◆黃 穎 徐振華 張雪梅 袁 欣

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醫(yī)療風險預警機制構建探討

◆黃 穎 徐振華 張雪梅*袁 欣

介紹了我國醫(yī)療風險預警相關研究成果。指出我國開展醫(yī)療風險預警尚需建立以人為本的風險評估模式，以及充分利用信息管理技術。據(jù)此，提出如下建議：強化醫(yī)務人員風險防范意識，合理構建患者醫(yī)療風險預警模型，合理確定風險預警指標體系，科學制定醫(yī)療風險數(shù)值和風險預警級別等。

患者;醫(yī)療;風險;風險評估;風險預警

First-author's address Wuhan General Hospital of PLA, Guangzhou Military Area Command, Wuhan,Hubei, 430070, China

醫(yī)療風險是指患者在醫(yī)療實踐過程中可能面臨的、不確定的、可測的一切不安全事件，通常包括并發(fā)癥、不良藥物反應、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外等。醫(yī)療風險管理包括風險識別、風險評價、風險控制、風險處理與風險防范等。醫(yī)療風險預警是指在醫(yī)療風險識別與評估的基礎上，對患者診療過程實行全程動態(tài)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的不良事件進行預測與分析，并提出可行性建議，從而降低或消除風險發(fā)生概率，達到防范醫(yī)療風險的目的。我國學者對醫(yī)療風險管理及預警的研究尚處于起步階段，側(cè)重于從提升患者安全、緩解醫(yī)患矛盾、促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進等角度展開，在政府調(diào)控、社會規(guī)范以及醫(yī)院強化自身建設、提升醫(yī)護人員業(yè)務能力及職業(yè)道德素養(yǎng)等層面有一定的研究。但不足之處在于研究較分散，管理信息化程度不高，醫(yī)療風險信息共享程度較差，過于注重主觀意識上的定性分析，評估說服力不強，實踐性不足。這導致醫(yī)療機構對醫(yī)療風險預見性薄弱，風險預警意識淡薄，不能體現(xiàn)以“患者為中心”的深層意義。本研究對我國醫(yī)療風險預警體系現(xiàn)狀進行總結，指出開展醫(yī)療風險預警待解決的問題，并提出了相應對策建議，為實施醫(yī)療風險管理提供參考。

1 研究現(xiàn)狀

2005年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會合作在北京召開“2005年國際醫(yī)療風險管理與病人安全研討會”，正式委托中國醫(yī)師協(xié)會牽頭，開展我國醫(yī)療風險和預警機制研究。這標志著我國建立醫(yī)療風險監(jiān)管體系的正式開始[1]。

1.1 借鑒風險管理理論

從風險管理的角度看，國內(nèi)學者的研究側(cè)重于從醫(yī)療風險管理模型構建的4個環(huán)節(jié)展開，即醫(yī)療風險識別、評估、處理、效果評價，注重的是過程管理。認為醫(yī)療風險評估預警模型的建立要體現(xiàn)風險的識別、分析、預警、規(guī)范、防范5個功能，根據(jù)搜集的患者風險指標進行綜合判斷，設立不同層級患者的危機預警級別，對風險發(fā)生的可能性及后果作出判斷和評價，并采取針對性診療措施[2]。也有學者認為，醫(yī)院及其管理機構應建立完善的醫(yī)療風險監(jiān)控網(wǎng)絡，在全面掌握醫(yī)療風險相關數(shù)據(jù)的基礎上，做好風險預測，通過醫(yī)護人員培訓，建立以病人為中心的服務制度和保險制度，從而有效降低風險發(fā)生[3]。

1.2 遵循循證醫(yī)學理論

循證醫(yī)學要求任何醫(yī)療措施和決策都要建立在臨床研究所取得的最佳外部證據(jù)基礎上，而不是僅靠理論推斷。王英等[4]借鑒“循證護理”思想，將循證醫(yī)學應用于壓瘡評估和預防中；李建鋒等[5]參照澳大利亞“心血管疾病絕對風險評估循證醫(yī)學指南”,對冠心病、卒中和其它血管疾病的危險因素進行綜合評估，并應用于心血管疾病的風險評估、診療和預后預警中。以上研究均運用循證醫(yī)學原理，檢索和評價了各類疾病預防、患者疾病風險評估的臨床研究和指南，為進行患者風險循證評估提供了相對可靠的依據(jù)，對我國患者風險評估預警體系研究具有一定的指導作用。

1.3 參考JCI評審標準

借鑒美國JCI標準，國內(nèi)學者的研究分別從“以患者為中心的標準”和“醫(yī)療機構管理標準”兩部分展開。前者側(cè)重于通過強化患者評估，進行評估分層預警，以保障患者安全為目標。其中，丁強等[6]提出患者風險評估是一個動態(tài)過程，貫穿于患者入院、診療、出院過程的各個環(huán)節(jié)之中；楊斐敏[7]等提出引用JCI標準強化患者風險評估是卓有成效的。后者是以醫(yī)院管理宏觀制度為基點，強調(diào)醫(yī)院領導行為、制度的關鍵作用。其中，汪志明等[8]認為進行患者風險評估的根本目的在于促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

2 開展醫(yī)療風險預警待解決問題

行之有效的醫(yī)療風險識別、評估、預警方案，為促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，保障患者安全提供了可行性的實施路徑。但需解決以下問題：

2.1 建立“以人為本”的風險評估模式

部分醫(yī)務人員風險意識薄弱，對患者病情不重視，評估不充分，風險識別及處理能力不足。因此，建立成規(guī)模、成體系的具有國際水平的風險評估模式，對我國醫(yī)療機構做好“一切以患者為中心”的患者醫(yī)療風險管理工作具有指導及借鑒作用。

2.2 利用信息管理技術實現(xiàn)風險預警

醫(yī)療機構應充分利用結構化電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療不良事件差錯報告系統(tǒng)等，對醫(yī)療安全進行實時監(jiān)控和管理，醫(yī)療風險管理組織及臨床相關工作人員可以及時了解患者醫(yī)療風險動態(tài)，及時作出決策。因此，怎樣構建患者醫(yī)療風險預警模型并嵌入結構化電子病歷系統(tǒng)中，是進一步探討的重點。

3 對策建議

3.1 強化醫(yī)務人員風險防范意識

醫(yī)療差錯事件不僅會發(fā)生在低年資醫(yī)務人員人群，有的重大醫(yī)療風險還可能集中在高年資醫(yī)務人員人群。據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在事故差錯中，住院醫(yī)師占12.5%，主治醫(yī)師占10%，副主任和主任醫(yī)師占72%[9]。醫(yī)院應以保障患者安全為中心，提升醫(yī)務人員醫(yī)療風險防范意識及風險應對能力?？刹扇♂t(yī)務人員職業(yè)道德教育，組織法律法規(guī)培訓等方式，使醫(yī)務人員對醫(yī)療風險有深層次認識。上級管理者定期督查，醫(yī)務人員之間不定期相互檢查、相互學習，為醫(yī)療風險預警機制的全面建立提供基礎與保障。

3.2 合理構建醫(yī)療風險預警模型

當前，國內(nèi)大部分二級以上醫(yī)院均建立了信息化系統(tǒng)，使用了結構化電子病歷。結構化電子病歷可以實現(xiàn)病歷書寫、病歷資料檢索及統(tǒng)計等，使某些管理職能、醫(yī)療行為實現(xiàn)了智能化。因此，可以構想將患者醫(yī)療風險預警模型嵌入醫(yī)院結構化電子病歷，使一部分風險指標可以通過結構化電子病歷系統(tǒng)(EMRS)提取，其余風險指標則由醫(yī)務人員實行實時動態(tài)監(jiān)測并隨時將指標數(shù)據(jù)錄入EMRS中。模型的構建要實現(xiàn)風險指標信息的收集、風險度的報告、預警信息的發(fā)布等系列功能。利用信息平臺實現(xiàn)醫(yī)療風險監(jiān)測和評估不僅可以節(jié)省人力物力，而且能實現(xiàn)信息的交換和共享，降低患者風險事件發(fā)生的概率，使醫(yī)院風險預警更具有針對性和可行性。

3.3 合理確定風險預警指標體系

醫(yī)療風險具有復雜性和多變性，我國醫(yī)療風險預警體系尚無成熟模型供參考，因此醫(yī)院在制定醫(yī)療風險預警指標時應結合自身特色，力求指標體系的全面性、科學性?？梢钥紤]利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)和結構化電子病歷系統(tǒng)(EMRS)以及醫(yī)院已有的各類患者風險評估單，通過對其中各類、醫(yī)療風險信息的收集與分析，構建醫(yī)療風險信息數(shù)據(jù)庫。同時，對數(shù)據(jù)庫中的各類風險事件按照醫(yī)院需求進行統(tǒng)計學分析，查找風險事件發(fā)生的歸因要素指標，列出各風險預警指標的頻數(shù)，結合調(diào)查問卷及德爾菲法對預警指標進行篩選和補充。通過大數(shù)據(jù)分析方法對所收集數(shù)據(jù)進行綜合整理分析，完成風險預警指標體系的構建。醫(yī)院管理者可通過指標體系進行監(jiān)控，并根據(jù)反饋的信息及時評估，及時處理可能存在的風險。

3.4 科學制定醫(yī)療風險數(shù)值和風險預警級別

應以已確定的風險預警指標為基礎，通過德爾菲法、層次分析法等對各風險指標進行權重系數(shù)確定，結合患者風險事件發(fā)生的頻率加權求和得出患者的風險值(R)?？梢越梃b計算方式如下：

其中，Pij為患者風險發(fā)生的頻率，Ui、Uij分別表示一級指標、二級指標的權重。

通過專家討論匯總確定風險預警界限數(shù)值B、C，確定預警區(qū)間分別用綠色、黃色、紅色顯示。當R

[1] 許 蘋，孔令曼,秦 婷,等.建立醫(yī)療風險預警機制的若干構想[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13(1)：9-11.

[2] 張 雪.醫(yī)療風險評估機制大有可為[J]. 中國衛(wèi)生人才，2012(2):58-61.

[3] 優(yōu) 璇.風險管理提升醫(yī)院“防御力”[J]. 當代醫(yī)學，2008，21(2):74-76.

[4] 王 英，蒙張敏,黃丹莉.壓瘡評估和預防的循證醫(yī)學證據(jù)[J]. 中國實用護理雜志：上旬版，2006，22(3)：37-39.

[5] 李建鋒，欒煜，秦海強.心血管疾病絕對風險評估循證醫(yī)學指南[J]. 中國卒中雜志，2009,4(8)：683-686.

[6] 丁 強，馬 昕，曹艷佩等.依據(jù)JCI標準的病人安全管理策略[J]. 中國衛(wèi)生資源，2010，13(6)：259-260.

[7] 楊斐敏，葉志弘.JCI標準在患者評估中的應用[J]. 中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(1)：21-23.

[8] 汪志明，馬 昕，曹艷佩.JCI標準下的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進[J]. 中國衛(wèi)生資源，2010，13(6)：261-263.

[9] 王 華，王曉霞.醫(yī)療糾紛成因分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(4)：273-275.

通信作者：張雪梅：廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院質(zhì)量管理科主任

E-mail：15038278451@163.com

責任編輯：吳小紅

Establishment of Medical Risk Warning Mechanism for Patients

HUANG Ying,XU Zhenhua,ZHANG Xuemei,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):05-06,09

The research findings of medical risk warning were introduced. The people-oriented risk assessment model should be established to develop patient medical risk warning in China, and the belief management techniques should be taken full advantage of. Accordingly, the suggestions were proposed as follows: to strengthen the awareness of risk prevention of medical staff; to reasonable structure the patient medical risk early warning model; to determine reasonable risk warning indicator system; and to scientifically develop medical risk values and risk warning level.

Patients; Risk Assessment; Risk Warning

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.02

張雪梅

2016-04-25

黃 穎 徐振華 張雪梅*袁 欣

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 湖北 武漢 430070