張偉新疆職業(yè)病醫(yī)院藥劑科，新疆烏魯木齊　830091

初步探討臨床藥師參與癌痛藥物安全用藥的工作模式

張偉
新疆職業(yè)病醫(yī)院藥劑科，新疆烏魯木齊830091

目的 探討臨床藥師在“癌痛規(guī)范化治療示范病房”參與癌痛藥物安全用藥的工作模式。方法 總結筆者在癌痛病房進行藥學實踐的工作經驗。結果 總結歸納臨床藥師參與癌痛規(guī)范化病房疼痛管理的崗位職責、工作流程及工作內容。結論 要積極發(fā)揮臨床藥師在癌痛藥物治療中的重要作用。

臨床藥師；癌痛；疼痛管理；工作模式

癌痛是腫瘤患者常見的臨床癥狀之一，影響患者生活質量的多個方面，包括軀體、心理、社會和精神領域［1-2］，嚴重影響患者的生存質量。目前癌痛的治療策略為綜合治療［3］。2011年原衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起了創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的活動，活動重點是通過臨床、護理、藥學、行政等多部門共同協(xié)作，進一步規(guī)范對癌痛患者的診療行為。臨床藥師擔負著查房、會診、用藥咨詢、用藥教育、不良反應監(jiān)測及病區(qū)麻醉藥品管理等多方面的工作。該院癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師通過一年的臨床工作實踐，總結出癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師的工作模式，供同行借鑒。

1　該院癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師的工作崗位職責

①臨床藥師工作應緊緊圍繞患者開展，努力提高臨床合理用藥水平；②通過與臨床醫(yī)生一同參加查房、病例討論和臨床會診，積極參與臨床藥物治療方案的制定和調整；③深入臨床治療，發(fā)現(xiàn)并認真記錄治療藥物的不良反應，作好不良反應監(jiān)測上報工作；④開展用藥咨詢，解決醫(yī)護人員和患者的用藥疑難問題；⑤每季度對臨床癌痛治療藥物的動態(tài)使用情況進行分析總結，發(fā)現(xiàn)問題并反饋臨床；⑥對門診癌痛患者開展電話隨訪工作，跟蹤并指導患者用藥情況；⑦每月對門診麻醉藥品處方及癌痛患者病區(qū)病例進行處方點評，發(fā)現(xiàn)問題并反饋臨床。

2　該院癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師的工作流程

癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師工作流程包括：每日參加癌痛示范病房的醫(yī)師早交班和查房工作；對癌痛患者建立專用藥歷；同醫(yī)師、護士一起對癌痛患者進行疼痛評估，記錄每日疼痛評分，根據評分及疼痛性質選擇適當?shù)逆?zhèn)痛藥物；審核醫(yī)師開具的醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑進行干預，重點關注麻醉藥的合理用藥

3　該院癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師在的工作內容

3.1麻醉藥品處方審核及日常管理工作

麻醉藥品處方審核及管理是癌痛規(guī)范化治療示范病房臨床藥師的基本工作內容。臨床藥師對麻醉藥品處方的審核內容應包括麻醉藥品處方限量、麻醉藥品日限劑量、麻醉藥品給藥頻次是否合理等。臨床藥師對麻醉藥品處方的審核原則為：①醫(yī)師對住院患者使用麻醉藥品應做到逐日開具，且每張?zhí)幏街荒荛_具1日常用量；②按WHO三階梯止痛原則要求，醫(yī)師對癌痛患者鎮(zhèn)痛治療應遵照 “按時給藥”的原則；③對于硫酸嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片，應嚴格按照每12 h的頻次給藥，應按照“q*h”注明給藥頻次”；芬太尼透皮貼劑給藥頻次應為q3d或q72h，而不應為“tiw”“biw”；④由于非甾體類抗炎藥的給藥劑量存在“天花板效應”，該類藥物不良反應的發(fā)生常與給藥劑量及用藥持續(xù)時間相關；⑤癌痛鎮(zhèn)痛中第二、三階梯鎮(zhèn)痛藥物以及第三階梯鎮(zhèn)痛藥物的不應聯(lián)合使用。臨床藥師應協(xié)助病房護士做好麻醉藥品的日常請領、保管工作。

3.2參與癌痛藥物治療方案的制定及調整

首先，臨床藥師應與醫(yī)師、護士一起，在對癌痛患者進行治療前進行疼痛評估，根據評估結果為癌痛患者制定個體化的治療方案。根據患者病情和疼痛程度，提出合理建議，與醫(yī)生一起選擇最適合患者的鎮(zhèn)痛方案。如果疼痛程度有所改變，臨床藥師根據患者具體情況提出用藥調整建議：①疼痛控制不佳，出現(xiàn)爆發(fā)痛，可能是阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量不足，需要升階梯治療或者更換鎮(zhèn)痛藥物；②如果出現(xiàn)鈍痛、酸痛等骨痛，需要增加非甾體抗炎藥或糖皮質激素；如果出現(xiàn)刺痛、麻痛等神經痛，需要增加三環(huán)類抗抑郁藥、加巴噴丁、卡馬西平等。同時臨床藥師對患者進行藥學監(jiān)護，如果患者有消化道潰瘍史，肝腎功能不全等潛在用藥風險，需要注意阿片類或非甾體抗炎藥可能引發(fā)的藥物不良反應；③癌痛臨床藥師應掌握藥物經濟學概念。由于鎮(zhèn)痛用的精麻藥品均價格較高，而癌痛患者用藥一般為長療程，大劑量。確定最優(yōu)的性價比藥物治療方案的現(xiàn)實意義較大。臨床藥師應在保證止痛效果滿意的前提下，積極遵循藥物經濟學原則為癌痛病人選擇性價比高的鎮(zhèn)痛藥品。

3.3參加癌痛患者疑難病例會診和病例討論

癌痛患者病情往往復雜，需多學科會診合作。“示范病房”明確要求：嗎啡緩釋片（美施康定）日劑量≥600 mg/d屬超大劑量處方，必須進行多學科會診。在麻醉專用病歷上記錄，并附有會診單。

3.4參與不良反應的監(jiān)測及報告

臨床藥師要重視監(jiān)測與記錄藥物的不良反應是否發(fā)生。由于臨床醫(yī)師往往容易忽視治療藥物的不良反應，所以臨床藥師首先應在查房會診中細心觀察藥物不良反應是否發(fā)生，如發(fā)生藥物不良反應立即給予醫(yī)師調整用藥和處理建議，確保臨床藥物治療的安全性。患者發(fā)生藥物不良反應時臨床藥師應積極協(xié)助醫(yī)師和護士采取正確的救治措施，并認真填報或督促醫(yī)師、護士自己填報藥品不良反應報告表。臨床觀察阿片類藥物不良反應包括：惡心、嘔吐、便秘、頭暈、瘙癢、尿潴留、認知障礙、譫妄和呼吸抑制等。臨床治療除便秘外，大多藥物不良反應都是短暫且可耐受的，對便秘的不良反應臨床常需同時用緩瀉劑治療。

3.5開展對癌痛患者的用藥教育

臨床藥師參與癌痛患者的教育工作有利于患者消除用藥疑慮，提高依從性。用藥教育主要包括：①按癌痛三階梯止痛原則，對癌痛患者鎮(zhèn)痛治療應“按時服藥”，不能“按需服藥”。比如對第一次使用芬太尼透皮貼劑的患者，指導其在使用前用清水清洗應用部位，選擇無毛發(fā)的前胸、后背或大腿內側等部位，待皮膚完全干燥后使用，使用時用手掌用力按壓30 s，確保貼劑和皮膚完全接觸。在更換貼劑時，應在另一部位使用。使用時避免接觸熱源。每72 h更換貼劑；另外，需要對癌痛患者或其家屬強調，有些鎮(zhèn)痛藥物，例如鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等服用時不能掰開、碾碎或咀嚼藥片后復用，否則易造成藥物在體內釋放加速，導致血藥濃度突升，易引起嚴重藥物不良反應發(fā)生；②引導患者或其家屬正確認識癌痛藥物治療的重要性，強調疼痛對疾病在進展的有害性，有效控制疼痛有利于疾病的治療和恢復，強調當患者出現(xiàn)疼痛時應及時主動與醫(yī)師、護士或藥師進行溝通，只有進行了正確完善的疼痛評估，才能有效地治療癌痛；③注意不良反應的預防及處理。告訴患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可能會出現(xiàn)便秘的不良反應，鼓勵患者平時多進食富含纖維的食物，多喝水。便秘嚴重時需要來醫(yī)院就診；④注意出院后的隨訪及繼續(xù)治療；⑤制作患者教育宣傳冊，通過卡通圖片、通俗易懂的小故事等為患者宣教，藥物咨詢窗口放置手冊及癌痛藥物小知識等宣傳單。

3.6門診癌痛患者隨訪

建立隨訪表，患者門診就診一周后，兩周后及1個月后進行為期1個月的跟蹤隨訪，隨訪內容包括服用藥物名稱、劑量、毒副作用，及時了解癌痛患者服藥情況及相應的毒副作用，如患者疼痛控制不佳，及時告知就醫(yī)?；颊咭缽男圆患?，有痛時吃，不痛就不吃，對患者進行用藥教育。

3.7門診病例處方和病區(qū)病例點評總結，對麻醉藥品動態(tài)數(shù)據分析

每月定期對門診癌痛處方及病區(qū)癌痛病例進行抽取點評，根據《NCCN成人癌痛指南》《腫瘤內科手冊》等標準，點評醫(yī)生處方，并在院內網公示點評結果，與醫(yī)務科共同協(xié)作，規(guī)范醫(yī)生用藥。每月統(tǒng)計病區(qū)、門急診各麻醉藥品消耗量，通過數(shù)據對比，分析用藥情況。

3.8開展科室業(yè)務學習

“示范病房”作為一個規(guī)范點，由點鋪面，進而規(guī)范全院的麻醉藥品處方。臨床藥師應協(xié)同多部分參與合作。為了更好地掌握“示范病房”癌痛相關知識的學習，本人定期在門診藥房、病區(qū)藥房開展癌痛治療規(guī)范化培訓，讓每個藥師都能在掌握癌痛知識的基礎上把好關，真正實現(xiàn)癌痛治療的規(guī)范化。

4　成績

2014年12月10日，該院中醫(yī)科病區(qū)創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房通過驗收。評審期間，藥學專家對臨床藥師參與癌痛示范病房工作給予了充分的肯定，并提出隨訪工作由藥師來負責是一種創(chuàng)新。通過此次評審，醫(yī)院臨床醫(yī)師、護士及行政人員對臨床藥師的角色擔當有了一定的了解，也為我們以后深入臨床服務打下了扎實的基礎。

5　結語

根據文獻報道，癌痛患者中，約50%的人會感到不同程度的疼痛，晚期癌癥患者中約75%的人有疼痛癥狀，其中40%～50%是中度至重度疼痛，25%～30%是非常劇烈的疼痛。在癌痛患者的治療過程中加入臨床藥師為患者、家屬及相關醫(yī)務人員提供專業(yè)的藥學服務［4］，可以明顯提高癌痛患者用藥合理性、依從性，顯著降低患者疼痛程度［5］。對于提高癌痛患者生活質量是非常有意義的。

癌痛臨床藥師是對臨床藥師工作模式的又一探索。然而，現(xiàn)階段工作還面臨諸多挑戰(zhàn)，如患者錯誤觀念多，改正難；患者教育實施難度大，阻礙多。臨床藥師的介入，不僅是藥學工作內容的補充，更是整個癌痛治療隊伍的完善。這種新的工作模式不僅有助于克服醫(yī)師、護士對“只在窗口發(fā)藥的藥師”的認識的局限性，也使臨床藥師真正建立起以病人為中心，服務臨床的服務型藥師新模式。

［1］王世平，馬玲，Joanne Chung.疼痛對乳腺癌患者生活質量影響調查［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2008，8（4）：233-236.

［2］趙秀升，馬群，陳蓉燕，等.綜合治療中晚期惡性腫瘤疼痛76例臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（18）：123-124.

［3］方英立，張舒，王耀，等.藥學服務對惡性腫瘤患者藥物治療安全性、依從性的影響［J］.中國藥房，2011，22（34）：3239-3240.

［4］孔祥鳴，朱均權，龔黎燕.癌痛規(guī)范化治療與臨床實踐［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2013：34.

Preliminary Study on Work Mode of Clinical Pharmacists Participating in Cancer Pain Safe Medication

ZHANG Wei
Department of Pharmacy，Xinjiang Occupational Disease Hospital，Urumqi，Xinjiang，830091 China

Objective To study the work mode of clinical pharmacists participating in cancer pain safe medication in the cancer pain standardized treatment demonstration wards.Methods The writer's work experience of pharmacy practice in the cancer pain wards was summarized.Results The position duty，work flow and work content of clinical pharmacists participating in cancer pain safe medication were summarized.Conclusion We should actively make the clinical pharmacists play an important role in the cancer pain drug treatment.

Clinical pharmacist；Cancer pain；Pain management；Work mode

R730.5

A

1672-5654（2016）07（b）-0144-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.144

張偉（1974.7-），男，滿族，新疆烏魯木齊人，本科，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。

（2016-04-16）