張自發(fā) 陳來照 仝海波

經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤56例臨床分析

張自發(fā) 陳來照 仝海波

目的 探討經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤的影像檢查、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)操作的有關(guān)問題。方法 對(duì)我院2014年4月～2016年3月經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療的56例前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)果 手術(shù)預(yù)后按GOS評(píng)分：恢復(fù)良好36例（64.3%），輕度殘疾5例（8.9%），重度殘疾4例（7.1%），植物生存2例（3.6%），死亡9例（16.1%）。結(jié)論 大多數(shù)前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)前可行CTA代替DSA；破裂前交通動(dòng)脈瘤患者應(yīng)早期手術(shù)治療。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)5級(jí)且已發(fā)生腦疝的患者預(yù)后差，死亡率高；翼點(diǎn)入路是治療前交通動(dòng)脈瘤的經(jīng)典入路，操作中需注意動(dòng)脈瘤的顯露、穿支血管的保護(hù)。

前交通動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；翼點(diǎn)入路

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是主要的腦血管疾病之一，前交通動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%～37%［1］。由于前交通動(dòng)脈瘤位置深在，周圍鄰近第三腦室前部、視交叉、丘腦下部和Heubner回返動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較其他前循環(huán)動(dòng)脈瘤大，術(shù)后并發(fā)癥較多?，F(xiàn)對(duì)2014年4月～2016年3月山西大醫(yī)院神經(jīng)外科采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療的56例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者中男31例，女25例；年齡26～72歲，平均（54.7±7.9）歲，均表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)6例。

1.2術(shù)前影像學(xué)檢查

患者術(shù)前均行頭顱CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診行頭顱CTA檢查提示前交通動(dòng)脈瘤后行手術(shù)治療的33例；術(shù)前行DSA檢查提示前交通動(dòng)脈瘤后行手術(shù)治療的6例；行CTA檢查提示前交通動(dòng)脈瘤，因動(dòng)脈瘤形態(tài)及周圍血管顯示較差而進(jìn)一步行DSA檢查的14例；CTA檢查陰性，DSA證實(shí)前交通動(dòng)脈瘤的2例；第1次行DSA陰性，第2次行DSA證實(shí)前交通動(dòng)脈瘤的1例。

1.3手術(shù)時(shí)機(jī)

入院后急診手術(shù)36例，4 d內(nèi)（早期）手術(shù)11例，4 d以后延期手術(shù)9例。

1.4手術(shù)方法

患者均采取全麻插管后行翼點(diǎn)入路，以優(yōu)勢(shì)供血A1側(cè)開顱，雙側(cè)A1供血均等者取右側(cè)開顱（右利手）?；颊哐雠P，頭部抬高約10°～15°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約45°，頭稍后仰，使額骨顴突處于最高點(diǎn)，Mayfield頭架固定。起自顴弓上外耳道前約1 cm，以額骨顴突為中心弧形行向前上方，直到發(fā)際中線旁2 cm，切口盡量位于發(fā)際內(nèi)，注意保留顳淺動(dòng)脈；將肌皮瓣整體向前下翻開，在額骨顴突處用電鉆鉆一孔，此孔為關(guān)鍵孔，利用此孔，用銑刀銑下骨瓣，電凝出血的腦膜中動(dòng)脈止血，用磨鉆磨除蝶骨嵴至眶上裂，額部顱底近中線處避免打開額竇，如有額竇開放，及時(shí)用骨蠟封閉。圍繞蝶骨嵴呈弧形剪開硬膜，并翻向蝶骨嵴予以懸吊。顯微鏡下在側(cè)裂靜脈的額側(cè)分離側(cè)裂池，沿大腦中動(dòng)脈Ml段分離至頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部，打開頸動(dòng)脈池、視交叉池等腦池，充分釋放腦脊液，讓腦組織充分塌陷，便于牽開額顳葉，對(duì)于腦組織腫脹明顯，分離側(cè)裂較困難患者，剪開硬腦膜后可先穿刺側(cè)腦室緩慢釋放腦脊液后再分離外側(cè)裂。沿著同側(cè)A1向前分離，逐漸暴露同側(cè)A2，以及對(duì)側(cè)A1、A2、回返動(dòng)脈，最后暴露動(dòng)脈瘤。為防止暴露動(dòng)脈瘤的過程中動(dòng)脈瘤破裂出血，可預(yù)先臨時(shí)阻斷雙側(cè)A1、A2，充分暴露前交通動(dòng)脈瘤頸并夾閉，去除臨時(shí)阻斷夾，阻斷時(shí)間不宜超過15 min，術(shù)畢用尼莫地平注射液50 ml用生理鹽水稀釋成300 ml反復(fù)沖洗術(shù)野，常規(guī)關(guān)顱。

1.5術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后送入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、亞低溫治療及尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，給予腦室外引流或間斷腰穿引流血性腦脊液等處理。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，3個(gè)月后復(fù)查CTA或DSA。

2　結(jié)果

56例患者的動(dòng)脈瘤均順利夾閉。出院時(shí)按GOS評(píng)分：恢復(fù)良好36例（64.3%），輕度殘疾5例（8.9%），重度殘疾4例（7.1%），植物生存2例（3.6%），死亡9例（16.1%）。

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA或DSA見動(dòng)脈瘤夾閉完全。9例死亡患者中有6例術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為5級(jí)，因合并腦疝行急診手術(shù)；另外3例術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為3級(jí)，有2例術(shù)后并發(fā)腦血管痙攣致大面積腦梗死、腦疝，另外1例術(shù)后病情突發(fā)加重，并發(fā)腦疝，考慮可能為術(shù)后顱內(nèi)血腫，家屬均要求自動(dòng)出院后死亡。

3　討論

3.1術(shù)前影像診斷方式

頭顱CT是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的首選檢查措施，表現(xiàn)為顱底腦池高密度出血影或伴血腫形成，特別是鞍上池、前縱裂池積血和額葉底面近中線處血腫是前交通動(dòng)脈瘤破裂出血的特征性表現(xiàn)［2］，需進(jìn)一步行頭顱CTA或DSA明確有無動(dòng)脈瘤。近年來頭顱CTA在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，CTA具有無創(chuàng)性、操作簡單方便、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，且能進(jìn)行三維重建，可以清晰地顯示動(dòng)脈瘤位置、大小、形態(tài)、瘤頸寬窄、載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤與周圍血管及骨性結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系，能夠發(fā)現(xiàn)血管壁及瘤頸鈣化情況，并可由術(shù)者對(duì)圖像進(jìn)行隨意切割、變換觀察角度、模擬手術(shù)入路，做到術(shù)前心中有數(shù)，并設(shè)計(jì)最優(yōu)化手術(shù)方案［3］。Karamessini等［4］報(bào)道CTA診斷動(dòng)脈瘤的敏感性為88.7%，特異性為100%，對(duì)直徑3 mm以上的動(dòng)脈瘤，有與DSA相同的敏感性，對(duì)前交通動(dòng)脈瘤的敏感性達(dá)到100%，但由于CTA對(duì)瘤周關(guān)鍵穿支血管包括雙側(cè)Heubner動(dòng)脈顯示不夠清晰，往往需要進(jìn)一步行DSA檢查，以提供更詳實(shí)的信息，通過DSA還可對(duì)腦血管的側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。本組56例患者中有48例患者入院急診行頭顱CTA檢查診斷前交通動(dòng)脈瘤，僅1例患者行CTA檢查陰性而DSA證實(shí)前交通動(dòng)脈瘤，故本組CTA診斷前交通動(dòng)脈瘤的敏感性為97.9%，特異性為100%。作者認(rèn)為CTA替代DSA診斷前交通動(dòng)脈瘤和制訂手術(shù)治療計(jì)劃，對(duì)絕大多數(shù)患者是安全、有效的。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

目前對(duì)于 Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的動(dòng)脈瘤病例行早期手術(shù)干預(yù)已被廣泛接受 ，對(duì)于Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤病例手術(shù)時(shí)機(jī)卻存在不同觀點(diǎn)。 Yasargil［5］認(rèn)為Ⅳ級(jí)、Ⅴ 級(jí)患者生存機(jī)會(huì)小，建議待病情穩(wěn)定后再手術(shù)干預(yù)； 而有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于 Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，在條件許可下行早期手術(shù)有一定療效［6］。早期手術(shù)的優(yōu)勢(shì)如下：（1）能夠減少等待手術(shù)期間動(dòng)脈瘤再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)；（2）從護(hù)理角度來說，早期行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)后，消除了護(hù)士對(duì)在拍背、吸痰、肢體加壓治療等護(hù)理操作中動(dòng)脈瘤破裂出血的恐懼，有利于降低肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；（3）早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可同時(shí)清理血腫和腦室積血，沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，可以減輕繼發(fā)的腦血管痙攣，從而降低病死率；（4）早期手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔粘連不明顯，分離、解剖動(dòng)脈瘤頸，辨認(rèn)并保護(hù)中央穿支血管的難度明顯小于延期手術(shù)；（5）早期手術(shù)，尚未進(jìn)入腦血管痙攣期，減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生；（6）早期手術(shù)，可同時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù)，即可引流血性腦脊液，降低腦血管痙攣的發(fā)生，又可行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生腦疝。延期手術(shù)（2周以后）雖可以使患者避開腦血管痙攣期手術(shù)，可使部分患者由Hunt-HessⅣ～Ⅴ降低至Ⅱ～Ⅲ級(jí)，再進(jìn)行手術(shù)，但該過程中卻存在以下缺點(diǎn)：（1）增加了患者在保守治療期間發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦再出血，患者病情會(huì)明顯加重，部分患者可能喪失手術(shù)時(shí)機(jī)而死亡；（2）延期手術(shù)期間，有些患者并發(fā)肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。故我們的治療原則是Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的前交通動(dòng)脈瘤患者應(yīng)盡早手術(shù)；Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者如尚未形成腦疝可在嚴(yán)密觀察下保守治療，待患者分級(jí)有改善后再行手術(shù)治療；如已發(fā)生腦疝，則需急診手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤并去大骨瓣減壓，搶救患者生命。

3.3動(dòng)脈瘤的顯露

前交通動(dòng)脈瘤的顯露是手術(shù)操作的重要內(nèi)容，關(guān)系到手術(shù)是否順利，甚至成敗，以下因素的控制有利于動(dòng)脈瘤的顯露。（1）患者平臥位，手術(shù)側(cè)肩部稍墊高，頭部高于心臟水平約10°～15°，頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約45°～60°，頸部保持松弛，避免頸靜脈扭曲受壓致靜脈回流受阻，導(dǎo)致腦水腫。（2）吸入麻醉藥能夠降低腦血管阻力和腦代謝率并在此基礎(chǔ)上使腦血流增加和顱內(nèi)壓升高，故動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)與麻醉醫(yī)生溝通，禁忌使用吸入麻醉劑，術(shù)中注意麻醉平穩(wěn)，有利于控制顱壓；（3）使用Mayfield頭架固定，額骨顴突處于最高點(diǎn)，術(shù)者可利用額葉重力使額葉底面自然離開顱底，減少對(duì)額葉的牽拉；（4）磨除蝶骨嵴至顱底，減少骨性阻擋；（5）控制晶體液入量，避免腦水腫；（6）開骨瓣時(shí)應(yīng)用甘露醇靜滴，打開硬膜后穿刺側(cè)腦室置管緩慢引流腦脊液，銳性解剖蛛網(wǎng)膜，打開顱底部腦池，釋放出腦脊液；（7）保護(hù)側(cè)裂靜脈，避免不必要的損傷；（8）善于運(yùn)用臨時(shí)阻斷技術(shù)，根據(jù)術(shù)前影像資料判斷動(dòng)脈瘤極易破裂出血部位，先阻斷載瘤動(dòng)脈近端再分離動(dòng)脈瘤，阻斷時(shí)間一般不超過15 min，必要時(shí)間斷阻斷，松開 5 min 后可再次阻斷。

3.4前交通動(dòng)脈瘤的毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及臨床應(yīng)用

前交通動(dòng)脈瘤起源于前交通動(dòng)脈復(fù)合體，包括雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、A2段、前交通動(dòng)脈、雙側(cè)Heubner同返動(dòng)脈以及眾多的穿支動(dòng)脈。雙側(cè)A1段經(jīng)視神經(jīng)或視交叉上方連接AComA，A1段是Wills環(huán)發(fā)育不良的最常見部位，85%的A1段發(fā)育不良伴發(fā)AComA動(dòng)脈瘤，A1的發(fā)育異常所造成的血流動(dòng)力學(xué)改變與前交通動(dòng)脈瘤的形成有關(guān)［7］。如雙側(cè)A1段直徑差異明顯，可選擇A1段優(yōu)勢(shì)供血側(cè)開顱，以方便術(shù)中臨時(shí)阻斷；如雙側(cè)A1段直徑均等，可選擇非優(yōu)勢(shì)大腦半球側(cè)開顱，避免因術(shù)中額葉損傷導(dǎo)致失語等功能障礙。在大腦前動(dòng)脈A1段起始端3～5 mm內(nèi)及中1/3段穿動(dòng)脈較少，可作為AComA動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)臨時(shí)阻斷的部位［8］。

從前交通動(dòng)脈復(fù)合體發(fā)出許多基底穿動(dòng)脈?；胤祫?dòng)脈通常起自A1段遠(yuǎn)端或起自AComA遠(yuǎn)側(cè)臨近部位的A2段，最常見的是起自于A2段?；胤祫?dòng)脈多數(shù)位于A1段的前方向后返回，經(jīng)過頸內(nèi)動(dòng)脈分叉和MCA的上方，進(jìn)入外側(cè)裂的內(nèi)側(cè)部，然后再進(jìn)入前穿質(zhì)，供應(yīng)尾狀核頭部、殼核和內(nèi)囊前部，該動(dòng)脈受損可引起上述部位的缺血、軟化，表現(xiàn)為面、舌部核上癱瘓，甚至偏癱及失語。除回返動(dòng)脈外，其他穿支血管大致可以分為兩組，向前的一組供應(yīng)視交叉和垂體，向后的一組供應(yīng)下丘腦、穹降和間腦等結(jié)構(gòu)。其中最重要的兩支是下視丘動(dòng)脈和回返動(dòng)脈，下視丘動(dòng)脈損傷后會(huì)發(fā)生持久昏迷、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和記憶障礙。術(shù)中需注意保護(hù)每一支穿支動(dòng)脈，避免損傷或誤夾。

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Clinical Analysis of Microsurgical Treatment of 56 Patients With Anterior Communicating Artery Aneurysm Through Pterional Approach

ZHANG Zifa CHEN Laizhao TONG Haibo Department of Neurosurgery，Shanxi Great Hospital，Taiyuan Shanxi 030032，China

Objective To explore the issues of imaging check，surgical time，the operation about microsurgery treatment of anterior communicating artery aneurysm through the pterional approach.Methods From April 2014 and March 2016，56 patients with anterior communicating artery aneurysm were operated by microsurgery treatment through the pterional approach，the clinical data of were retrospectively analyzed.Results According to the Glasgow Outcome Scores，36 patients（64.3%）were good recovery，5 patients（8.9%）were mild disability，4 patients（7.1%）were severe disability，2 cases were plant survival（3.6%），9 cases（16.1%）died.Conclusion Most of the patients with anterior communicating artery aneurysm are feasible to check CTA instead of DSA before their operation，the patients with the rupturing anterior communicating artery aneurysm should be early treated with surgical treatment.Preoperative Hunt-Hess grade 5 and had occurred cerebral hernia have poor prognosis and high mortality.The pterion approach is a classical approach to operate the anterior communicating artery aneurysm，the exposion of aneurysm and the preservation of the perforating arteries should be noted.

Anterior communicating artery aneurysm，Microsurgery，Pterional approach

R651.12

A

1674-9316（2016）20-0046-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.028

山西大醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 太原 030032

仝海波，E-mail：zhangzifa5448@163.com