張佳鈺，梁景平（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科，上?！?00011，kom_zjy@126.com）

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醫(yī)患交流技巧的回顧性研究

張佳鈺，梁景平*
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科，上海200011，kom_zjy@126.com）

〔摘要〕有效的醫(yī)患交流在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中起著舉足輕重的作用。在部分高品質(zhì)的醫(yī)療保健中它更如同一種醫(yī)學(xué)藝術(shù)處于核心地位。大多患者的不滿和抱怨常常源于醫(yī)患關(guān)系的破裂，但仍有許多醫(yī)生高估了自己的交流能力。多年來，頻發(fā)的傷醫(yī)事件再次使得醫(yī)患關(guān)系成為熱點(diǎn)話題。就國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)患交流的文獻(xiàn)報(bào)道做了綜述，并就如何使得醫(yī)患交流更藝術(shù)進(jìn)行回顧研究。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)患交流；醫(yī)患關(guān)系；溝通技巧；醫(yī)患溝通藝術(shù)

長久以來，醫(yī)學(xué)作為一門藝術(shù)，它的魅力和創(chuàng)造力正在于醫(yī)生和患者之間微妙的人際關(guān)系［1］。

一名合格醫(yī)生的交流能力和人際交往能力是由多方面組成的，包括收集有助于進(jìn)行精確診斷的會(huì)話信息、適時(shí)提供健康咨詢、給予可行的治療方案以及建立互信的醫(yī)患關(guān)系［2-3］。掌握這些醫(yī)療行為中的核心臨床技巧與獲得最佳療效以及使患者滿意一樣，都是醫(yī)療保健的終極目標(biāo)［4-5］。

在一次成功的治療過程中，僅依靠最基礎(chǔ)的交流技巧是難以創(chuàng)造和維持良好的醫(yī)患關(guān)系的。良好的醫(yī)患關(guān)系還應(yīng)該包括雙方分享對(duì)疾病的感受和認(rèn)知，共同制定治療的目標(biāo)以及必要的心理支持［2-6］。人際交往的技巧大多建立在基礎(chǔ)交流技巧之上，恰當(dāng)?shù)慕涣骺梢允沟靡曰颊邽橹行牡闹委熀鸵葬t(yī)生為中心的治療得到較好的結(jié)合［2-3］。

1　有效交流的收益

有效的醫(yī)患交流是臨床工作的核心組成部分。它幾乎與每個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)都息息相關(guān)，可謂一門醫(yī)學(xué)藝術(shù)［6］。當(dāng)前醫(yī)患交流的3個(gè)主要目標(biāo)是：創(chuàng)建良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)雙方的信息溝通，與患者共同制定治療方案［6］。醫(yī)生的“椅旁態(tài)度”決定了醫(yī)患交流的有效程度，同時(shí)也是患者評(píng)估醫(yī)生業(yè)務(wù)水平高低的首要途徑［6］。

良好的醫(yī)患交流有助于平復(fù)患者就醫(yī)的焦慮情緒以及與病情相關(guān)的有效信息的獲取，從而更好地掌握患者的需求，對(duì)疾病的認(rèn)知程度以及就醫(yī)期望［3］?；颊哐壑辛己玫尼t(yī)患交流更像是一種醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)心，主要表現(xiàn)在能與他們分享有利于明確診斷疾病的相關(guān)信息，提供診療建議并在整個(gè)治療過程中與他們持續(xù)溝通［7］。大部分患者只在治療效果明確的情況下才會(huì)同意醫(yī)生提出的治療方案以及術(shù)后醫(yī)囑［8］。

2　存在的問題

醫(yī)患交流作為醫(yī)患關(guān)系中的重要組成部分目前仍然存在較多問題，例如患者的焦慮和恐懼，醫(yī)生長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，擔(dān)心被患者投訴，懼怕受到身體或言語的傷害以及患者一些不切實(shí)際的治療希望等。

2.1醫(yī)生交流技巧的退化

研究發(fā)現(xiàn)交流技巧課在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)課程中所占的比例正在逐漸減少，而隨著時(shí)間的推移，在職醫(yī)生也逐漸失去了對(duì)患者整體的關(guān)注［9］?？菰锓ξ兜尼t(yī)療培訓(xùn)，特別是實(shí)習(xí)階段和住院醫(yī)師階段，壓抑了醫(yī)生的工作熱情。充滿專業(yè)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前談話也時(shí)常會(huì)受到患者的抱怨［9］。

2.2信息交流缺陷

醫(yī)患交流是一個(gè)復(fù)雜的過程。由于患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)存在著不可避免的局限性，所以在治療目的、治療過程中會(huì)遇到的困難以及對(duì)治療預(yù)后的期望等方面與醫(yī)生之間可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重誤解，這些誤解通常被認(rèn)為是醫(yī)患交流過程中的潛在缺陷［10］?；颊咴谧鲞x擇時(shí)很可能受到這些重要因素的影響，而患者的選擇很可能直接關(guān)系到疾病的治療效果以及自身的預(yù)后情況。

2.3醫(yī)生的回避行為

有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)常會(huì)回避與患者討論疾病的社會(huì)影響或情緒影響，因?yàn)槿绻麤]有足夠的時(shí)間讓醫(yī)生與患者充分交流，或者是醫(yī)生掌握的文獻(xiàn)報(bào)道并不全面時(shí)，討論該話題會(huì)讓不少醫(yī)生覺得痛苦。這種回避行為通常使醫(yī)生帶著消極情緒工作，而患者由于缺乏這部分交流信息，在就醫(yī)時(shí)常常會(huì)更加緊張［11］?；颊叩木o張情緒可能會(huì)使其遺忘或不愿告訴醫(yī)生與疾病相關(guān)的癥狀，從而增加了醫(yī)生的診斷難度，甚至耽誤疾病的治療［11］。

2.4協(xié)作帶來的沮喪

內(nèi)科醫(yī)生在告知患者自己對(duì)病癥的關(guān)注焦點(diǎn)以及治療期望的同時(shí)，也希望從患者口中獲取更多既往史，但有研究發(fā)現(xiàn)這種交流方式更容易使患者出現(xiàn)沮喪情緒。這種較強(qiáng)勢(shì)的交流方式加上醫(yī)患交流本身的性質(zhì)，使得患者畏懼對(duì)醫(yī)生當(dāng)面提出說明病情的要求或是對(duì)其他信息的渴望?；颊邥?huì)覺得被剝奪了選擇的權(quán)利，而醫(yī)生制定的治療方案與患者自身的治療期望也常常大相徑庭。所以，解釋說明不充分會(huì)導(dǎo)致患者的不理解或誤解，而醫(yī)患之間理解的偏差很可能會(huì)導(dǎo)致治療的失?。?］。

2.5來自患者的反對(duì)

如今，患者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自己不再是只能被動(dòng)接受的弱勢(shì)群體，并時(shí)常質(zhì)疑或挑戰(zhàn)社會(huì)賦予醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威。他們通過積極重組專業(yè)信息來支持自己的觀點(diǎn)，整合自己的知識(shí)和親身經(jīng)歷亦或道聽途說的“他山之石”，從而明確或含蓄地抵制著醫(yī)生真正想傳達(dá)給他們的信息。留意周遭的社會(huì)關(guān)系和社會(huì)環(huán)境會(huì)發(fā)現(xiàn)這種情況時(shí)常發(fā)生，更重要的是有愈演愈烈的趨勢(shì)［12］。Lee和Garvin研究指出，不平等、社會(huì)體制、結(jié)構(gòu)缺陷是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中產(chǎn)生問題的主要因素。

3　改進(jìn)的策略

3.1交流技巧

交流技巧涉及形式和內(nèi)容兩個(gè)方面。細(xì)心傾聽、換位思考和開放式問答都是良好交流技巧的方法。通過細(xì)心傾聽可以使患者感受到醫(yī)生對(duì)自己的關(guān)心。Baile等報(bào)道，患者往往把醫(yī)生作為其重要的心理支持來源之一［10］。換位思考是提供這種支持最有效的方法，它可以減少患者的孤立感，體會(huì)他們的感受，并對(duì)他們可能產(chǎn)生的想法進(jìn)行預(yù)判。而開放式問答這種形式使得患者就醫(yī)時(shí)的焦慮情緒得到緩解。改善醫(yī)患溝通技巧常常會(huì)增加患者的參與感，使得患者更愿意遵從醫(yī)生建議的治療方案。同時(shí)也會(huì)影響到患者的滿意度、依從性，使療效得以保證并使有限的醫(yī)療資源得以充分利用［6］。

在日常工作中，告知患者負(fù)面消息總是一項(xiàng)復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)的交流任務(wù)［10］。建立良好的醫(yī)患關(guān)系在告知負(fù)面消息時(shí)尤為重要。相關(guān)因素包括了患者本人的看法，醫(yī)患雙方信息的共享程度，患者的文化程度以及患者的預(yù)期。交流時(shí)存在誤解會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，因?yàn)樗赡軙?huì)妨礙患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)治療的預(yù)期，或是對(duì)治療計(jì)劃定制的參與情況。此外，誤解還會(huì)降低患者對(duì)診療過程的滿意度和對(duì)治療成功率的期望，并可能妨礙后續(xù)心理治療的跟進(jìn)［10］。

3.2交流訓(xùn)練

醫(yī)生并不是天生就有良好的溝通技巧，但是，他們更善于理解良好醫(yī)患溝通的理論，學(xué)習(xí)和練習(xí)這些技巧。在一些特殊情況下，還能夠改變他們的溝通方式。有研究表明，交流技巧的改進(jìn)有助于改善醫(yī)患關(guān)系。但是，改進(jìn)的交流方式可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸失去原有效果。所以，定期收集針對(duì)現(xiàn)行交流方式的反饋信息將有助于開發(fā)新的交流技巧［13］。還有學(xué)者指出，醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)該僅限于交流技巧的訓(xùn)練，更應(yīng)該注重醫(yī)學(xué)生對(duì)于患者責(zé)任感的培養(yǎng)［8］。

3.3協(xié)作交流

協(xié)作交流是一種互惠的、動(dòng)態(tài)的醫(yī)患關(guān)系，它需要醫(yī)患雙方進(jìn)行雙向信息交流。通常情況下，醫(yī)生往往會(huì)根據(jù)快速評(píng)估進(jìn)行治療方案的選擇，而快速評(píng)估可能會(huì)與現(xiàn)實(shí)情況存在偏差［14］。所以在理想的情況下，醫(yī)生應(yīng)與病人合作，以選擇最佳的治療方案。而這就需要醫(yī)生制定不同的治療方案，并抽出更多時(shí)間向患者解釋它們的區(qū)別以及各自的利弊，使得患者參與到治療方案的選擇中［6］。成功的信息交流可以確保問題出現(xiàn)即會(huì)得到關(guān)注，通過對(duì)不同治療選擇的解釋，使得患者在一起參與決策時(shí)已經(jīng)對(duì)相關(guān)問題有所認(rèn)識(shí)［15］。在這種方法下，醫(yī)生和患者共同討論、協(xié)商可選治療方案，根據(jù)患者的不同情況以及不同需求制定個(gè)性化的治療方案，而非直接給予一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程［15］。維護(hù)方案的選擇就更需要醫(yī)生和患者之間進(jìn)行合作，需要考慮的問題包括患者本人的期望，治療本身的預(yù)期，風(fēng)險(xiǎn)的接受程度，患者的依從性以及其他一切相關(guān)的成本，以確保最好的結(jié)果［9］。

3.4沖突管理

Feudtner研究發(fā)現(xiàn)，兒科姑息治療過程中，沒有充分交流是造成醫(yī)患沖突的最主要原因。根源問題常常是不言而喻的，患者理解的偏差或是醫(yī)患雙方均存在理解偏差時(shí)，更會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患沖突。而沖突的產(chǎn)生則是一種非常棘手的情況，因?yàn)樗梢詥酒鹑藗兊母鞣N情感，例如無助、無奈、困惑、憤怒、迷茫、挫敗感、悲傷等。醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這些可能出現(xiàn)的情感狀態(tài)，并提前準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)策略以幫助患者或者自己控制好情緒，緩和已經(jīng)產(chǎn)生的矛盾，將雙方注意力從醫(yī)患關(guān)系問題重新拉回到疾病治療成功率上來。

有效的醫(yī)患溝通除了可以防止患者不著邊際的回避行為外，還應(yīng)該包括富有成效的談話。通過談話，醫(yī)患雙方換位思考，盡量理解對(duì)方針對(duì)同一問題的看法，或者是某些信仰相關(guān)問題的探討［14］。當(dāng)認(rèn)識(shí)到頻繁往返于醫(yī)院對(duì)患者的影響時(shí)，臨床上門回訪就顯得非常重要了，它有利于創(chuàng)造積極的醫(yī)患交流從而化解傳統(tǒng)溝通模式的負(fù)面效應(yīng)。

3.5健康信念

信念和價(jià)值觀會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系［16］。不同的信念可以通過各種形式滲透到治療中，例如對(duì)治療方式產(chǎn)生抵觸、對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生不信任或者對(duì)治療方案產(chǎn)生不信任，這些都會(huì)影響治療的效果。認(rèn)知差距可能會(huì)對(duì)治療的決策產(chǎn)生負(fù)面影響，這種情況下，即使給予了患者適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，治療結(jié)果可能仍然不盡如人意。醫(yī)生常從生物醫(yī)學(xué)角度考慮問題以了解病情，但患者的信仰和價(jià)值觀則更多的受到社會(huì)環(huán)境因素的影響。

事先告知治療過程中可能遇到的障礙以及承諾治療可以達(dá)到的預(yù)期效果是非常重要的，這些可以使患者對(duì)即將實(shí)行的治療計(jì)劃有較為全面的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)整個(gè)治療計(jì)劃更有信心。醫(yī)生應(yīng)該去了解疾病對(duì)患者造成了哪些影響，包括自身的不適感受，生活起居的不便以及社會(huì)工作的影響，然后將這些信息進(jìn)行概括并從醫(yī)生的角度告訴患者可能存在的問題，最后還需要讓患者總結(jié)一下該次交流的內(nèi)容?；颊吆歪t(yī)生之間在治療前對(duì)治療方案達(dá)成共識(shí)將對(duì)提高治療效果有不可忽視的作用。

通過醫(yī)患之間的協(xié)作交流這種特定模式，醫(yī)患雙方大多可以在多方面達(dá)成共識(shí)，包括治療預(yù)期、評(píng)估方式以及后期的維護(hù)治療等［14］。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生應(yīng)該尊重患者的決定和選擇，共同制定個(gè)性化的治療方案［17］。

4　局限性和未來發(fā)展方向

臨床研究對(duì)改進(jìn)最佳治療方案有指導(dǎo)意義。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)軌蛴行Э刂圃u(píng)價(jià)療效時(shí)可能出現(xiàn)的偏差，然而，在研究醫(yī)患溝通時(shí)就另當(dāng)別論了。此次回顧查閱的文獻(xiàn)大多為橫向研究，但醫(yī)患關(guān)系通常是長期關(guān)系，期間包含了數(shù)次復(fù)診，這可能限制了進(jìn)行普遍性研究的可能［6］。

醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)研究所采用的方法比較多樣，但沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這使得各個(gè)研究之間沒有可比性。有一些研究為了增加自身的可比性，同時(shí)使用了多種常用的研究方法。此外，研究者為了統(tǒng)計(jì)患者的認(rèn)知程度而設(shè)立了一些項(xiàng)目，但這些項(xiàng)目并未由醫(yī)生預(yù)先進(jìn)行定義歸類。

許多文獻(xiàn)中經(jīng)常使用患者滿意度和依從性來評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系。這種評(píng)價(jià)方式的能力比較有限，因?yàn)槌テ渌赡艿囊蛩赝猓瑑H研究人群的數(shù)量和代表性就有待商榷［6］。參與滿意度調(diào)查的患者需要有一定的數(shù)量并且有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上再對(duì)影響醫(yī)患交流效果的多種因素進(jìn)行探討研究才更有意義［18］。此外，霍桑效應(yīng)（意識(shí)到自己成為一個(gè)觀察、評(píng)估的對(duì)象）在此類觀察性研究中在所難免，會(huì)在一定程度上影響參與對(duì)象的言行舉止［4］。

5　結(jié)論

前美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)副主席Terry Canale曾說：“患者永遠(yuǎn)不會(huì)在乎你知道多少，直到他們知道你有多在乎。”

醫(yī)患溝通是疾病治療過程中的重要組成部分。在尊敬和權(quán)力方面，醫(yī)生處于一個(gè)較高的地位。希波克拉底認(rèn)為，醫(yī)生可能會(huì)影響患者的健康。有效的醫(yī)患溝通能夠成為患者積極配合并最終取得療效的重要保證。良好的醫(yī)患關(guān)系可以提高患者對(duì)治療的滿意度，增強(qiáng)患者的自信心和積極性，使得他們能更積極地面對(duì)現(xiàn)處的健康狀況，從而有助于獲得更好的治療效果。

許多對(duì)醫(yī)生的抱怨都與溝通問題有關(guān)而非臨床業(yè)務(wù)能力［19］?；颊呦Ｍt(yī)生能在熟練診斷并治療他們疾病的同時(shí)，能與他們有更多的交流［9］。有較好交流能力和溝通技巧的醫(yī)生能夠更早的發(fā)現(xiàn)問題，更多的防止醫(yī)療過失以及引起的高額賠償，從而為患者提供更好的醫(yī)療支持。這樣可能會(huì)獲得更好的治療效果，更高的患者滿意度，降低醫(yī)療費(fèi)用，加深患者對(duì)健康問題的理解重視程度，從而更好的堅(jiān)持完成整個(gè)療程［19］。目前，協(xié)作決策模式被寄予厚望，因?yàn)檫@種模式下定制的治療計(jì)劃，是由醫(yī)生和患者以合作性質(zhì)共同參與制定的，在這一過程中，醫(yī)患雙方有著共同的目標(biāo)——提高患者生活質(zhì)量。

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〔修回日期2015-12-27〕

〔編輯吉鵬程〕

A RetrosPectlve Study on Doctor-Patlent Comm unlcatlon

ZHANG Jiayu，LIANG JingPing
（DePartment of Endodontic，the 9th PeoPle's HosPital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200011，China，E-mail：kom_zjy@126.com）

Abstract：Effective doctor-Patient communication Plays an critical role in building a harmonious doctor-Pa_ tient relationshiP，which is the core like art ofmedicine in Part of high quality health care.Most Patients'dissatis_ faction and comPlaints are due to the break of the doctor-Patient relationshiP.However，many doctors tend to o_ verestimate their communication ability.Over the years，frequent doctor-attack eventsmake the doctor-Patient relationshiPbe a hot toPic.This PaPer reviewed the foreign and national rePorts about the doctor-Patient communi_ cation，and retrosPectively studied on how tomake doctor-Patient communication artistically.

Key words：Doctor-Patient Communication；Doctor-Patient RelationshiP；Communication Skill；Arts of Doctor-Patient Communication

〔收稿日期2015-10-10〕

*通信作者，E-mail：liangjPdentist@126.com

〔中圖分類號(hào)〕R192

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1001-8565（2016）01-0129-04