王靈芝，郝 明

(1山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院，山西 汾陽 032200，wlzh159@163.com；2 山西國信凱爾生物技術(shù)有限公司，山西 太原 030006)

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公正原則視角下新生兒基因檢測資源配置的倫理思考

王靈芝1，郝 明2

(1山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院，山西 汾陽 032200，wlzh159@163.com；2 山西國信凱爾生物技術(shù)有限公司，山西 太原 030006)

隨著基因組學(xué)的發(fā)展，運(yùn)用基因檢測技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)疾病的篩查診斷，成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新項(xiàng)目。新生兒基因檢測就是對新生兒的基因進(jìn)行篩查，對新生兒的一些先天性疾病患病風(fēng)險和兒童藥物敏感基因進(jìn)行評估和提示。因此，在公正原則的指導(dǎo)下，合理公正的分配醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)新生兒基因檢測的公益性；機(jī)會均等，盡可能讓每個新生兒獲得公平的檢測機(jī)會；實(shí)質(zhì)公正，按需分配。這對保障新生兒的健康權(quán)利，滿足其基本的醫(yī)療需求有重要意義。

新生兒；基因檢測；醫(yī)學(xué)倫理；公正原則

隨著基因組學(xué)的發(fā)展，人們對疾病與基因關(guān)系的認(rèn)識更加深入，基因檢測納入健康服務(wù)項(xiàng)目行列中，其中新生兒基因檢測發(fā)展比較迅速，對新生兒的基因檢測已是新生兒檢查必不可少的項(xiàng)目。新生兒基因檢測是通過采集新生兒出生24小時后的足跟血提取DNA進(jìn)行檢測和分析，從而了解新生兒基因信息，對新生兒某些先天性遺傳或代謝性疾病患病風(fēng)險和兒童藥物敏感基因進(jìn)行評估和提示，是一項(xiàng)安全、精確、快速的新型檢測技術(shù)。新生兒檢測內(nèi)容包括先天性耳聾、先天性免疫缺陷、高發(fā)單基因病和遺傳代謝病等[1]。

通過新生兒基因檢測，有利于盡早發(fā)現(xiàn)新生兒所患先天性疾病以及藥物敏感基因，促進(jìn)部分患兒能得到適宜的早期治療，減少致殘或致障情況的發(fā)生，減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)。據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)資料顯示，只有20%～30%出生缺陷患兒通過早期診斷和治療，可以獲得較好生活質(zhì)量，而約40%的患兒終身殘疾。通過新生兒基因檢測篩查，部分病患兒可以獲得早期診斷、早期治療，有效地防止機(jī)體組織器官發(fā)生不可逆的損傷，從而避免一些疾病患兒發(fā)生智力低下等嚴(yán)重疾病，甚至死亡。在中國，2012年據(jù)衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)顯示，我國兒童用藥不良反應(yīng)率為12.9%，新生兒高達(dá)24.4%。在新生兒期進(jìn)行藥物基因組的檢測，可以了解兒童可能對哪些藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)，從而優(yōu)化治療方案，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率。然而，我國新生兒基因檢測和診斷服務(wù)覆蓋率低、服務(wù)能力不足、效能不高，以及遺傳病診斷區(qū)域發(fā)展不平衡。而且，當(dāng)前新生兒基因檢測價格較為昂貴，未納入醫(yī)保，這些導(dǎo)致新生兒基因檢測的供需不平衡。因此，應(yīng)在公正原則的倫理要求下，平等公正地配置新生兒基因檢測醫(yī)療資源，滿足廣大民眾的基本醫(yī)療需求，保護(hù)人類健康利益。

1 新生兒基因檢測資源配置中的公正原則

公正根植于人類公共生活歷史和傳統(tǒng)，是關(guān)于人類自身、理想和現(xiàn)實(shí)的深刻理解和體會。關(guān)于公正，不同的哲學(xué)家有不同的解釋?！墩軐W(xué)大辭典》[2]中，公正包含兩層含義：一是指按同一原則或標(biāo)準(zhǔn)對待處于相同情況的人與事，即“一視同仁”；二是所得的與所付出的相稱或相適應(yīng)，即“得所當(dāng)?shù)谩薄Ｃ绹鴮W(xué)者Tom L. Beauchamp和James F. Childress在《Principles of Biomedical Ethics》一書中提到，公正廣義上可被解釋為由于人們應(yīng)得或應(yīng)被給予之物而對他們公平、合理而適當(dāng)?shù)膶Υ齕3]。John Rawls也強(qiáng)調(diào)，公正是給予某人應(yīng)得的報償和合法合理的要求。可以發(fā)現(xiàn)，這些觀點(diǎn)根據(jù)應(yīng)得什么或欠什么，將公正解釋為公平對待、平等對待和適當(dāng)對待。所以，公正是建立在平等自由的基礎(chǔ)之上，公平的分配資源，確保每個人享有平等的權(quán)利、機(jī)會，享受最廣泛的自由，以及對自我尊重的支持，最終實(shí)現(xiàn)結(jié)果的公正。

因而，新生兒基因檢測資源配置的公正表現(xiàn)在兩方面：一是機(jī)會公正，即每個新生兒機(jī)會均等地獲取基因檢測資源；二是實(shí)質(zhì)公正，按需分配，即根據(jù)需要原則，優(yōu)先保障新生兒享受基因檢測資源。

2 新生兒基因檢測資源配置的倫理問題

新生兒基因檢測作為一項(xiàng)新興技術(shù)，給人類健康帶來福音。但是，透過公正原則發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前新生兒基因檢測資源配置存在一些倫理問題。

2.1 新生兒基因檢測商業(yè)化

隨著基因檢測技術(shù)對人類一些疾病早期干預(yù)能力的增強(qiáng)，以盈利為目的商業(yè)性基因檢測已滲入到新生兒臨床中?；驒z測技術(shù)逐漸成為一種專利，給制藥公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來巨大的利潤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，要完整的檢測一次自己是否攜帶已知的遺傳病基因，光專利費(fèi)就達(dá)4600萬美元[4]。同樣，新生兒基因檢測費(fèi)用也比較昂貴，在英格爾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行新生兒心血管常見疾病相關(guān)遺傳基因檢測，費(fèi)用約2000元，而且尚未納入醫(yī)保，是商業(yè)性而非公益性的。然而，有研究者提出，即使是發(fā)達(dá)國家，在保障衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的前提下，衛(wèi)生保健系統(tǒng)也可能無法負(fù)擔(dān)基因治療的開發(fā)和實(shí)施中所涉及的費(fèi)用[5]。如此看來，昂貴的基因檢測費(fèi)用只能是高收入者的專利，而與低收入者無關(guān)，這無形中加大社會貧富差距，導(dǎo)致社會醫(yī)療保障的不平衡。

2.2 新生兒基因檢測資源區(qū)域分配不平衡

目前，我國醫(yī)療體系不健全，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的籌集、分配、使用缺乏一定的公正性，相關(guān)法律、法規(guī)操作性不強(qiáng)等。醫(yī)療資源投入不均衡，造成不同地區(qū)、不同人群享有的機(jī)會和權(quán)利失衡。2011年數(shù)據(jù)顯示，我國財政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生的占當(dāng)年財政支出的比重為5.9%，雖然是幾十年來的新高，但距離國際水平仍有相當(dāng)?shù)木嚯x[6]。同樣，新生兒基因檢測機(jī)構(gòu)和資源集中在發(fā)達(dá)的地區(qū)和城市，如北京已經(jīng)普及新生兒耳聾基因檢測。據(jù)報道，2012年，北京市將免費(fèi)為常住人口新生兒進(jìn)行耳聾基因篩查[7]；而在落后地區(qū)基因檢測資源仍然很稀缺。這就導(dǎo)致新生兒不能機(jī)會均等地享受這項(xiàng)檢測資源，在醫(yī)療資源分配的起點(diǎn)上出現(xiàn)了不公正。

3 公正原則視角下新生兒基因檢測資源配置的倫理要求

醫(yī)療公正，其實(shí)質(zhì)是生命公正和健康公正[8]。醫(yī)療衛(wèi)生資源因維護(hù)公眾健康而具有特殊性，使得其不同于一般的社會資源或社會需要品。分配公正的問題是在資源稀缺、獲得利益或逃避風(fēng)險存在競爭的情況下出現(xiàn)的。因而，在討論新生兒基因檢測資源配置時，平等公平都非常重要。

3.1 新生兒基因檢測的公益性

公益性，就是要為社會公共的利益，而不是為了個人或某一方的私利。公益就是為了社會經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，每個人都應(yīng)能夠公平獲得必要的公益性產(chǎn)品或福利。新生兒基因檢測可以幫助了解新生兒致病突變基因攜帶情況，為新生兒提供生長發(fā)育健康指導(dǎo)以及指導(dǎo)兒童科學(xué)用藥，避免用藥不當(dāng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)；可以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免因診治延誤而造成患兒不可逆的損傷。因此，新生兒基因檢測對于維護(hù)整個人類健康利益有重要意義。

新生兒基因檢測的公益性，關(guān)系到下一代的健康利益。健康關(guān)系到社會公平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的可持續(xù)性。健康公平是社會公平正義的重要內(nèi)容，一個社會不能用個人貧富來決定生命的價值。市場競爭可以促進(jìn)效率的提高，但市場無法自動實(shí)現(xiàn)公正。雖然自由主義理論認(rèn)為，支付能力決定醫(yī)療利益和服務(wù)的分配，但這不應(yīng)該作為分配公正的唯一原則。競爭的最終結(jié)果必然導(dǎo)致高收入人群獲得較好的醫(yī)療服務(wù)，而低收入人群則不能，甚至無法獲得必需的基本醫(yī)療服務(wù)。因此，通過政府制定公共政策，保障每個人，無論貧富都能夠獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不僅是滿足個人健康需求的要求，也是保障經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展、社會和諧穩(wěn)定的要求。因此，新生兒基因檢測這一醫(yī)療資源必須強(qiáng)調(diào)公益性原則。

3.2 形式公正，機(jī)會均等

機(jī)會平等，是指“所有的人應(yīng)當(dāng)在生活中擁有平等的機(jī)會，他們將根據(jù)自己的愿望、意志和其他能力使用這些機(jī)會。[9]”就公共醫(yī)療衛(wèi)生資源來說，每個人都“享有參與衛(wèi)生資源的分配和使用的權(quán)利。[10]”所以，盡可能地允許每個新生兒機(jī)會均等地獲得基因檢測醫(yī)療資源。正如羅爾斯所言，公正的基本準(zhǔn)則應(yīng)是“平等地分配所有的社會基本善，如自由和機(jī)會、收入和財富及自尊的基礎(chǔ)。[11]”國際人類基因組倫理委員會在《藥物基因組學(xué)社會共濟(jì)、公平和管理問題聲明》中也提到，“公平的目的在于降低不同人群健康的不平等，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源公平分配。[12]”

目前我國新生兒基因檢測醫(yī)療資源相對稀缺，價格昂貴，尚未納入醫(yī)保，覆蓋面窄，各地投入不平衡，造成不同地區(qū)、不同人群在享受公共衛(wèi)生資源方面存在不公平現(xiàn)象。因此，適當(dāng)通過政府調(diào)節(jié)，進(jìn)行有效決策。如在新生兒基因檢測的推廣中，從大城市到中小城市、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村，要特別滿足農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)新生兒基因檢測和診斷服務(wù)基本需求，加大政府財政投入力度。

3.3 實(shí)質(zhì)公正，按需分配

實(shí)質(zhì)公正就是依據(jù)一些規(guī)定或道義對負(fù)擔(dān)和收益進(jìn)行分配，如根據(jù)個人需求、能力、對社會貢獻(xiàn)等進(jìn)行分配[3]。按需分配就是根據(jù)個人需要分配社會資源，例如醫(yī)療需求、健康需求等。Daniels強(qiáng)調(diào)，滿足人們健康需求的目的就是促進(jìn)健康，而健康有助于保護(hù)機(jī)會，這符合Rawls理論中的機(jī)會平等。按照人們健康需求分配醫(yī)療資源，符合人民群眾的健康利益；反之，人們健康需求得不到滿足，必然受到傷害。在衛(wèi)生醫(yī)療資源分配中，如果某個人因某些醫(yī)療資源缺乏，導(dǎo)致從根本上受到危害或不利影響時，那么，此時的醫(yī)療資源就是他的必然需要。那么，按照實(shí)質(zhì)公正原則，他們應(yīng)獲得滿足其需要的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)，以避免因不可控因素帶來的不良后果。新生兒基因檢測，對于提高其身體素質(zhì)、生活質(zhì)量具有重要意義。所以，基因檢測資源不同于一般的社會資源或社會需要品而成為新生兒的必需的醫(yī)療資源。

因此，國家在制定公共政策時，要考慮實(shí)質(zhì)公正原則，區(qū)別對待，按需分配。對于一些高危人群，如父母雙方有遺傳性疾病、有家族遺傳病史、耳聾夫婦、高齡或高危孕產(chǎn)婦等，國家要進(jìn)行針對性補(bǔ)償，從政策上、財政上等予以支持，保證這些特殊群體優(yōu)先享受新生兒基因檢測資源的權(quán)利。2015年湖南省政府印發(fā)了關(guān)于《湖南省促進(jìn)基因檢測技術(shù)應(yīng)用若干政策(試行)》的通知，選擇一批試點(diǎn)地區(qū)開展基因檢測，針對曾生育智力障礙患兒或夫婦之一系智力障礙患者的對象，且現(xiàn)無存活子女的計(jì)劃生育特殊家庭，由省政府專項(xiàng)基金和指定有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同出資[13]?？梢?，國家通過宏觀調(diào)控配置基因檢測醫(yī)療資源，在一定程度上保障了一些特殊高危群體的健康利益。

新生兒基因檢測作為新興的科學(xué)技術(shù)，是一項(xiàng)很重要的社會醫(yī)療服務(wù)，關(guān)系到人類的健康利益。因此，在公正原則的指導(dǎo)下，對資源的配置，既要綜合平衡，努力實(shí)現(xiàn)公益性，盡可能讓每個新生兒機(jī)會均等的獲得檢測機(jī)會；又要保證重要方面，實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)公正，按需分配，優(yōu)先保障新生兒的權(quán)利。如此，才能消除公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的貧富差距，保障公民的健康權(quán)利，滿足廣大民眾的基本醫(yī)療需求，為構(gòu)建和諧社會提供重要的健康保障。

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〔修回日期 2016-09-18〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Consideration on Allocation of Resources of Neonatal Gene Detection in the View of Fairness Principles

WANGLingzhi1,HAOMing2

(1FenyangCollege,ShanxiMedicalUniversity,Fenyang032200,China,E-mail:wlzh159@163.com; 2ShanxiCaregenoBiotechnologyCompanyLimited,Taiyuan030006,China)

With the development of genome science, gene detection technology using in the screening and diagnosis of corresponding diseases becomes a new technology in the current medical service. Neonatal gene detection is the gene screening for newborns, aiming at evaluating the risk of congenital disease and the drug sensitivity gene. Therefore, under the guidance of the principles of fairness, we need to allocate the medical resources rationally and fairly to realize the public welfare of neonatal gene detection, to make each newborn have equal opportunity to detect gene as far as possible, and to distribute according to needs and achieve substantial justice. It has important significance for protecting the rights of the newborns' health and satisfying the demand of medical treatment.

Newborn; Gene Detection; Medical Ethics;Fairness Principles

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.21

R-052

A

1001-8565(2016)06-0990-03

2016-07-27〕