■ 陳秀麗賀 良陳 偉袁江帆

從兩例案例分析提示臨床醫(yī)生應(yīng)注意醫(yī)患糾紛隱患

■ 陳秀麗①賀 良①陳 偉①袁江帆①

醫(yī)療糾紛案例 醫(yī)患糾紛 依法執(zhí)業(yè)

近年來，隨著社會(huì)各界的共同努力，醫(yī)患關(guān)系總體上趨于好轉(zhuǎn)。但隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和生活水平的提高，患者期望值、法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員在全身心投入為患者解除病痛的同時(shí)，也要充分考慮到醫(yī)療行為過程中可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。筆者以兩個(gè)醫(yī)療糾紛案例為基礎(chǔ)，分析指出醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為過程中應(yīng)當(dāng)遵循相關(guān)法律法規(guī)、重視診療常規(guī)，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

【Key words】cases of medical dispute， hospital patient dispute， providing medical care under laws

【Abstract】In the recent years， the physician-patient relationship is generally getting better and better. However， along with society's progress and living standard enhancement， the patients have higher expected outcome and are more aware of legal consciousness， rights consciousness. The medical staf should give full consideration to the possible potential risks when they try to relieve the patients from pain. Taking 2 medical dispute cases as examples， it shoes that the medical staf should follow the relevant laws and regulations， pay attention to the diagnosis and treatment protocol and avoid unnecessary disputes.

Author's address:Beijing Jishuitan Hospital， No.31， Xinjiekou East Street， Xicheng District， Beijing， 100035， PRC

竭盡全力為患者解除痛苦，急病人所急，想病人所想，這是每位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守的職業(yè)操守。但隨著法律法規(guī)不斷健全，患方期望值、法律意識(shí)及維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員在全身心投入為患者解除病痛的同時(shí)也要充分考慮疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)尊重患者的各項(xiàng)權(quán)利，避免好心辦壞事，甚至辦了好事也要承擔(dān)法律責(zé)任，造成不必要的醫(yī)患糾紛［1-3］。

1 案例介紹

1.1案例1

患者周某，女，59歲，主因“右踝關(guān)節(jié)傷后疼痛、腫脹4年，雙足拇指疼痛、畸形多年”于2010年5月10日經(jīng)醫(yī)院職工介紹收入醫(yī)院創(chuàng)傷骨科某主任病床，診斷為“骨折后畸形愈合（右）、拇外翻（雙）”。體檢：患者右踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形，右踝遠(yuǎn)后方可及一硬性包塊，3cm×4cm，足內(nèi)翻20度，外翻5度，受限明顯。雙足拇指趾跖關(guān)節(jié)趾跖角45度，跖間角25度。該患者踝關(guān)節(jié)畸形和拇外翻均需手術(shù)，但“踝關(guān)節(jié)畸形”屬于創(chuàng)傷骨科接診范圍，“拇外翻”屬于矯形骨科接診范圍。由于該患者是本院職工介紹，且多次請(qǐng)求創(chuàng)傷骨科主任把兩處的手術(shù)同時(shí)完成，這樣既可以避免再去其他科室排隊(duì)等床，又可以減少費(fèi)用支出。創(chuàng)傷骨科主任一時(shí)動(dòng)了惻隱之心，因?yàn)槭峭陆榻B來的病人，況且拇外翻手術(shù)并不復(fù)雜，所以該主任勉為其難同意了由自己主刀完成2項(xiàng)手術(shù)。完善術(shù)前檢查后，醫(yī)生為患者在聯(lián)合麻醉下行“右踝關(guān)節(jié)外側(cè)骨突切除、關(guān)節(jié)清理術(shù)、拇外翻矯正術(shù)?！笔中g(shù)順利，患者安返病房，按時(shí)出院?；颊咝g(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)手術(shù)非常成功，但是右足出現(xiàn)拇內(nèi)翻癥狀。

拇內(nèi)翻是拇外翻手術(shù)難以避免的常見并發(fā)癥，只要發(fā)現(xiàn)后及時(shí)糾正應(yīng)該能達(dá)到理想的手術(shù)效果。但患者對(duì)該主任的治療不滿意，所以輾轉(zhuǎn)到外院繼續(xù)治療。保守治療無效后，患者于2011年4月在外院行“右足第一跖趾關(guān)節(jié)融合鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)”。2012 年3月，患者繼續(xù)在外院行“右足跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后取內(nèi)固定、右足第2、3前跖痛Weil截骨固定術(shù)?！钡?次手術(shù)效果仍不理想，患者遺留右足活動(dòng)障礙，需穿矯形鞋緩解疼痛。

該患者對(duì)創(chuàng)傷骨科主任的治療效果非常不滿意，認(rèn)為第一次手術(shù)不成功導(dǎo)致其接二連三進(jìn)行手術(shù)，而且遺留了殘疾，花費(fèi)了高額的醫(yī)療費(fèi)，還忍受了巨大的痛苦。因此，患者以手術(shù)醫(yī)生跨科手術(shù)，導(dǎo)致其手術(shù)效果不佳，將該創(chuàng)傷骨科主任所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)起訴至人民法院。該主任也覺得非常委屈，要不是因?yàn)橥陆榻B也不會(huì)動(dòng)這份好心。最終，經(jīng)過司法鑒定，認(rèn)為該創(chuàng)傷骨科主任所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到合理的注意義務(wù)，一次性補(bǔ)償患方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)16萬元。

1.2案例2

山東某醫(yī)院心外科曾經(jīng)有這樣一個(gè)案例：一位年輕人在新婚前體檢中被檢查出患有一種心臟病“房間隔缺損”（以下簡(jiǎn)稱“房缺”）。這種“房缺”心臟病做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并不大，該年輕人的家屬同意進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)中，醫(yī)生打開該年輕人的胸腔，發(fā)現(xiàn)不是“房缺”，而是一種復(fù)雜的心臟畸形心臟病。這手術(shù)做還是不做？為了挽救該年輕人的生命，主刀醫(yī)生毅然決定冒著風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)手術(shù)，因?yàn)橹鞯夺t(yī)生深知關(guān)閉胸腔后再征得家屬的同意，無疑是貽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)。手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，可惜的是，經(jīng)過醫(yī)生幾個(gè)小時(shí)的努力也沒能起死回生，最終該年輕人死亡。

手術(shù)結(jié)束后，家屬看到護(hù)士將年輕人的遺體從手術(shù)室推出，情緒立即失控，紛紛指責(zé)醫(yī)生。以后的一段時(shí)間里，年輕人的家屬一直在醫(yī)院里大吵大鬧，認(rèn)為他們簽字同意的只是醫(yī)生做“房缺”手術(shù)，沒有同意醫(yī)生進(jìn)一步的治療，醫(yī)生屬于擅自治療，結(jié)果把人“治死”了，要求賠償。

2 案例分析

2.1案例1分析

熟人好辦事是我國(guó)傳統(tǒng)的熟人文化，但醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不能因?yàn)槭炀秃雎粤朔煞ㄒ?guī)和診療常規(guī)，否則出現(xiàn)問題難辭其咎［3］。

我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)?！侗本┦信R床各科室手術(shù)分類（暫行）》則對(duì)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)、各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)范圍、手術(shù)審批權(quán)限作出了具體規(guī)定，明確指出手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，按照其分級(jí)在規(guī)定的手術(shù)范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。法律和法規(guī)作出上述規(guī)定的目的是為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，保護(hù)人民的生命安全和身體健康，維護(hù)醫(yī)者和患者的切身利益，任何醫(yī)療單位和醫(yī)療人員都必須遵照?qǐng)?zhí)行。

根據(jù)法庭查明的事實(shí)，創(chuàng)傷骨科某主任為教授，雖然具備創(chuàng)傷骨科的資質(zhì)，但其執(zhí)業(yè)范圍為創(chuàng)傷骨科而沒有取得矯形骨科專業(yè)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，其主刀行拇外翻手術(shù)應(yīng)當(dāng)屬于超范圍、超類別執(zhí)業(yè)［4］。

2.2案例2分析

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為過程中，應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)。由于醫(yī)療行為具有專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，醫(yī)患之間處于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱狀態(tài)。過去大多數(shù)情況下，對(duì)于所選治療方案、所用藥物以及手術(shù)中切除部位等問題都由醫(yī)生決定，而患方只能被動(dòng)地接受與配合。但是，隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布與實(shí)施，診療活動(dòng)中更強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)和患者的知情權(quán)利。《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！睂?duì)于手術(shù)這樣重大的選擇，醫(yī)方不但要將可供選擇的治療措施書面告知患者，而且還要獲得患方的簽字來體現(xiàn)患者的選擇權(quán)。這是法律賦予患方的權(quán)利，也是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)注重患者知情同意權(quán)的保護(hù)。在診療活動(dòng)中，針對(duì)具體某位患者，在采取任何治療措施前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該首先告訴患者目前的病情；其次告訴患者對(duì)于這種疾病有幾種可供選擇的治療手段；再次告訴患者每種治療手段的利弊和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)；最后，以一名醫(yī)生的良知和職業(yè)道德向患者推薦最科學(xué)、最合理的治療方案，然后由患者做出選擇［5］。

對(duì)于此案例，醫(yī)生在沒有告知患方各種利弊的情況下，醫(yī)方就匆忙決定一種手術(shù)方式，手術(shù)出現(xiàn)了不良后果，患者家屬自然不能理解。因此，每位醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)該引以為戒，在實(shí)施診療行為時(shí)，應(yīng)充分地告知患者，并讓患者作出合理的選擇。知情同意權(quán)要求醫(yī)生對(duì)患者詳細(xì)說明診療的方案、在診療過程中可能出現(xiàn)的各種情況，并且在取得患者的同意后方可進(jìn)行。同時(shí)也使患者參與診療全過程，避免了過去盲目從醫(yī)，未想清楚就匆忙作出決定，事后又后悔的情況發(fā)生。經(jīng)過知情同意權(quán)的履行，醫(yī)患雙方平等地位的新型倫理關(guān)系得以建立，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)患互信［6］。

3 討論

對(duì)于案例1，醫(yī)生切記不可違反醫(yī)療常規(guī)，一時(shí)心軟答應(yīng)患者不合理請(qǐng)求，產(chǎn)生不良后果，不僅自己惹了不必要的糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然也要承擔(dān)賠償責(zé)任，即在整個(gè)行醫(yī)過程中，注意遵循醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)章制度和診療常規(guī)，不能因?yàn)槭烊诉`反這些規(guī)章制度，否則會(huì)帶來不必要的醫(yī)患糾紛。

對(duì)于案例2，醫(yī)生需要牢記患者的知情同意權(quán)，任何治療或者有可能給患者造成不良影響的操作，都是需要明確告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，征得同意后，才能進(jìn)行操作，這是倫理和法規(guī)的基本要求，違反了就可能出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

［1］ 郭永松，李秀央.醫(yī)患糾紛的處理意愿調(diào)查與分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（5）：10-12.

［2］ 王萍.醫(yī)患糾紛的原因及對(duì)策研究——醫(yī)患雙方不同視角的審視與思考［J］.學(xué)術(shù)論壇，2007（5）：164-167.

［3］ 倪轅.醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀分析及對(duì)策［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011（5）：207-208.

［4］ 劉子蘭，師會(huì)軍.醫(yī)患糾紛形成的原因分析及防范措施［J］.中國(guó)病案，2012，13（3）：40-41.

［5］ 曹永福.論我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的法制保障［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，1999，12（5）：10-11.

［6］ 程紅群.非合理醫(yī)療行為的倫理探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（2）：162-163.

賀 良：北京積水潭醫(yī)院副院長(zhǎng)，教授

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The hidden risks physicians should pay more attention： based on two clinical case

CHEN Xiuli， HE Liang，CHEN Wei， YUAN Jiangfan//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：57-58

①北京積水潭醫(yī)院，100035 北京市西城區(qū)新街口東街31號(hào)

2016-07-22］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）