◆許 艷 陳英耀 劉 靜 明 堅(jiān)

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電子健康檔案對(duì)2型糖尿病管理的作用及啟示

◆許 艷 陳英耀*劉 靜 明 堅(jiān)

國(guó)際上目前對(duì)糖尿病的控制主要來自于電子健康檔案的管理。通過梳理國(guó)外基于電子健康檔案的糖尿病管理文獻(xiàn)研究，了解目前借助電子健康檔案用于糖尿病管理的現(xiàn)狀，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，提出我國(guó)將電子健康檔案應(yīng)用于糖尿病管理的政策建議，完善電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療區(qū)域一體化，加強(qiáng)糖尿病宣傳教育等。

2型糖尿病；電子健康檔案

First-author's address Key Laboratory of Health Technology Assessment, School of Public Health of Fudan University, Shanghai, 200032, China

2型糖尿病，又稱非胰島素依賴型糖尿病，多在35歲～40歲后發(fā)病。一旦確診為糖尿病，往往需要終身治療，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，給個(gè)人和家庭以及社會(huì)造成重大損失。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的最新統(tǒng)計(jì)，2013年全球糖尿病在20歲～79歲人群中的患病率為8.3%，本年度糖尿病全球醫(yī)療花費(fèi)占全球醫(yī)療支出的11%，預(yù)計(jì)到2035年，與糖尿病相關(guān)的全球醫(yī)療花費(fèi)將達(dá)到6 273億美元[1]。韓國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究[2]表明，目前對(duì)2型糖尿病的管理效果不盡人意，尤其是眼底檢查以及LDL水平，對(duì)于新近診斷的糖尿病患者效果比非新近診斷效果更差。糖尿病的并發(fā)癥可以通過早期的糖尿病管理進(jìn)行阻止或改善[3]。美國(guó)ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)(2014版)[4]、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)糖尿病前期及心血管疾病診療指南(2013版)[5]、加拿大糖尿病預(yù)防和管理臨床指南(2013版)[6]、美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(ACE)糖尿病臨床實(shí)踐指南(2015版)[7]、中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版)[8]、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2012年全球2型糖尿病指南[9]等,都對(duì)血糖、血壓和血脂的控制目標(biāo)有明確規(guī)定。糖尿病管理需全面降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，早期診斷并治療，貫穿始終規(guī)范用藥。

1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

電子健康檔案(Electronic Health Records，EHR)是對(duì)個(gè)人健康相關(guān)活動(dòng)的電子化記錄，不僅包括人們接受醫(yī)療服務(wù)的記錄，還包括接受保健服務(wù)、參與健康教育活動(dòng)的記錄等[10]。將EHR系統(tǒng)融入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常診療工作中，利用計(jì)算機(jī)信息處理優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)信息共享，注重醫(yī)療診斷結(jié)論，在糖尿病危險(xiǎn)因素管理、血糖監(jiān)測(cè)和用藥效果評(píng)估等方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，可以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)健康信息在更大范圍內(nèi)共享。

從2010年開始，電子健康檔案逐漸在美國(guó)各大醫(yī)院和私人診所推廣，因?yàn)槠淇梢钥焖俅鎯?chǔ)和尋找病例，簡(jiǎn)化開處方和檢查過程，已被越來越多的醫(yī)生所接受。Jeph Herrin[11]研究了美國(guó)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)部供所有醫(yī)生共享病人電子病歷的EHRs對(duì)病人慢性病的管理以及病人結(jié)局的影響。該研究通過HealthTexas 供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)(HTPN)應(yīng)用EHR網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。HealthTexas 供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)含一個(gè)附屬于貝勒醫(yī)療保健系統(tǒng)的門診網(wǎng)絡(luò)，一個(gè)美國(guó)北德州大型非營(yíng)利性綜合醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。HTPN涵蓋了臨床決策支持系統(tǒng)，電腦醫(yī)囑的輸入以及全網(wǎng)統(tǒng)一的病人記錄。EHR系統(tǒng)包含病人的電子病歷，是為了確保病人就診的HTPN里的任何一位醫(yī)生都可以獲得患者當(dāng)前的就醫(yī)數(shù)據(jù)。當(dāng)病人就診與糖尿病有關(guān)時(shí)，醫(yī)生便會(huì)選擇系統(tǒng)里的病人評(píng)估屏幕系統(tǒng)列表，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)彈出2條指標(biāo)窗口，提醒醫(yī)生根據(jù)患者年齡是否需要加阿司匹林或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是否需要再次更新。這些會(huì)自動(dòng)生成糖尿病的管理表單(DMF)，這個(gè)表單工具的優(yōu)勢(shì)是：(1)將分散在電子病歷中的糖尿病相關(guān)信息綜合在一起；(2)聚焦在門診就醫(yī)過程中糖尿病的重要方面；(3)以彈出窗口的形式提供實(shí)時(shí)的符合臨床指南的以循證為依據(jù)的臨床決策支持。研究結(jié)果顯示，在臨床基本醫(yī)療中應(yīng)用EHR改變了糖尿病患者健康保健和臨床結(jié)局。2015年Jeph Herrin[12]同樣利用HTPN的網(wǎng)絡(luò)專門研究EHR基礎(chǔ)上DMF對(duì)糖尿病管理的作用，結(jié)果顯示，其對(duì)糖尿病的管理有作用，極大地改善了糖尿病管理記錄的傳遞。

國(guó)外還有1個(gè)項(xiàng)目[13]是利用強(qiáng)大的區(qū)域網(wǎng)電子健康檔案共享來管理糖尿病。為了提高健康結(jié)果以及管理醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)紐約市最北端布朗克斯的CMO(Care Management Company)公司開啟了一個(gè)項(xiàng)目DDMP(Diabetes Disease Management Program)。CMO是Montefiore醫(yī)療中心的附屬機(jī)構(gòu)。Montefiore醫(yī)療中心是一個(gè)具有廣泛的衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)的機(jī)構(gòu)，主要包括4家醫(yī)院、1個(gè)大型家庭健康護(hù)理機(jī)構(gòu)以及21個(gè)門診服務(wù)網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)，這些組成在一起提供的衛(wèi)生保健服務(wù)將近服務(wù)了2百萬(wàn)人群。DDMP根據(jù)透視糖化血紅蛋白(簡(jiǎn)稱A1C)是否大于8%、心血管危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥將患者分組，高風(fēng)險(xiǎn)組患者接受隨機(jī)的一對(duì)一的緊密疾病管理教育，且需要經(jīng)過一個(gè)全面的基線評(píng)估，篩查出生理、心理和社會(huì)的需求。評(píng)估的數(shù)據(jù)用來識(shí)別患者教育需求以及形成以病人為中心的健康目標(biāo)，從而幫助糖尿病病人進(jìn)行護(hù)理。進(jìn)行DDMP項(xiàng)目關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)是護(hù)士需要輔助醫(yī)生，監(jiān)控患者血糖以及藥物管理，尤其是胰島素的加強(qiáng)治療，且病人都是定期與護(hù)士聯(lián)系，數(shù)據(jù)通過護(hù)士在醫(yī)生與病人之間傳遞。DDMP團(tuán)隊(duì)會(huì)定期電話隨訪并幫助進(jìn)行醫(yī)療預(yù)約，促進(jìn)醫(yī)患交流，提醒患者關(guān)于上述推薦的篩查，提供持續(xù)教育、支持和監(jiān)管。所有病人的看診訪問記錄和護(hù)士的電話記錄都會(huì)被儲(chǔ)存在病人的EHR中，便于醫(yī)生查看。最終研究結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)組患者臨床結(jié)果有很大提高，患者和醫(yī)生滿意度調(diào)查結(jié)果較好。Hirsch[14]等對(duì)將EHR用于糖尿病的管理進(jìn)行相關(guān)研究，結(jié)果顯示，將其應(yīng)用在糖尿病管理中能夠改變患者的保健以及臨床結(jié)果。

基于電子健康檔案的糖尿病管理，能有效減輕社區(qū)醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，提高規(guī)范管理率和管理效果，實(shí)現(xiàn)患者長(zhǎng)期、穩(wěn)定的病情控制，減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出，提高患者的認(rèn)知行為及自為管理能力，值得進(jìn)一步研究與推廣。

2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

自2002年Hanlei Dan教授[15]介紹了電子健康檔案理論后，國(guó)內(nèi)對(duì)其的研究開始不斷增加。本研究使用“電子健康檔案”和“糖尿病”為檢索詞在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索發(fā)現(xiàn)輸出記錄87條，最早的研究始于2006年。文獻(xiàn)中對(duì)2型糖尿病的管理主要集中在社區(qū)，研究?jī)?nèi)容有基于EHR的糖尿病管理的有效性，制定符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際工作的糖尿病管理流程，社區(qū)慢性病患者電子健康檔案真實(shí)性研究等。但涉及院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)以及患者院外管理的功能，文獻(xiàn)未有研究。我國(guó)各地建立電子健康檔案計(jì)劃還需經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)階段，在不斷的實(shí)踐和總結(jié)，并結(jié)合我國(guó)的實(shí)際，才會(huì)有所進(jìn)展。

3 基于電子健康檔案系統(tǒng)的糖尿病管理對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 完善電子健康檔案系統(tǒng)

以患者為中心的醫(yī)院服務(wù)模式不僅是工作流程的改變，更是服務(wù)理念的改變。電子健康檔案系統(tǒng)正是“以患者為中心”這一理念最好的實(shí)現(xiàn)平臺(tái)，它為醫(yī)生等各類用戶提供了更高效、智能的工作環(huán)境，也給患者帶來了更靈活、舒適、便捷的就診體驗(yàn)。國(guó)外目前采取了一系列措施以支持電子健康檔案的接受率，如投資建立一個(gè)項(xiàng)目DDMP來促進(jìn)覆蓋率，奧巴馬的“全力以赴(Full Steam Ahead)”政策等。但目前電子健康檔案系統(tǒng)在我國(guó)的應(yīng)用還沒有發(fā)揮真正的作用，我國(guó)對(duì)其的使用僅限于醫(yī)生以計(jì)算機(jī)等電子設(shè)備記錄和保存數(shù)字化醫(yī)療記錄，以便對(duì)住院診療情況進(jìn)行記錄和瀏覽，相關(guān)應(yīng)用電子健康檔案進(jìn)行糖尿病管理的文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)也通常來自于個(gè)別醫(yī)院。因此，統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)的建立，既方便開發(fā)電子健康檔案，又方便電子健康檔案建設(shè)的管理，并利用一些由政府投資所支撐的項(xiàng)目，在實(shí)際應(yīng)用中組織制定電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)與安全制度，開展業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定工作。

3.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療區(qū)域一體化

Montefiore醫(yī)療中心以及HTPN具有廣泛的衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，通過電子病歷的傳遞，醫(yī)生對(duì)病人的信息獲知很方便、快捷。在我國(guó)，雖然一些醫(yī)院都有屬于本院的EHR，但信息是獨(dú)立的。如果將豐富的醫(yī)療信息資源通過醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)互操作等技術(shù)實(shí)現(xiàn)與區(qū)域醫(yī)療的一體化發(fā)展，這就不僅能夠?yàn)樾⌒驮\所、?？崎T診、社區(qū)醫(yī)院等規(guī)模較小的醫(yī)療設(shè)施提供包括患者既往病歷、醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等在內(nèi)的臨床信息支持，促進(jìn)醫(yī)師、護(hù)士團(tuán)隊(duì)之間的交流，而且能夠?yàn)獒t(yī)療研究中心、醫(yī)學(xué)院提供完整的臨床數(shù)據(jù)樣本和醫(yī)療教學(xué)信息，以支持循證醫(yī)學(xué)研究。

3.3 加強(qiáng)糖尿病宣傳教育

目前，大多數(shù)患者對(duì)糖尿病已經(jīng)不陌生，但對(duì)如何合理防治缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)?；颊咧挥谐浞终莆仗悄虿≈R(shí)，才能正視自己的病情。糖尿病患者對(duì)自身疾病的了解程度對(duì)糖尿病的治療有很大影響。因此，讓門診患者了解監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白能更好地反應(yīng)血糖水平，對(duì)有效、合理控制血糖至關(guān)重要。在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理時(shí)，加強(qiáng)與患者互動(dòng)，不但可以反映醫(yī)生和病人對(duì)這個(gè)管理過程的滿意程度，還可以根據(jù)不同的建議來促進(jìn)整個(gè)管理過程的改進(jìn)。DDMP項(xiàng)目開展后，很多患者都表示更理解了這種疾病。這對(duì)我國(guó)糖尿病患者管理同樣很有啟示。通過宣教，可使糖尿病患者提高自我管理能力，使患者掌握用藥知識(shí)，提高藥物治療依從性，定期監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，控制及延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,最終提高患者生存質(zhì)量。

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通信作者：

陳英耀：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)，衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

修回日期：2016-05-27

責(zé)任編輯：吳小紅

Effect of Electronic Health Records on Management of Type 2 Diabetes Mellitus and Its Enlightenment

XU Yan,CHEN Yingyao,LIU Jing,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):64-66

Current international control of type 2 diabetes mellitus mainly comes from the effective management of the electronic health records (EHR). Through literatures review of international studies on control of type 2 diabetes mellitus based on EHR to understand the current situation of using EHR for diabetes management, policy recommendations were proposed regarding the situation of China. The policy recommendation of diabetes management based on HER was proposed for application in China, to improve EHR system, achieve medical regional integration, and strengthen publicity and education of diabetes.

Type 2 Diabetes Mellitus; Electronic Health Records

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.22

陳英耀

2016-01-22

許 艷 陳英耀*劉 靜 明 堅(jiān)

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032