吳思婧，趙迎新，周志明，劉巍，申華，王樂，于一，賈碩，周玉杰

血小板功能檢測在經皮冠狀動脈介入治療患者應用新型抗血小板藥物中的作用

吳思婧，趙迎新，周志明，劉巍，申華，王樂，于一，賈碩，周玉杰

抗血小板治療現(xiàn)已成為冠心病治療的基石，尤其是接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者均須接受阿司匹林與P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)抗血小板治療。而不同患者對于抗血小板藥物的反應并不完全一致，由此引發(fā)心內科醫(yī)生的疑問：進行血小板功能檢測，是否可以預判患者血栓/出血風險？能否指導患者的治療策略？本文將從血小板功能檢測方法、P2Y12受體拮抗劑的血小板反應多樣性、P2Y12受體拮抗劑治療血小板功能與臨床事件關系及現(xiàn)有專家共識推薦等幾方面進行回顧與分析。

綜述；血小板功能試驗；冠狀動脈疾??；血管成形術，經腔，經皮；血小板聚集抑制劑

1 血小板功能檢測常用方法及其臨床意義

血小板生理功能為黏附、聚集，血小板功能檢測即針對其生理功能進行設計實現(xiàn)。目前在臨床工作及研究中常用的檢測方法如下[1]：（1）光比濁法（LTA）：指用不同誘導劑刺激血小板富集血漿后，測定激活血小板間的聚集程度；LTA法是目前最常用的檢測抗血小板藥物療效的方法，曾作為金標準評估血小板功能。但LTA法要求血標本立即檢測、重復性較差、需要的樣本量較大、操作時間較長等。（2）血管擴張刺激磷蛋白（VASP）磷酸化法：臨床試驗中應用，尚未得到大范圍推廣。（3）VerifyNow法可以床旁檢測，使用花生四烯酸、二磷酸腺苷（ADP）或凝血酶受體激活肽來分別評估血小板對藥物的反應，優(yōu)勢包括容易使用、與透光率集合度測定相關性較好。（4）電阻抗法（MEA）：和LTA法原理相似，但其使用全血取代血小板富集血漿，同時其聚集度由測量電極阻抗得到，而不是由測量透光率得到，優(yōu)點是直接使用全血，無需富血小板血漿的制備，操作更簡便快捷。但對小聚集物的形成不敏感，且每次測定后需要清洗電極。（5） 血栓彈力圖（TEG）是一種通過檢測全血中血凝塊的物理特性而動態(tài)地分析凝血和纖溶過程的床旁檢測方法，但操作較復雜，獲得結果的時間較長，不適合臨床大樣本量檢測[2]。

2 血小板反應多樣性

血小板反應多樣性（VPR）是指不同個體對抗血小板藥物治療反應存在差異。低反應者可能存在較高血栓風險，反之亦然。

2.1氯吡格雷的血小板反應多樣性

已有大量臨床試驗證實了冠心病患者接受氯吡格雷治療時會出現(xiàn)血小板反應多樣性，其影響因素包括三方面：臨床情況、細胞代謝因素及基因多樣性[3]。其中患者合并諸如急性冠狀動脈綜合征（ACS）、糖尿病、腎功能不全、肥胖/超重等，以及藥物治療依從性差、與其他藥物相互作用、藥物劑量差異等臨床狀態(tài)都可影響氯吡格雷治療后血小板反應性。而細胞代謝狀態(tài)包括細胞色素P450（CYP）3A酶代謝活性降低、ADP暴露增多、P2Y12通路及其代謝活性增加等。基因多樣性則主要指代謝相關的肝藥酶如CYP2C19及GPⅠa、GPⅡa等。其中CYP2C19等位基因中正常位點為*1，功能減退型最多見的表型為CYP2C19*2。已有研究提示中國人存在較高比例的CYP2C19功能丟失基因型,且與治療后血小板高反應性相關[4]。基因多樣性對臨床結局的影響：已有納入9 685例患者的薈萃分析證實CYP2C19基因功能減弱的患者（即攜帶1或2個突變等位基因）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后發(fā)生死亡、心肌梗死及缺血性卒中的風險較基因功能正常者顯著增加，支架血栓的風險也明顯上升[5]。

2.2新型P2Y12受體拮抗劑的血小板反應多樣性

最新歐美冠心病治療指南對于新型P2Y12受體拮抗劑都提高了推薦級別：2015年ESC急性冠狀動脈綜合征治療指南對于替格瑞洛、普拉格雷做了Ⅰ，B級推薦，2016年ACC/ AHA雙聯(lián)抗血小板治療指南對于兩種新藥則做出了Ⅱa，B級推薦。隨著新型P2Y12受體拮抗劑在臨床中的作用日益顯著，臨床醫(yī)生亦應關注其血小板反應多樣性的情況。

從藥代動力學的角度來看，與身為前體藥物的氯吡格雷相比，替格瑞洛與普拉格雷不需要再在肝臟中經過轉化即可發(fā)揮藥效，因此理論上受到個體基因、肝藥酶活性等因素的干擾應當更少，血小板反應多樣性的出現(xiàn)幾率更低。已有的一些在健康人及穩(wěn)定性冠心病患者中進行的研究提示，新型P2Y12受體拮抗劑發(fā)生血小板低反應性的幾率較低，ONSET/ OFFSET試驗[6]提示與氯吡格雷（600 mg）相比，替格瑞洛起效更快，給予負荷量（180 mg）半小時內起效并在2小時達到穩(wěn)定的血小板抑制效果。

然而在ACS患者中進行的臨床研究則出現(xiàn)了不同的結論：Laine等[7]納入115例接受PCI的ACS患者，給予180 mg負荷劑量的替格瑞洛，服藥后6～24 h 檢測發(fā)現(xiàn)患者的血小板反應性并不一致：血小板高反應，即血小板反應指數(shù)（PRI）≥50%發(fā)生率為3.5%，有34.4%的患者出現(xiàn)血小板低反應性（PRI）＜16%。一項前瞻性研究[8]納入55例接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，隨機分為普拉格雷組（60 mg qd負荷量/10 mg qd維持量）和替格瑞洛組（180 mg bid負荷量/90 mg bid維持量），隨訪5天，結果發(fā)現(xiàn)接受治療后2 h，替格瑞洛組46.2%、普拉格雷組34.6%出現(xiàn)血小板低反應，證實替格瑞洛與普拉格雷在ACS患者中存在起效延遲及個體間差異。RAPID研究[9]納入癥狀發(fā)作12 h內的STEMI患者，行直接PCI前隨機給予普拉格雷或替格瑞洛負荷量，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛或普拉格雷負荷量后2 h僅半數(shù)STEMI患者達有效血小板抑制，應用替格瑞洛的患者達到P2Y12反應單位（PRU）＜240的平均時間為（5±4）h ，而應用普拉格雷的患者為（3±2）h。

亦有研究提示患者對于兩種新型P2Y12受體拮抗劑的反應性有所差別。在ACS患者中進行的一項研究[10]納入44例PCI術后接受氯吡格雷治療存在HPR者（VerifyNow法PRU≥235），隨機分為兩組，一組先換藥為替格瑞洛，15 d后改為普拉格雷，另一組反之；隨訪后發(fā)現(xiàn)替格瑞洛治療的血小板反應性顯著低于普拉格雷（PRU 32.1 vs 111.4，P＜0.001）。類似的結論在合并糖尿病的ACS患者中同樣得到了證實。PLATO亞組分析的最新研究提示，替格瑞洛的血漿濃度及藥效與某些基因（SLCO1B1、UGT2B7、CYP3A4）也有相關性[11]。

3 血小板功能與臨床事件及治療決策

3.1氯吡格雷血小板反應性的臨床相關性

迄今已有多項大型注冊臨床試驗探究血小板反應多樣性與臨床事件及治療策略的關系。MEA研究[12]納入1 608例接受PCI的患者，術前給予600 mg負荷量氯吡格雷，結果發(fā)現(xiàn)血小板高反應性組支架血栓發(fā)生率顯著增加（P＜0.0001）。大型隨機對照GRAVITAS研究[13]納入5 429例PCI前使用氯吡格雷的冠心病患者，將HPR患者隨機分為大劑量（負荷量600 mg，150 mg維持6個月）和標準劑量氯吡格雷組（負荷量300 mg，75 mg維持6個月）。結果顯示，兩組主要有效性終點無顯著差異，出血風險無顯著差異。TRIGGER-PCI研究[14]對穩(wěn)定性冠心病成功接受PCI的患者中423例高血小板活性的隨機分為繼續(xù)氯吡格雷組和更換為普拉格雷治療組，計劃觀察6個月后主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。由于事件發(fā)生率過低，試驗提前終止。結果表明，多數(shù)接受PCI的患者，盡管存在血小板活性對藥物反應的差異，但常規(guī)篩查血小板功能并選擇不同藥物不能轉化為臨床獲益。ADAPTDES研究[15]前瞻性入選8 582例接受藥物洗脫支架（DES）的患者，隨訪1年，結果發(fā)現(xiàn)ACS患者對雙聯(lián)抗血小板藥物低反應性與支架血栓發(fā)生風險顯著相關，但在非ACS 患者中這種相關性并未得到證實。ARCTIC研究[16]將2 440例患者隨機分為調控治療組或常規(guī)治療組，采用VerifyNow法監(jiān)測，調控治療組根據(jù)血小板活性調整藥物或劑量。隨訪1年后兩組間MACE、支架血栓與再次血運重建事件發(fā)生率無顯著差異，提示對PCI患者檢測血小板功能并根據(jù)結果調整治療的策略并不能改善患者的臨床結局。

盡管東亞人發(fā)生血小板高反應性的比例高于高加索人種，但是有前瞻性的注冊研究顯示東亞人PCI 術后接受氯吡格雷治療發(fā)生缺血事件的比例和高加索人類似，甚至更低；與此同時術后出血事件的發(fā)生率則高于白種人[17]。日本一項研究納入184例DES置入術后患者，隨訪16個月發(fā)現(xiàn)血小板高反應性患者出血風險增加，MACE發(fā)生率與其他兩組無顯著差異[18]?！皷|亞悖論”產生的機制可能是因為東亞人群本身的促凝性較西方人低，使得氯吡格雷相關血小板反應性的升高被內在促凝活性的降低所抵消。

3.2新型P2Y12受體拮抗劑血小板反應性的臨床相關性

有研究提示接受普拉格雷治療的ACS患者中血小板功能檢測與臨床預后相關[19]：301例接受PCI的ACS患者給予普拉格雷負荷量抗血小板治療，隨訪1年觀察血栓及出血事件，結果發(fā)現(xiàn)血小板反應性與缺血及出血風險均相關，預測血栓、出血事件的PRI值分別為53.5%和16%。

180例來自PEGASUS-TIMI研究患者，接受4周以上的替格瑞洛低劑量組（60 mg bid）和高劑量組（90 mg bid），結果發(fā)現(xiàn)兩種劑量組患者血小板反應性無顯著差異，由此得出結論，低劑量替格瑞洛與高劑量治療的血小板抑制效果相近[20]。SWAP-3研究提示接受維持劑量雙抗治療患者，普拉格雷改為替格瑞洛治療并無藥物疊加效應。與氯吡格雷相似的，新型P2Y12受體拮抗劑同樣存在“東亞悖論”，即東亞患者對于藥物的反應性與歐美患者不同。日本的PHILO研究、韓國的KAMIR-NIH研究提示接受介入治療的ACS患者，給予替格瑞洛與氯吡格雷相比缺血事件獲益相近，而出血風險顯著增加。

3.3血小板反應性與出血風險的相關性

總結迄今為止的相關研究，觀察性臨床試驗多數(shù)得到血小板低反應性與臨床出血風險有一定相關性，而在大型注冊研究及隨機對照試驗中卻并未得到明確的相關性結論。目前尚缺乏關于新型P2Y12受體拮抗劑血小板活性與臨床出血風險相關的試驗證據(jù)。

3.4血小板功能檢測與臨床決策

TRANSLATE-POPS研究是一項針對接受急診PCI的ACS患者的隨機臨床試驗，醫(yī)生可以自行根據(jù)免費的血小板功能檢測結果決定抗血小板治療方案。結果證實真實世界中血小板功能檢測結果的使用率并不高，臨床醫(yī)生相應的改變抗血小板治療藥物對臨床結局無明顯影響。

4 指南及共識推薦

歐美國家都曾先后發(fā)布過專家共識，對于血小板功能檢測的臨床應用給予指導。2014年歐洲《PCI術后患者中進行血小板功能檢測的專家共識》[1]中對于PCI術后患者檢查的適應證做出了如下規(guī)定：不推薦穩(wěn)定性冠心病、中高危ACS及接受長期口服抗凝藥物治療的患者進行血小板檢測（證據(jù)等級：A-B）。在某些ACS患者，如血栓高危，對氯吡格雷反應欠佳，可依據(jù)血小板功能檢測結果換為替格瑞洛或普拉格雷（證據(jù)等級：C）；而出血高危的患者，若未檢測出血小板高反應性，可繼續(xù)氯吡格雷治療（證據(jù)等級：C）。關于檢查的時間選擇則作出了下述推薦：首次檢測應在患者住院期間，最好為給予氯吡格雷負荷量6～24 h之內；由于血小板活性可能出現(xiàn)波動，故在維持量治療期間亦需進行檢測；為避免假陰性結果，應在患者中止依替巴肽或替羅非班至少24 h、停用阿哌沙班1周以上后進行檢測（證據(jù)等級：B-C）。同時推薦的血小板功能檢測方法及相應的HPR界值為：VerifyNow法： PRU=208，VASP法：PRI=50%（證據(jù)等級：B）。在臨床治療方案方面給出了下述4條建議：ACS患者應用氯吡格雷若存在血小板高反應性，應改為新型P2Y12受體拮抗劑；ACS患者若存在血小板高反應性，不推薦增加氯吡格雷劑量；PCI術后接受長期抗凝患者，即使存在血小板高反應性也不推薦增加氯吡格雷劑量或改為新型藥；不推薦根據(jù)血小板功能檢測結果增加阿司匹林用量（證據(jù)等級：B-C）。

2013年美國《冠心病患者監(jiān)測血小板ADP活性相關定義及出血、缺血風險專家共識》[21]中總結既往臨床證據(jù)，對于抗血小板藥物的血小板活性“治療窗”進行了推薦：出血高?！猇erifyNow法 PRU＜85；VASP法 PRI＜16%；MEA法 AU＜19；TEG ADP誘導的血小板-纖維蛋白凝塊強度（MAADP）＜31 mm；缺血高危——VerifyNow法 PRU＞208；VASP法 PRI＞50%；MEA法AU＞46；TEG MAADP ＞47 mm。臨床醫(yī)生在分析血小板活性檢查結果時應當全面考慮PCI術后患者的臨床情況（是否為ACS、高齡、合并糖尿病、腎功能不全等，PCI術后時間）。由于PCI術后早期（即30～60 d）血小板活性與臨床事件相關性更顯著，故推薦此期間進行血小板功能檢測。在某些高?；颊呷鏏CS、既往支架血栓中可以進行檢測，合并左心功能不全、冠脈復雜病變、超重/肥胖高及糖尿病等高危因素者亦可考慮做血小板功能檢查。血小板功能檢測對于臨床決策的意義有多大，還有待今后更多的大型臨床試驗證實。

《2016年美國冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南更新意見》指出，迄今并無來自隨機對照臨床研究的證據(jù)提示血小板功能檢測指導P2Y12受體拮抗劑使用可以改善臨床預后。因而不推薦常規(guī)進行血小板功能檢測[22]。

5 結語

目前已有關于PCI患者中進行血小板功能檢測的臨床研究大多提示血小板反應性與臨床缺血事件具有一定的相關性，與出血事件的相關性尚未得到一致性的結論。根據(jù)血小板功能檢測結果指導臨床決策（如強化抗血小板治療）的有效性，在不同的臨床試驗中亦得到了不同的結論。故現(xiàn)有共識并未對PCI患者常規(guī)血小板功能檢測進行推薦。筆者認為可能有如下兩方面原因，造成研究結果的不同甚至矛盾：（1） 既往大型臨床注冊研究得到中性及陰性結果可能部分原因在于納入低-中-高危不同類型的ACS患者，可能將高危患者中潛在的臨床相關性效果掩蓋；（2）體外血小板功能檢測手段畢竟難以完全模擬體內錯綜復雜的血栓形成/降解過程，故而可能其對于臨床事件的預測及臨床實踐的指導作用會受到相應影響。臨床醫(yī)生對于血小板功能檢查結果的解讀，應當充分考慮到患者的臨床情況，綜合評判血栓-出血風險，而并非盲目依賴實驗室檢查的數(shù)值。個體化的抗血小板治療仍有待更多的探索。

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2016-05-17）

（編輯：許菁）

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項經費資助（ZYLX201303）；國家臨床重點專科建設項目經費資助（2013-2014年度）；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計劃專項經費資助（DFL20150601）

100029 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院、北京市心肺血管疾病研究所

吳思婧 博士 研究生 主要從事介入心臟病學研究 Email：wusijing0930@163.com 通訊作者：周玉杰 Email：azzyj12@163.com

R54

A

1000-3614（2016）12-1245-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.022