周巧芳 石 嵐

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17例重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理

周巧芳 石 嵐

【摘要】目的 探討關(guān)于重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理體會。方法 選取2015年9月～2016年3月某三級甲等醫(yī)院重癥內(nèi)科收治的重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者17例，對這些患者采取有效的護理措施。結(jié)果 通過對這17例重癥患者進(jìn)行有效護理，其中16例病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)普通病房，出現(xiàn)1例腦疝，病情加重未愈出院。結(jié)論 對重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采取綜合護理措施，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；護理；患者

Objective To explore the nursing experience of patients with severe aneurysm subarachnoid hemorrhage. Methods 17 cases of severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated from September 2015 to March 2016 were selected，and effective nursing measures were taken for these patients. Results Through the effective nursing of 17 cases of the patients，16 cases got good recovery and transferred to the general ward，and 1 case were cerebral hernia，and left hospital voluntarily. Conclusion To take comprehensive nursing measures of patients with severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage，can reduce the incidence of complications，improve the cure rate of patients and promote the paitent recover early.

【Key words】Severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage，Nursing，Patients

顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH ）是一種可以嚴(yán)重?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且對全身多個器官產(chǎn)生嚴(yán)重病理影響的急性腦血管疾?。?］。尤其是重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SaSAH）是在重癥監(jiān)護病房中較常見的一種疾病，由于動脈瘤破裂出血對腦組織造成原發(fā)性損傷，加之動脈瘤早期再破裂出血、急性腦積水、腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）等造成繼發(fā)性的腦損傷，均會在疾病的中后期對呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響［1］，該病起病急、病情重，致死致殘率高。加強對重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理具有重大的意義，本文就該疾病患者護理進(jìn)行探討。

1　臨床資料

1.1一般資料

選取2015年9月～2016年3月某三級甲等醫(yī)院重癥內(nèi)科收治的重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者17例，其中男性10例，女性7例，年齡21～77歲，平均年齡（42.6±18.67）歲。這些患者全都出現(xiàn)嘔吐、突發(fā)的劇烈頭痛，肢體癱瘓的癥狀，并且其中15例伴隨有意識障礙，14例伴有交通性腦積水、高熱。

1.2按照患者不同病情給予規(guī)范治療

行DSA檢查并行動脈瘤栓塞術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室治療，給予甘露醇與速尿交替使用脫水降顱壓，尼莫同抗血管痙攣，腰椎穿刺行腦脊液置換術(shù)，對于無明顯禁忌證者均采取亞低溫治療等，并按疾病護理常規(guī)進(jìn)行綜合護理。

1.3結(jié)局轉(zhuǎn)歸

其中16例病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)普通病房，出現(xiàn)1例腦疝，病情加重未愈出院。

2　護理體會

2.1密切監(jiān)測病情

2.1.1觀察神志的改變 發(fā)病后患者可有嘔吐，突發(fā)劇烈頭痛，煩躁，并出現(xiàn)不同程度的意識障礙，及時觀察患者神志的改變判斷病情的發(fā)展。

2.1.2觀察瞳孔的變化 觀察瞳孔的改變是盡早發(fā)現(xiàn)病情變化、確定治療效果的必要手段，它可以直接反映腦組織的損傷部位、損傷程度以及顱內(nèi)壓的變化［2］。故在臨床護理中應(yīng)觀察瞳孔的形狀、大小、對稱與否、對光反應(yīng)情況，以判斷是否有再次出血或腦疝。

2.1.3生命體征的觀察 患者在剛出血的早期階段，常常會有一段時間出現(xiàn)發(fā)熱、血壓高的癥狀，若出血停止，癥狀就會逐漸減輕。若之后繼續(xù)出現(xiàn)血壓急劇升高、脈搏變慢、抽搐、煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙加深，則發(fā)生再次出血或腦疝，應(yīng)立即采取緊急措施［2］。

2.1.4癥狀的觀察 蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者多存在頭痛癥狀，應(yīng)該密切觀察頭痛情況。對于嘔吐的患者，護理中需觀察嘔吐物的顏色、量和性狀，以及嘔吐的方式。

2.2基礎(chǔ)護理

為患者提供一個安靜、舒適的環(huán)境，限制探視人數(shù)，避免產(chǎn)生一些誘發(fā)因素，如情緒激動、咳嗽劇烈、用力排便、屏氣等?；颊邞?yīng)絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°，做好皮膚的護理，翻身時動作輕柔，避免搬動時動作劇烈和過早下床活動。每日予洗必泰溶液行口腔護理。

2.3飲食護理

昏迷患者留置管后鼻飼流質(zhì)飲食，應(yīng)抬高床頭，鼻飼后保持相應(yīng)體位30～60 min，不可立即搬動患者，盡量不吸痰，以防止胃內(nèi)容物反流，以免引起吸入性肺炎［3］?；颊咿D(zhuǎn)清后應(yīng)指導(dǎo)其改變?nèi)粘２缓侠盹嬍沉?xí)慣及結(jié)構(gòu)，選擇低鹽、低脂、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。

2.4呼吸道的護理

患者臥床為主，意識不清，不能有效的清除呼吸道分泌物，可加強氣道濕化，并且在吸痰前加強體療，注意體療手法，采取自下而上、由外到內(nèi)的順利拍背。先用一次性吸痰管輕輕插入氣道，刺激患者產(chǎn)生咳嗽動作，待下呼吸道分泌物咳出時及時清除呼吸道分泌物。患者神志轉(zhuǎn)清后指導(dǎo)學(xué)會有效的咳嗽咳痰。若有痰液不易咳出的患者應(yīng)及早做氣管切開，并嚴(yán)密觀察痰液的性狀。

2.5亞低溫治療的護理

大多數(shù)重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者易出現(xiàn)高熱，首先要積極尋找導(dǎo)致發(fā)熱的原因，同時要采取措施進(jìn)行降溫，以減少高熱帶來更多并發(fā)癥。持續(xù)高熱者可給予亞低溫治療，亞低溫治療適用于術(shù)后伴腦水腫患者，它可以使腦細(xì)胞保持相對較低的能量代謝水平從而減輕傷后腦細(xì)胞酸中毒程度，減輕腦細(xì)胞的氧耗。同時還可以抑制白三烯的生成，減少腦血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，保持血腦屏障的完整性，從而減輕腦水腫程度［4］。使用冰毯降溫時，要做好體溫監(jiān)測及皮膚的護理，不要過度降溫，及時對設(shè)置的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，防止由于體溫過低引發(fā)血流動力學(xué)異常、心率失常、低血壓、血液高凝、肢體花斑、凍傷等并發(fā)癥的發(fā)生。復(fù)溫時避免引起復(fù)溫休克，故復(fù)溫的速度也不能太快。

2.6用藥護理

遵醫(yī)囑正確、按時給藥，觀察療效和不良反應(yīng)。使用脫水劑時要做到嚴(yán)格控制24 h出入量，每次輸注的時間控制在20～30 min左右，防止液體外滲。給予尼莫地平抗血管痙攣時，應(yīng)避光靜脈輸入，嚴(yán)密觀察血壓變化，遵醫(yī)囑及時調(diào)整滴速。該類患者禁止使用嗎啡類藥物，以免發(fā)成呼吸抑制。

2.7腦脊液置換術(shù)的護理［4-5］

2.7.1術(shù)前準(zhǔn)備 監(jiān)測患者生命體征、神志、瞳孔變化，評估患者的頭痛程度，以便術(shù)中、術(shù)后對照，以了解病情變化。

2.7.2術(shù)中護理 幫患者取去枕側(cè)臥位，腹部彎曲，腰向后弓成弧形，使椎間隙增寬，便于醫(yī)生穿刺。對躁動患者可適當(dāng)約束四肢或者酌情給予鎮(zhèn)靜藥物。

2.7.3術(shù)后護理 去枕平臥6 h，防止腦疝及低顱壓的發(fā)生。保持皮膚清潔干燥，觀察穿刺點是否滲血，監(jiān)測生命體征，同時觀察神志、瞳孔變化，尤其重點評估頭痛程度、性質(zhì)和與體位的關(guān)系，是否伴有發(fā)熱等。另外還需要注意妥善固定引流管，觀察引流管是否彎曲、受壓，以及引流出的腦脊液顏色、性質(zhì)和量，是否有新的出血、混濁、凝血塊等。

2.8肢體功能鍛煉

患肢的鍛煉必須與臨床治療同步進(jìn)行，對患者越早進(jìn)行康復(fù)鍛煉是可以縮短住院天數(shù)，減少致殘率。由于患者在這一階段是絕對臥床休息，故肢體功能鍛煉要以擺放肢體處于正確功能位，進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)被動運動為主。

3　討論

重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是重癥監(jiān)護病房常見的急危重癥疾病之一，患者易發(fā)生病情變化，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，大部分患者出現(xiàn)嘔吐，突發(fā)劇烈頭痛，肢體癱瘓的癥狀，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、甚至休克死亡。本病最主要的并發(fā)癥是再出血、腦血管痙攣和腦積水，以及由于長期臥床引起的肺部感染、下肢深靜脈血栓。系統(tǒng)全面的綜合護理措施可有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高治愈率［6-7］，這就要求護理人員能夠熟練掌握本病的病因、發(fā)病機制、臨床癥狀表現(xiàn)、治療及護理要點，密切觀察病情變化，認(rèn)真落實各項護理措施，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。同時，要重視患者的心理護理，鼓勵患者充滿信心積極配合治療，利于身體早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］徐躍嶠，王寧，胡錦，等. 重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識（2015）［J］. 中國腦血管病雜志，2015，12（4）：215-225.

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［6］劉玥. ICU重型顱腦損傷昏迷病人氣管切開護理進(jìn)展［J］. 護理實踐與研究，2011，8（22）：115-117.

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The Nursing Experience of 17 Cases of Severe Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

ZHOU Qiaofang SHI Lan MICU，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou Fujian 350001，China

【Abstract】

【中圖分類號】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）09-0227-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.09.156

作者單位：福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科，福建 福州 350001