■ 高 飛李少冬

中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用研究進(jìn)展

■ 高 飛①②李少冬①③

臨床路徑 精細(xì)化管理 中醫(yī)

通過(guò)對(duì)中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展、理論基礎(chǔ)及實(shí)施效果進(jìn)行綜述，從純中醫(yī)臨床路徑的推廣受到限制、中醫(yī)辨證及療效評(píng)價(jià)缺乏客觀性、中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員缺乏臨床路徑觀念、臨床路徑變異對(duì)管理提出的要求、中醫(yī)臨床路徑信息化管理待加強(qiáng)等方面闡述了中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用過(guò)程中的問(wèn)題并提出解決措施，以期為中醫(yī)臨床路徑的規(guī)范化發(fā)展提供指導(dǎo)依據(jù)。

【Key words】clinical pathway， fine management， traditional Chinese medicine

【Abstract】Based on the review of development， theory and effectiveness of clinical pathway of TCM， problems such as limitation in promotion， lack of objective standard in assessing diagnosis and treatment， no idea on clinical pathway， the Variation path caused management requirement and inadequate of information support are analyzed and suggestions are also presented to give evidence for clinical pathway of TCM healthy and standardized development.

Author's address:School of Public Health， Nanjing Medical University， No.101， Longmian Street， Jiangning District， Nanjing， 211166，Jiangsu Province， PRC

實(shí)施臨床路徑管理有利于加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制，增加患者滿意度，縮短平均住院日，降低費(fèi)用，加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，提升醫(yī)院管理效率以及促進(jìn)學(xué)科建設(shè)［1-3］。臨床路徑管理的發(fā)展歷程可以追溯到20世紀(jì)80年代，其在美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中根據(jù)內(nèi)外環(huán)境的改變應(yīng)運(yùn)而生。最初目的是為減輕政府財(cái)政壓力以及降低國(guó)民平均醫(yī)療費(fèi)用，但隨著其廣泛應(yīng)用，研究人員還發(fā)現(xiàn)它具有降低平均住院日、規(guī)范診療行為、增加患者滿意度等優(yōu)勢(shì)［4-6］。隨后，世界范圍內(nèi)關(guān)于臨床路徑的研究和應(yīng)用逐年升溫。我國(guó)自2009年6月30日起正式逐步啟動(dòng)了臨床路徑管理，但中醫(yī)藥臨床路徑的管理并未完全實(shí)施。本文通過(guò)文獻(xiàn)綜述，系統(tǒng)闡述了中醫(yī)臨床路徑的理論基礎(chǔ)，并對(duì)存在的問(wèn)題予以評(píng)析，以期為中醫(yī)臨床路徑的科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展與理論基礎(chǔ)

1.1中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展

中醫(yī)臨床路徑最早由張敏州等［7］于2004年提出，該研究尚屬于起步階段［8］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001-2009年國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的1120多篇臨床路徑相關(guān)論文中，中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合為主的報(bào)道不足20篇［9］。近年來(lái)我國(guó)加強(qiáng)制定中醫(yī)藥臨床路徑，2009年中醫(yī)臨床路徑制定工作座談會(huì)召開(kāi)，會(huì)議擬定選擇中醫(yī)藥治帶狀皰疹、漏?。ǜ丿洠⑷榘b（乳腺炎）、脫疽（糖尿病足）、橈骨遠(yuǎn)端骨折、附骨疽（骨髓炎）、混合痔、肛裂、單純胸腰椎骨折、小兒泄瀉和胃脘痛（慢性胃炎）等病種作為第一批中醫(yī)臨床路徑的病種［9］。2010 年11月第一批骨傷科9種中醫(yī)臨床路徑由國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布［10］，隨后陸續(xù)公布了22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種的中醫(yī)臨床路徑?！吨嗅t(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施方案》于2011年1月下發(fā)，標(biāo)志著中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作正式開(kāi)始實(shí)施［11］，2012年組織開(kāi)展第二批24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑管理試點(diǎn)工作［12］。然而中醫(yī)臨床路徑的制定和實(shí)施過(guò)程具有其復(fù)雜性，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的探索與實(shí)踐，因此還有待于進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)科研與實(shí)踐工作。

1.2中醫(yī)臨床路徑的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，是注重整體觀、辨證觀的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)科。它以癥狀改善為主，強(qiáng)調(diào)辨證論治，注重個(gè)體化治療以及臨床療效評(píng)價(jià)［4］。臨床路徑起源于西醫(yī)診療體系，是否適用于中醫(yī)學(xué)范疇，前人也進(jìn)行了嘗試。目前可以肯定的是，作為一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，中醫(yī)和西醫(yī)一樣，可以利用臨床路徑對(duì)其自身的發(fā)展起到極大推動(dòng)作用。

在中醫(yī)診治過(guò)程中體現(xiàn)出臨床路徑管理的綜合性，同時(shí)在患者治療的各方面均能體現(xiàn)臨床路徑的相關(guān)內(nèi)容。此外中醫(yī)和中醫(yī)養(yǎng)生保健均基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，因此診療、護(hù)理以及保健間的多專業(yè)合作同樣也有助于中醫(yī)臨床路徑的構(gòu)建。綜上所述中醫(yī)臨床路徑的理論基礎(chǔ)取決于中醫(yī)整體觀和辨證論治這兩個(gè)特點(diǎn)。

1.2.1中醫(yī)整體觀念與循證醫(yī)學(xué)。整體觀念是中醫(yī)理論體系的特點(diǎn)之一［13］，它作為中醫(yī)學(xué)理論體系的一個(gè)重要方面，蘊(yùn)含著豐富的思想內(nèi)涵，代表著中醫(yī)學(xué)的思維方式［14］。學(xué)者對(duì)中醫(yī)整體觀的內(nèi)涵也有不同評(píng)析，但主要集中在以下幾個(gè)觀點(diǎn)。程雅君［15］認(rèn)為，中醫(yī)整體觀主要包含3個(gè)方面的內(nèi)容，即時(shí)間整體觀、空間整體觀和時(shí)空整體觀。循證醫(yī)學(xué)同樣突破以疾病為中心的模式具有整體觀念，提倡臨床措施和醫(yī)療決策都要以病人為中心。

1.2.2辨證論治與循證醫(yī)學(xué)。中醫(yī)的辨證論治、個(gè)體化治療原則與循證醫(yī)學(xué)從高準(zhǔn)確性和精確性診斷試驗(yàn)獲得檢查數(shù)據(jù)、結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行診治決策的原則是完全一致的。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療的手段和方法。而循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)是利用嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，再升華到理論以及方法去指導(dǎo)實(shí)踐，這與中醫(yī)辨證論治的本質(zhì)是不謀而合的。

2 中醫(yī)臨床路徑的特點(diǎn)

中醫(yī)是注重整體觀、辨證觀的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，以癥狀改善為主，強(qiáng)調(diào)辨證論治，注重個(gè)體化治療以及臨床療效評(píng)價(jià)。中醫(yī)臨床路徑基于中醫(yī)的臨床療效和特色優(yōu)勢(shì)，遵循中醫(yī)診療的獨(dú)特性，制定與實(shí)施中醫(yī)臨床路徑管理具有如下特點(diǎn)。

2.1以“先中后西、中西并重，以中為主”為原則

制定中醫(yī)臨床路徑的目的是提高中醫(yī)臨床療效、規(guī)范中醫(yī)診療行為、體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)、發(fā)揮中醫(yī)特色。因此中醫(yī)臨床路徑必須遵循中醫(yī)基本思維與理念，堅(jiān)持“先中后西、中西并重，以中為主”的原則。此外中醫(yī)臨床路徑必須充分體現(xiàn)中醫(yī)診療的特色與優(yōu)勢(shì)，為患者提供最佳中醫(yī)診療方案并切實(shí)解決臨床難題，通過(guò)科學(xué)合理安排住院時(shí)間，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、提高臨床療效的目的，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨。

2.2以具有優(yōu)勢(shì)的常見(jiàn)病和多發(fā)病為入選病種

從常見(jiàn)和多發(fā)病種中篩選出療效肯定的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，作為制定中醫(yī)臨床診療路徑的切入點(diǎn)。這些病種中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)突出，治療效果可預(yù)期可控制，治療方案明確、技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，診療過(guò)程變異相對(duì)較小。

2.3以重點(diǎn)?？苾?yōu)化的診療方案為開(kāi)發(fā)基數(shù)

制定中醫(yī)臨床路徑的開(kāi)發(fā)基礎(chǔ)為重點(diǎn)?？茖２〉脑\療方案，是以?？茀f(xié)作組驗(yàn)證優(yōu)化的診療方案為基礎(chǔ)，根據(jù)各病種行業(yè)的診療指南全面吸納中醫(yī)文獻(xiàn)內(nèi)涵以及老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合了中西醫(yī)先進(jìn)的研究成果。中醫(yī)臨床路徑納入了中醫(yī)藥的特色療法、適宜技術(shù)、中醫(yī)診療設(shè)備等優(yōu)化中醫(yī)診療方案，這是形成中醫(yī)臨床路徑的核心內(nèi)容。

2.4規(guī)定辨證論治的基本原則

中醫(yī)臨床路徑知識(shí)遵循中醫(yī)辨證論治的部分基本原則，按照疾病診斷的主要癥狀與表現(xiàn)，在體現(xiàn)辨證論治共性規(guī)律性的同時(shí)，按照疾病發(fā)生發(fā)展的病因和客觀規(guī)律，設(shè)定了不同階段的相應(yīng)診療方案，比如診斷的要點(diǎn)、辨證論治的種類、方劑中藥的選擇、中醫(yī)治療的方法等，從而更能突出個(gè)性化的特色診療。中醫(yī)臨床路徑在充分掌握疾病中醫(yī)證候規(guī)律、辨證分型的規(guī)律和病機(jī)規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分考慮了環(huán)境因素、致病因素、地理差別和患者個(gè)體差異。

2.5規(guī)范中醫(yī)臨床診療流程

中醫(yī)臨床路徑是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員針對(duì)一系列特定診斷或手術(shù)所制定的適當(dāng)?shù)挠袝r(shí)間性和順序性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。在確保中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢(shì)和療效的前提下，中醫(yī)臨床路徑規(guī)范了診療行為，使得中醫(yī)診療程序達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和規(guī)范化，特色更加鮮明。實(shí)施臨床路徑可以促進(jìn)診療過(guò)程管理標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)和規(guī)章制度的落實(shí)與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免了不恰當(dāng)?shù)脑\療行為，提高了臨床療效，降低了醫(yī)療費(fèi)用。此外中醫(yī)臨床路徑明確了中醫(yī)手法、牽引、針灸、理療、口服中藥湯劑及其它治療方法。從適用對(duì)象、治療方案、診斷依據(jù)選擇、中醫(yī)證候?qū)W觀察等內(nèi)容明確住院流程，給出上限標(biāo)準(zhǔn)住院日并嚴(yán)格規(guī)范入院必查項(xiàng)目和可選項(xiàng)目。住院表單則根據(jù)不同入院日期包含主要重點(diǎn)醫(yī)囑、診療工作、主要護(hù)理工作等項(xiàng)目?jī)?nèi)容并需記錄病情有無(wú)變異。

2.6突顯中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)臨床路徑納入了中醫(yī)藥的特色療法、適宜技術(shù)、中醫(yī)診療設(shè)備等優(yōu)化中醫(yī)診療方案。臨床路徑的制定實(shí)施讓老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)療法成為臨床共同財(cái)富，提高年輕醫(yī)師的臨床診療水平，在提高臨床療效的同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量。

3 中醫(yī)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題與建議

我國(guó)中醫(yī)臨床路徑的實(shí)行仍然處在探索階段，其制定和實(shí)施過(guò)程中仍然有很多困難和問(wèn)題，主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

3.1純中醫(yī)臨床路徑的推廣受到限制

在現(xiàn)行的醫(yī)療和法律體制下，對(duì)于純中醫(yī)的臨床路徑推廣而言，現(xiàn)行的西醫(yī)指南或常規(guī)是醫(yī)療糾紛出現(xiàn)時(shí)責(zé)任判定的金標(biāo)準(zhǔn)，這樣導(dǎo)致臨床醫(yī)生診療疾病用西醫(yī)的診療規(guī)范解決不了中醫(yī)的問(wèn)題，即使是中醫(yī)能解決的問(wèn)題，也不敢用純中醫(yī)的手段和方法，這樣就嚴(yán)重影響了中醫(yī)臨床路徑總結(jié)的積極性。另外在多數(shù)患者眼中，年輕臨床中醫(yī)師經(jīng)常由于中醫(yī)思維根基不牢和臨床經(jīng)驗(yàn)不足，無(wú)法靈活進(jìn)行辨證論治。因此，現(xiàn)今在綜合性大醫(yī)院采用純中醫(yī)療法難度較大，很難開(kāi)展純中醫(yī)臨床路徑。中醫(yī)的特色之一就是門(mén)診量大、住院量小，現(xiàn)階段就可借助中醫(yī)門(mén)診治療的優(yōu)勢(shì)，讓中醫(yī)臨床路徑走向門(mén)診，在門(mén)診治療的病人中去綜合評(píng)估中醫(yī)的療效、康復(fù)時(shí)間和診療費(fèi)用。

3.2中醫(yī)辨證及療效評(píng)價(jià)缺乏客觀性

盡管中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)已頒布一系列嚴(yán)格的規(guī)范，但辨證的準(zhǔn)確性在一定程度上受到醫(yī)生的理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，在實(shí)踐操作中醫(yī)護(hù)人員往往缺乏客觀性，人為主觀的因素導(dǎo)致目前中醫(yī)辨證治療很難完全客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化［7］，這導(dǎo)致了中醫(yī)臨床路徑的療效評(píng)價(jià)十分困難。目前在中醫(yī)臨床中主要采用單一指標(biāo)進(jìn)行比較且不統(tǒng)一，存在較大的主觀性。因此對(duì)臨床路徑實(shí)施后的效果評(píng)估不夠完整，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步制定和完善，所以制定中醫(yī)臨床路徑過(guò)程中就提出了符合中醫(yī)自身特點(diǎn)的從治療費(fèi)用、診療方案的臨床療效和中醫(yī)特色、患者滿意度等方面進(jìn)行效果評(píng)估［12］。目前認(rèn)為評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)主要圍繞以下3方面的內(nèi)容，一是健康/疾病相關(guān)指標(biāo)，如改善健康情況和異常指標(biāo)、降低發(fā)病率和死亡率等；二是資源利用/節(jié)省評(píng)估指標(biāo)，如住院周期、醫(yī)療費(fèi)用等；三是人本指標(biāo)，如患者滿意度等［16］?？傊壳爸嗅t(yī)臨床路徑療效評(píng)價(jià)的主流發(fā)展趨勢(shì)是進(jìn)行多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)。因此在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)之上，中醫(yī)臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)除應(yīng)具區(qū)分性好和有代表性的特點(diǎn)以外，還應(yīng)結(jié)合中醫(yī)主癥、其他癥征的變化等情況從多維角度進(jìn)行評(píng)價(jià)［16］。

3.3中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員缺乏臨床路徑觀念

根據(jù)目前工作的實(shí)際情況，一般制定國(guó)內(nèi)外臨床路徑依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和專家意見(jiàn)，缺點(diǎn)是缺乏臨床一線醫(yī)護(hù)人員的積極參與［17-18］。部分醫(yī)生對(duì)臨床路徑的實(shí)施持懷疑態(tài)度，甚至存在抵觸情緒［19］，在其管理和實(shí)施的過(guò)程中不能很好地把握各自的角色，工作銜接中常出現(xiàn)漏洞，且存在相互推諉、職責(zé)不清的現(xiàn)象。醫(yī)院管理層對(duì)中醫(yī)臨床路徑的制定重視程度不夠，且管理體制的科學(xué)性不高，缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)價(jià)體系等［20］。在今后的工作過(guò)程中，應(yīng)著力構(gòu)建較為嚴(yán)格的臨床路徑管理體系，并采取有效的激勵(lì)措施，注重激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者參與臨床路徑實(shí)施的積極性［21］。

3.4臨床路徑變異對(duì)管理提出的要求

雖然中醫(yī)臨床路徑是建立在科學(xué)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上且源于實(shí)踐，但畢竟只是一種預(yù)先安排的人為設(shè)置的醫(yī)療服務(wù)程序，具有一定的主觀性［22］。另外由于病人病情和個(gè)人體質(zhì)不同，對(duì)治療的反應(yīng)也會(huì)不同，所以不能完全根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的路徑來(lái)進(jìn)行診療、護(hù)理或康復(fù)服務(wù)，要隨機(jī)應(yīng)變，因此臨床路徑的變異隨之而來(lái)。因此，做好臨床路徑變異的管理與應(yīng)用是科學(xué)實(shí)施中醫(yī)臨床路徑的先決條件。應(yīng)主要從如下兩個(gè)方面著手，一是分析變異結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)病人病情變化趨勢(shì)完善臨床路徑，使患者得到合理的檢查與用藥；二是基于分析變異的數(shù)據(jù)，優(yōu)化和改良目前的診療、康復(fù)、護(hù)理和公共衛(wèi)生措施而積累經(jīng)驗(yàn)［23］。

3.5中醫(yī)臨床路徑信息化管理待加強(qiáng)

國(guó)內(nèi)外研究表明，用信息管理系統(tǒng)來(lái)參與臨床路徑管理優(yōu)勢(shì)十分明顯，大大促進(jìn)了這一質(zhì)量管理手段的推廣應(yīng)用?；陔娮硬v實(shí)施臨床路徑的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)，一是電子病歷產(chǎn)生的臨床診療數(shù)據(jù)是結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的，它可以達(dá)到臨床路徑管理可配置、效果可評(píng)估、執(zhí)行過(guò)程可控制的水平，實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的集成化和智能化；二是便于檢索分析以及調(diào)取特定病種的診療方法，提高制定臨床路徑的效率和可靠性；三是利用電子病歷產(chǎn)生的臨床路徑較為客觀，且可以進(jìn)行自動(dòng)驗(yàn)證和自動(dòng)提醒，信度較高；四是臨床路徑信息系統(tǒng)可以管理和控制醫(yī)護(hù)工作業(yè)務(wù)流，便于了解臨床路徑實(shí)施過(guò)程中對(duì)應(yīng)的費(fèi)用情況。然而在國(guó)內(nèi)基于電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化臨床路徑管理目前剛剛起步，信息系統(tǒng)軟件的開(kāi)發(fā)利用和推廣需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程［24］。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展是一個(gè)嶄新的歷史篇章，實(shí)施中醫(yī)臨床路徑不僅保證中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)，而且可有效降低醫(yī)療成本以及提高醫(yī)療資源利用率［24］，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。隨著中醫(yī)臨床路徑的不斷推廣，必須探索適合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑方案，同時(shí)還可以洋為中用，類比西醫(yī)臨床路徑制定和管理方法，加強(qiáng)對(duì)路徑變異的分析和應(yīng)用，不斷加以完善和修訂。

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李少東：江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)副主任，教授

E-mail：5230609@qq.com

Progress on the application research of TCM clinical pathway

GAO Fei， LI Shaodong //Chinese Hospitals. -2016，20（9）：78-80

①南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，211166 南京市江寧區(qū)龍眠大道101號(hào)

②南京市中醫(yī)院，210001 南京市夫子廟金陵路1號(hào)

③江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，210008 南京市玄武區(qū)中央路42號(hào)

2016-03-29］（責(zé)任編輯 張曉輝）