黃侃慧，覃志華，朱萬升

(廣西貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，貴港537121)

輸尿管鏡治療急性尿潴留導(dǎo)尿失敗25例體會

黃侃慧，覃志華，朱萬升

(廣西貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，貴港537121)

輸尿管鏡;急性尿潴留;導(dǎo)尿失敗

導(dǎo)尿術(shù)是解除急性尿潴留(acute urine retention，AUR)的主要療法，但對于導(dǎo)尿失敗的患者，為解除AUR需要行膀胱造瘺術(shù)。近年隨著泌尿內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及治療理念的改變，輸尿管鏡在泌尿外科領(lǐng)域發(fā)揮著越來越大的作用［1～3］，2013年1月～2015年6月，我科利用輸尿管硬鏡技術(shù)成功治療導(dǎo)尿術(shù)失敗的25例AUR男性患者，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組25例均為男性患者，年齡23 ～68歲，平均 40歲。原發(fā)病:良性前列腺增生(BPH)7例;既往有尿道狹窄或尿道手術(shù)史8例，其中前尿道6例，后尿道2例;既往無尿道手術(shù)及狹窄病史10例。所有患者均先使用F16號雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)尿管均未能順利放入膀胱，其中10例使用尿道擴(kuò)條擴(kuò)張后仍導(dǎo)尿失敗，4例形成假道。

1.2手術(shù)方法患者行2%利多卡因10 ml尿道表面麻醉加哌替啶100 mg肌肉注射，手術(shù)時取截石位。手術(shù)步驟:(1)直視下將Wolf輸尿管硬性長鏡(9F，長度43 cm)經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱后，置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，將Foley16號雙腔氣囊導(dǎo)尿管(剪去尿管尖端，露出內(nèi)腔)沿斑馬導(dǎo)絲慢慢置入膀胱，有淡黃色尿液滴出證實進(jìn)入膀胱。(2)對尿道狹窄患者，輸尿管鏡直視下到達(dá)尿道狹窄處，找到近端尿道，先試插入F5號輸尿管導(dǎo)管，如有淡黃色尿液滴出證實導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱，輸尿管鏡在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入膀胱后，置入斑馬導(dǎo)絲，最后根據(jù)步驟1留置F16號雙腔導(dǎo)尿管。(3)若術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄無法置入輸尿管導(dǎo)管，仔細(xì)辨認(rèn)尋找近端尿道，插入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入膀胱。若仍不成功，退出輸尿管鏡后，可使用F10、12、14、16、18號筋膜擴(kuò)張器，充分潤滑后順導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張尿道狹窄段，再沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡觀察確認(rèn)導(dǎo)絲位于膀胱內(nèi)，最后根據(jù)步驟1留置F16號雙腔導(dǎo)尿管。

2　結(jié)　果

本組25例患者，23例獲得成功，2例失敗。手術(shù)時間為5～20分鐘，平均8分鐘。7例BPH患者和10例無尿道狹窄或手術(shù)病史患者經(jīng)輸尿管鏡下置入斑馬導(dǎo)絲后，均成功留置導(dǎo)尿管。7例BPH患者留置導(dǎo)尿管7～10天后拔除，同時口服5α還原酶抑制劑+α受體阻滯劑治療，5例可自行排尿，2例仍無法排尿，行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后可自行排尿。10例無尿道狹窄或手術(shù)史患者留置尿管3 ～5天后拔除導(dǎo)尿管，均可自行排尿。

尿道狹窄8例，在輸尿管鏡直視下置入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲后，4例成功留置導(dǎo)尿管，7～21天后拔除，3例可自行排尿，1例尿道球部狹窄患者仍無法自行排尿，行尿道造影了解狹窄較重，行尿道球部狹窄段切除+端端吻合術(shù)，術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張6個月后可自行排尿。使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張后成功留置導(dǎo)尿管2例，術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張術(shù)9～12個月，可自行排尿;失敗2例(尿道膜部狹窄)改行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后2～4周再行尿道狹窄段切除+端端吻合術(shù)，術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張6～8個月后可自行排尿。

3　討　論

AUR是指膀胱內(nèi)尿液脹滿而無法排尿，嚴(yán)重時可導(dǎo)致膀胱破裂。其治療原則是解決尿液引流，針對病因治療。導(dǎo)尿術(shù)是治療AUR的首選方法，如果導(dǎo)尿術(shù)治療失敗后需要行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，但該術(shù)可能出現(xiàn)血尿、腸管損傷、造瘺管周圍漏尿、感染或膿腫形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

近年隨著泌尿內(nèi)鏡技術(shù)和治療理念的改變，輸尿管鏡在泌尿外科診斷和治療中發(fā)揮著越來越大的作用。輸尿管鏡操作簡單，可直視下發(fā)現(xiàn)病變，已廣泛用于輸尿管結(jié)石、輸尿管疾病的診斷及治療等領(lǐng)域。已有研究報道將輸尿管鏡技術(shù)用于治療尿道狹窄并取得一定療效［4］。BPH患者導(dǎo)尿失敗的原因，一方面是由于前列腺移行帶增生壓迫前列腺部尿道，導(dǎo)致尿道呈線狀，導(dǎo)尿管不易進(jìn)入;另一方面因前列腺尖部增生突起向外擠壓膜部尿道及外括約肌，于尿道球部形成微隆起，尿管前端到達(dá)球部擴(kuò)大時，易頂入微隆起底部而盤曲，不能順利通過外括約肌進(jìn)入前列腺部尿道，導(dǎo)尿失敗。而利用輸尿管鏡技術(shù)可直視下進(jìn)入前列腺部尿道留置斑馬導(dǎo)絲，再引導(dǎo)尿管順利進(jìn)入膀胱。

另外，導(dǎo)尿技術(shù)不熟練、方法不正確也容易引起導(dǎo)尿失敗，特別是對于有尿道狹窄史患者，盲目行尿道擴(kuò)張時可能會導(dǎo)致假道形成，導(dǎo)尿管進(jìn)入假道而不能順利進(jìn)入膀胱，繼續(xù)盲目導(dǎo)尿只會加重尿道損傷。而輸尿管鏡技術(shù)可利用灌注泵調(diào)整水壓保證視野清晰，根據(jù)正常尿道黏膜辨清尿道正常腔道與假道，若找到正常腔道，可沿正常腔道方向置入F5號輸尿管導(dǎo)管直至進(jìn)入膀胱，若有淡黃色尿液滴出可證實進(jìn)入膀胱，再引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄不能置入輸尿管導(dǎo)管，仔細(xì)辨認(rèn)尋找近端尿道，插入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入膀胱。本組中7例BPH患者、10例無尿道狹窄或手術(shù)病史患者、4例尿道狹窄患者經(jīng)上述方法，一次性成功留置導(dǎo)尿管，成功率為21/25(84.0%)。另有2例尿道狹窄患者，輸尿管鏡引導(dǎo)下未獲成功，使用F10～F18號筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張尿道狹窄段后，可成功留置尿管。

需要指出的是輸尿管鏡技術(shù)治療失敗后行膀胱造瘺的2例尿道狹窄患者，仍需要行手術(shù)治療。提示輸尿管鏡技術(shù)僅能解決尿道狹窄患者AUR問題，而不能治療尿道狹窄，最終還是要通過尿道狹窄段切除+吻合術(shù)治療，術(shù)后輔以定期尿道擴(kuò)張。

綜上所述，輸尿管鏡技術(shù)具有直視導(dǎo)尿，可簡便、快速解除尿潴留，損傷小等優(yōu)點，對于BPH患者或既往無尿道狹窄患者可一次性獲得成功，但對于尿道狹窄患者，輸尿管鏡引導(dǎo)下的導(dǎo)尿術(shù)僅能解決AUR問題，最終排尿困難的解決仍需要手術(shù)治療。同時本研究畢竟為單中心研究，還需要行多中心隨機(jī)、對照研究加以證實后，方可在臨床上進(jìn)一步推廣。

［1］Dewan PA，Gotov E，Chiang D.Guide wire-assisted urethral dilatation for urethral strictures in pediatric urology ［J］.J Pediatr Surg，2003，38(12):1790-1792.

［2］Porpiglia F，F(xiàn)iori C，Poggio M，et al.Ureteroscopy:is it the best?［J］.Urologia，2014，81(2):99-107.

［3］Lechevallier E，Saussine C，Traxer O.Ureteroscopy for upper urinary tract stones［J］.Prog Urol，2008，18(12): 912-916.

［4］Yin GM，Jiang XZ，He LY，et al.Urethral dilatation with the renal sheath dilator under the ureteroscope to treat male urethrostenosis［J］.Zhonghua Nan Ke Xue，2010，16 (4):333-335.

(編輯:潘明志)

R694+.55

BDOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.029

黃侃慧，男，主治醫(yī)師。E-mail:huangkanhui@163.com

2016－04－21

2016－06－02)