王瑞歌

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23例PPCM臨床診療分析

王瑞歌

【摘要】目的 研究圍生期心肌?。≒PCM）的診療及臨床特征。方法 回顧性分析新鄉(xiāng)第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科、心內(nèi)科2009年10月～2014年1月因PPCM住院治療的患者臨床資料，同時參閱相關(guān)文獻。結(jié)果 23例參與此項研究的患者，初產(chǎn)婦4例、經(jīng)產(chǎn)婦19例，10例于產(chǎn)前發(fā)病，占43.4%，9例于產(chǎn)后1個月內(nèi)發(fā)病，占56.5%。4例分別于產(chǎn)后2個月內(nèi)及3個月內(nèi)發(fā)病，占17.3%，23例患者院內(nèi)彩超提示左心室擴大LVEF＜45%，按心衰指南結(jié)合產(chǎn)科特點給予合理的對癥治療，均好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論 PPCM的診斷不僅有超聲提示左心室擴大，且LVEF ＜45%，同時可適當(dāng)放寬發(fā)病時間，便于提高確診率。分娩方式和時機：結(jié)合母體胎兒的具體情況，適時適式終止妊娠，預(yù)后與患者的左心功能恢復(fù)情況密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】PPCM；LVE；超聲心動圖；左心室

doi∶10.3969/j.issn.1674-9316.2016.09.026

Objective To study the diagnosis and treatment and clinical characteristics of PPCM（perinatal cardiomyopathy）. Methods A retrospective analysis of gynecology and obstetrics of the Fourth People's Hospital of Xinxiang，cardiology from clinical data of PPCM inpatients，also refer to the relevant literature from October 2009 to January 2014. Results 23 cases of patients involved in the study，4 cases of primipara，19 cases of multipara，10 cases of prenatal onset accounted for 43.4%，9 cases of postpartum onset within one month accounted for 56.5%. 4 cases were in postpartum within two and three months of onset 17.3%，23 cases of patients checked by ultrasound can found with left ventricular enlargement，in the meanwhile LVEF＜45%，according to the characteristics of heart failure guidelines combine to give a reasonable obstetric symptomatic treatment，were stable and discharged. Conclusion The diagnosis of PPCM ultrasonic tips not only left ventricular dilatation，and LVEF＜45%，while the incidence of time may be relaxed，easy to improve the diagnosis rate. Mode of delivery and timing∶ the specific circumstances of the mother of the fetus，timely and appropriate type of termination of pregnancy，the prognosis of patients with left ventricular function recovery of closely related.

【Key words】PPCM，LVEF，UCG，Left ventricular

PPCM是指發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張性心肌病，是妊娠期的特殊疾?。?］，本病可導(dǎo)致心衰，危及母體及胎兒的生命安全。按歐洲心臟病學(xué)會、心衰協(xié)會2010年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，新鄉(xiāng)第四人民醫(yī)院2009年10月～2014年1月共收治符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者23例，現(xiàn)將臨床治療資料分析如下，以便提高此病的確診率及臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院2009年10月～2014年1月共收住符合該病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者23例，患者年齡22～43歲，平均年齡（36±3.1）歲，4例初產(chǎn)婦，19例經(jīng)產(chǎn)婦，其中2例雙胎妊娠，2例2次孕產(chǎn)史，15例有3次以上孕產(chǎn)史，17例體重＞85 kg，妊娠期高血壓病10例，其中7例診斷為子癇前期，3例診斷為妊娠期高血壓，均無心臟病史，排除既往高血壓病史。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會、心衰協(xié)會2010年制定的PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，妊娠未期或產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)以左心室收縮功能障礙為主的心衰［2］，無其它心衰原因存在［3］，超聲心動圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)＜45%，左心室不一定擴大。

1.3臨床觀察

觀察患者發(fā)病時間，臨床特征，輔助檢查結(jié)果，分娩時間及方式，治療情況。

1.4治療方法

按產(chǎn)前發(fā)病、產(chǎn)后發(fā)病、結(jié)合產(chǎn)科特點，按照中華醫(yī)學(xué)會心血管分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會慢性收縮性心力衰竭治療建議［3，6］，給予合理的抗心衰治療，結(jié)合母體及胎兒的具體情況適時適式終止妊娠經(jīng)治療心衰癥狀好轉(zhuǎn)的維持到孕35周手術(shù)終止妊娠，抗心衰治療效果欠佳者且孕周小于35周的，給予地塞米松促胎肺成熟。地塞米松針6 mg，每12 h給藥1次，肌注2～3天手術(shù)終止妊娠。產(chǎn)前抗凝治療選用低分子肝素2 500 u皮下注射，每日2次用至分娩，產(chǎn)后抗凝選用華法林2.5 mg每日1次口服。第3～5天檢測凝血時間，根據(jù)凝血時間調(diào)整用藥。

2　結(jié)果

2.1發(fā)病時間和分娩方式

23例患者于產(chǎn)前發(fā)病10例，占43.4%，其中9例為孕37 W以后發(fā)病，1例為孕23周發(fā)病。明確診斷后，9例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，另1例根據(jù)患者及治療情況維持到35 W，促胎肺成熟后手術(shù)終止妊娠。13例于產(chǎn)后發(fā)病就診，占56.5%，9例為產(chǎn)后1月內(nèi)發(fā)病，產(chǎn)后2～3個月內(nèi)累計發(fā)病4例。5例為陰道分娩，8例為手術(shù)終止妊娠。

2.2體檢及臨床癥狀

23例患者均以心慌、胸悶、呼吸困難為主訴就診，其中12例有夜間被悶醒，需端坐呼吸，查體21例伴有不同程度的雙下肢水腫，心臟聽診心率大于正常，9例可聞及舒張期雜音，13例雙肺可聞及濕啰音，10例血壓＞140/100 mm Hg。

2.3輔助檢查

19例尿蛋白呈陽性，15例患者轉(zhuǎn)氨酶升高，大于45 u/L，16例呈低蛋白血癥改變，血漿蛋白＜30 u/g，HGB＜100 g/l，16例提示ECG有S-T段改變，7例僅有T波改變，超聲心動圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)＜45%，23例患者均有不同程度的左心室擴大。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸

10例于產(chǎn)前發(fā)病患者，請心內(nèi)科會診，結(jié)合產(chǎn)科情況給予強心、合理利尿，維持1～2 d穩(wěn)定后手術(shù)終止妊娠，其中1例孕23 W者，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，維持至35 W給予手術(shù)終止妊娠，術(shù)后均給予抗心衰治療。13例產(chǎn)后發(fā)病的收住我院心內(nèi)科，給予抗心衰治療，強心、利尿、擴血管。左心室LVEF＜35%的均給予抗凝治療，產(chǎn)前發(fā)病的用肝素，產(chǎn)后發(fā)病的應(yīng)用華法林，23例患者均好轉(zhuǎn)出院，按Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)，新生兒出生評分均大于8分。

3　討論

3.1PPCM的發(fā)病原因

PPCM是婦女特殊時期的特殊疾病，目前病因不清，可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良及遺傳等因素相關(guān)［3］，其發(fā)病兇險，癥狀嚴(yán)重，如不及時治療往往可危及孕婦及胎兒生命。本研究中體現(xiàn)該病可能與以下幾種因素密切相關(guān)：（1）年齡：本研究中平均年齡（36±3.1）歲，35歲以上占75%。文獻報道，患此病的孕婦60%的年齡＞35歲［4］；（2）肥胖：本研究中半數(shù)以上的患者體重＞85 kg，考慮肥胖者心功能差加上孕期其孕23 W后血容量增加，回心血量增大，另外增大的子宮壓迫下腔靜脈造成回流不暢所致；（3）多次孕產(chǎn)史，有研究表明該病患者70%有3次以上的孕產(chǎn)史，本研究19例為經(jīng)產(chǎn)婦，占82.6%，15例有3次以上的孕產(chǎn)史，占65.2%，其中2例為雙胎妊娠，占8.69%。國外有文獻報道，該病患者中7%～14.5%為雙胎妊娠與本研究數(shù)據(jù)接近。（4）妊娠期高血壓資料顯示40%患者合并妊娠期高血壓，本研究23例患者10例合并妊娠高血壓占43.4%，與報道40%數(shù)據(jù)接近［5］。

3.2PPCM臨床診斷

PPCM總體發(fā)病率約為0.1%，但致死率卻高達5%～32%［6］，嚴(yán)重威脅到孕婦及胎兒的生命安全，明確診斷是正確治療的前提。目前對該病的診斷常采用以下幾點：（1）時間為產(chǎn)前1月～產(chǎn)后6個月；（2）無明顯誘因的呼吸困難及ECG的改變；（3）左心室擴大；（4）LVEF＜45%。鑒于該診斷標(biāo)準(zhǔn)中的起病時間大大降低了該病的正確檢出率造成漏診，歐洲心臟病學(xué)會心衰協(xié)會2010年制定了該病新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的提高了該病的檢出率，主要體現(xiàn)在：（1）必須有LVEF＜45%的超聲心動圖提示僅有左心室擴大不成立，考慮妊娠本身就可使左心室短期擴大與血流心動圖短期改變，這主要與血流動學(xué)改變有關(guān)；（2）未對起病的時間具體化。

PPCM的診斷也是一種排除其它疾病的診斷，首先應(yīng)排除器質(zhì)性心臟疾病，則排除與該病最難鑒別的擴張性心肌病，以上兩種疾病均有LVEF的下降，左心室的擴大，但心臟器質(zhì)性疾患通過彩超，可排除，而擴張性心臟病，左心室擴大和LVEF更為顯著且抗心衰治療療效欠佳，而PPCM給予抗心衰治療，臨床癥狀可迅速緩解。

3.3PPCM的臨床藥物治療

PPCM是孕期或產(chǎn)后婦女的特發(fā)疾病，主要表現(xiàn)是妊娠期或產(chǎn)后出現(xiàn)的心功能不全導(dǎo)致的心衰，針對心衰的治療有兩套方案：（1）分娩前的治療；（2）分娩后的治療。分娩前的治療，在采用藥物糾正母體心衰的同時，著重考慮母體內(nèi)胎兒的安危，密切觀注胎心的變化，利尿劑是糾正心衰的常規(guī)用藥，它可以降低心臟的前負荷，有效的改善心衰癥狀，但利尿劑的應(yīng)用可減少孕婦體內(nèi)的血溶量，使胎盤血供減少，而造成胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)，所以一般產(chǎn)前不主張應(yīng)用利尿劑。硝酸脂類在糾正心衰時也能有效降低心臟的前負荷，以達到臨床緩解癥狀，但應(yīng)考慮硝酸脂類有一種代謝產(chǎn)物——硫氰酸鹽，對胎兒毒性較強，有研究表明［7］孕婦體內(nèi)一定量的硫氰酸鹽可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。在治療心衰的寶典用藥，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，血管緊張素II受體拮抗劑屬產(chǎn)科禁用藥品，它的副作用不僅可使胎兒發(fā)育畸形還可使新生兒出現(xiàn)無尿性腎衰而死亡，因此產(chǎn)前糾正心衰，用藥應(yīng)慎重權(quán)衡利弊而對于產(chǎn)后發(fā)病的PPCM，可收住心內(nèi)科，禁哺乳后按心衰指南規(guī)范藥物治療，同時在治療PPCM的同時，無論是產(chǎn)前和產(chǎn)后發(fā)病均應(yīng)觀注LVEF，當(dāng)＜35%時應(yīng)給予抗凝治療，產(chǎn)前的可選用肝素或低分子肝素，用至胎兒娩出前，而對產(chǎn)后發(fā)病的已禁哺乳者可選用華法林，這是因為肝素副作用較小，而華法林毒副作用較大，此時孕產(chǎn)婦體內(nèi)的血液處于高凝狀態(tài)，LVEF值的降低可導(dǎo)致心室血栓的形成。經(jīng)上述的治療，55%患者可平穩(wěn)出院。

3.4分娩方式和分娩時機的選擇

目前尚無規(guī)范的模式，PPCM的病情瞬息萬變，在治療上不應(yīng)局限一種模式。分娩方式：正確評估母體的心功能，輕型且產(chǎn)科條件成熟可在心內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師監(jiān)護下行無痛陰道分娩，盡快結(jié)束第二產(chǎn)程，若中重型直接手術(shù)終止妊娠，以上兩種分娩方式，在胎兒娩出后應(yīng)注意腹部加壓減少回心血量，避免惡性心衰出現(xiàn)。分娩時機：大多數(shù)PPCM能維持到37 W，經(jīng)抗心衰治療病情穩(wěn)定后可擇期分娩，心衰控制不滿意時，可促胎肺成熟，盡早終止妊娠，PPCM患者出院后應(yīng)定期隨訪心功能，預(yù)后與左心功能恢復(fù)情況相關(guān)，尚未恢復(fù)心功能的要求嚴(yán)格避孕，以免造成不良后果。

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Analysis of Clinical Diagnosis and Treatment of 23 Cases of PPCM

WANG Ruige Department of Obstetrics and Gynecology，The Fourth People's Hospital of Xinxiang，Xinxiang He'nan 453000，China

【Abstract】

【中圖分類號】R714

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）09-0040-03

作者單位：新鄉(xiāng)第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000