王達(dá)光

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病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的書寫要求控制

王達(dá)光

【摘要】隨著現(xiàn)代醫(yī)院的開展成為不可阻擋的趨勢(shì)，對(duì)病案的管理也提出了新的要求。但在實(shí)際工作中，病案質(zhì)量低的問題非常突出，造成病案書寫記錄的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性、真實(shí)性等存在很大問題。病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的書寫要求控制注重把持續(xù)改進(jìn)理念貫穿診療行為始終，通過理念轉(zhuǎn)變促習(xí)慣養(yǎng)成，力促形成和主動(dòng)適應(yīng)質(zhì)量運(yùn)行新常態(tài)。本文首先概述了醫(yī)院病案管理的內(nèi)容與意義，分析了醫(yī)院病案管理書寫要求控制存在的問題，探討了病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的含義，最后提出了相關(guān)對(duì)策：建立全院性的質(zhì)量控制體系、嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理規(guī)章制度和積極建立電子病案體系。

【關(guān)鍵詞】病案管理；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；書寫要求控制

Control of Writing Requirements in Quality Control of Medical Records

WANG DaguangWorker General Hospital of Liaoyuan Mining（Group）Co．，Ltd，Liaoyuan 136201，China

【Abstract】

With the development of modern hospital become an irresistible trend，the management of medical records also put forward new requirements． But in the actual work，the problem of low quality of the medical record is very prominent，which caused the standard，timeliness，integrity and authenticity of the record of the medical record writing． Writing medical record link quality control requirements control focus on continuous improvement philosophy through diagnosis and treatment behavior always，through the change of the idea of promoting habits，urged the formation and take the initiative to adapt to the new normal operation quality． This paper begins with an overview of the hospital medical record management content and significance，analysis of the hospital medical record management writing requirements control problems，discussed the meaning of medical record quality control link，and finally puts forward some relevant countermeasures: establishing the whole hospital quality control system，strictly implement the quality management rules and regulations，and actively establish electronic medical record system．

【Key words】Medical record management，Link quality control，Writing requirement control

病案可為患者再次入院提供記錄參考，也是臨床教學(xué)、科學(xué)研究的寶貴資料，為此對(duì)于管理的要求更高。但現(xiàn)在我國(guó)并沒有出臺(tái)針對(duì)病案書寫規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，由于病案內(nèi)容的錯(cuò)誤、缺失、記錄不及時(shí)等問題，造成病案信息往往不能從病案中得到，醫(yī)療質(zhì)量也無法依靠病案來監(jiān)督［1-2］。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制注重細(xì)節(jié)和基礎(chǔ)，可以提高病案的書寫要求控制，進(jìn)而提高整體的病案質(zhì)量控制［3-4］。本文具體探討了病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的書寫要求控制與措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　醫(yī)院病案管理的內(nèi)容與意義

病案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，可靠的病案是從書本上難以找到的活教材，也是寶貴的醫(yī)療文件。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境下，醫(yī)院病案管理是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的需要，是醫(yī)生、醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐的醫(yī)療總結(jié)；也是一種信息，具有重要保存價(jià)值，在構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系中意義重大。病案可以作為醫(yī)生討論學(xué)習(xí)與科學(xué)研究的直接對(duì)象，為臨床醫(yī)師的科研分析提供參考［5］。

2　醫(yī)院病案管理書寫要求控制存在的問題

隨著醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)步，醫(yī)院管理水平得到了廣泛的重視。而病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案管理的質(zhì)量直接影響到醫(yī)院整體管理水平［6］。然而在實(shí)際工作中病案書寫中存在很多的缺陷，比如很多臨床醫(yī)師對(duì)病案書寫產(chǎn)生依賴心理，并且抽查病案在很大程度上會(huì)將存在質(zhì)量問題的病案漏檢，平時(shí)不注重自身修養(yǎng)，查出來就改，查不出就蒙混過關(guān)，不利于病案質(zhì)量的真正提高；同時(shí)醫(yī)師對(duì)填寫標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位，填寫標(biāo)準(zhǔn)滯后。而鑒于終末質(zhì)量控制存在較大的局限性，主觀成份多，醫(yī)師難以回憶當(dāng)時(shí)的病情，對(duì)一些內(nèi)在的，全面的質(zhì)量問題無法把關(guān)，不能完整客觀反映病案的整體實(shí)際質(zhì)量。

3　病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的含義

病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的含義在于堅(jiān)持部門聯(lián)動(dòng)，建立醫(yī)護(hù)藥技、行政、后勤等多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，通過行政查房、專項(xiàng)督查、包聯(lián)科室等措施，即時(shí)整改落實(shí)，防止反彈。堅(jiān)持多措并舉、多管齊下抓督查，突出強(qiáng)化病案質(zhì)控信息化管理，在院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、門診部辦公區(qū)域安裝病案質(zhì)控管理系統(tǒng)軟件，方便即時(shí)查閱和督導(dǎo)。落實(shí)24 h內(nèi)出院病案上交歸檔分階段考核獎(jiǎng)懲制度，強(qiáng)化科室第一負(fù)責(zé)人責(zé)任，根據(jù)相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，連帶問責(zé)追績(jī)，嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，使全院醫(yī)護(hù)人員從專項(xiàng)獎(jiǎng)罰中受到震動(dòng)，從質(zhì)控反饋中得到教益，實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升［7］。

4　基于環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的醫(yī)院病案質(zhì)量管理對(duì)策

4.1建立全院性的質(zhì)量控制體系

當(dāng)前醫(yī)院的質(zhì)量控制涵蓋醫(yī)院活動(dòng)的各個(gè)方面，但我國(guó)許多醫(yī)院只將其關(guān)注的焦點(diǎn)放在醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)中，對(duì)于病案管理的關(guān)注不夠。所以醫(yī)院病案管理要嚴(yán)格實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制，不斷細(xì)化組織、明確任務(wù)，分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)主要責(zé)任，科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)具體責(zé)任［8］。深化醫(yī)院管理，繼續(xù)將提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)護(hù)服務(wù)、保障醫(yī)療安全為工作目標(biāo)。嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)，讓醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到寫好病案記錄的價(jià)值。強(qiáng)化在職醫(yī)師的教育培訓(xùn)，以各種條理和規(guī)范，如《病案書寫基本規(guī)范》、病案書寫要求以及各種相關(guān)的法律法規(guī)等為基本標(biāo)準(zhǔn)，不斷強(qiáng)化質(zhì)量管理意識(shí)。

4.2嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理規(guī)章制度

落實(shí)嚴(yán)格的檢查制度，每份病案在出科室前，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、主管醫(yī)師逐級(jí)把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及不足及時(shí)修改；積極進(jìn)行定期檢查，同時(shí)對(duì)病史、診斷、處理等過程的詳細(xì)記錄進(jìn)行審核。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)討論制度，特別是疑難病例、死亡病例、大中手術(shù)等，對(duì)病案的診療過程、手術(shù)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的記錄。對(duì)于重大項(xiàng)目需要患者需要簽名確認(rèn)，避免日后不必要的醫(yī)療糾紛，積極審視新入院及危重患者的診療計(jì)劃等［9］。

4.3積極建立電子病案體系

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的病案管理模式已不能滿足新形勢(shì)下的要求，電子病案體系得到了廣泛發(fā)展。這就需要病案管理人員要具備一定的計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為此要支持與鼓勵(lì)病案管理人員參加學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)再培訓(xùn)，從而提高他們的工作積極性［10］。

總之，病案質(zhì)量是診療行為的集中體現(xiàn)和診療質(zhì)量的集中反映，基于環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的醫(yī)院病案管理能達(dá)到提高醫(yī)院管理質(zhì)量的要求，并從整體上提高醫(yī)療水平。不過我們也必須看到大型醫(yī)院病案的管理模式受多因素影響，很難有唯一的模式可選擇，今后還需進(jìn)一步開展本領(lǐng)域的理論研究。

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doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．014

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）01-0021-02

作者單位：136201 吉林省遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院