趙迪

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，河南南陽(yáng)473000

PICC導(dǎo)管被迫拔除原因分析及護(hù)理管理措施

趙迪

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，河南南陽(yáng)473000

目的對(duì)PICC導(dǎo)管被迫拔管的原因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)護(hù)理管理對(duì)策。方法對(duì)971例PICC置管術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)對(duì)34例導(dǎo)管拔除原因進(jìn)行分析，以找出PICC導(dǎo)管被迫拔除的主要原因，并制定相應(yīng)的護(hù)理管理預(yù)防措施。結(jié)果971例PICC置管患者，拔管34例，其中被迫拔管19例，被迫拔管原因：導(dǎo)管感染6例，導(dǎo)管堵塞4例，靜脈炎3例，導(dǎo)管移位2例，導(dǎo)管不暢2例，導(dǎo)管斷裂1例，穿刺點(diǎn)滲血1例。結(jié)論P(yáng)ICC被迫拔管原因眾多，且對(duì)患者造成較大痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用；規(guī)范PICC導(dǎo)管留置及維護(hù)流程，加強(qiáng)對(duì)患者PICC相關(guān)知識(shí)宣教,規(guī)避可引起導(dǎo)管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，選擇合適材質(zhì)導(dǎo)管，注重治療間期導(dǎo)管維護(hù)，可有效降低PICC導(dǎo)管被迫拔管發(fā)生率。

PICC；被迫拔管；原因；護(hù)理措施

PICC是指從外周靜脈穿刺將特殊材質(zhì)的導(dǎo)管置入到中心靜脈的一種穿刺技術(shù)，一般可使用3~12個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。目前在血管條件差，穿刺困難，需要長(zhǎng)期輸注大劑量、高濃度、高刺激性藥物的患者，比如惡性腫瘤化療患者中應(yīng)用最為廣泛，可以避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，也為臨床工作減輕負(fù)擔(dān)[1]。高濃度藥物直接通過(guò)PICC導(dǎo)管進(jìn)入中心靜脈，在高流速血液下被快速稀釋，從而降低高濃度藥物對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，有效保護(hù)了患者外周血管，還避免了常規(guī)穿刺輸液帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。雖然PICC導(dǎo)管可長(zhǎng)期留置使用，但若維護(hù)不當(dāng)或安全管理措施不到位，易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，有些并發(fā)癥難以控制，最終導(dǎo)致導(dǎo)管功能失效，不得不將導(dǎo)管拔除，進(jìn)而增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引起醫(yī)療糾紛[2]。造成PICC導(dǎo)管被迫拔除的影響因素較多，目前對(duì)這方面的研究報(bào)道較少，結(jié)果不一，這也有可能與地域、患者情況、治療方案、護(hù)理管理措施有一定關(guān)系。如何避免PICC被迫拔管的發(fā)生，對(duì)減輕患者痛苦，提高治療效果，安定醫(yī)療環(huán)境都具有重要作用。為了降低該院PICC導(dǎo)管被迫拔除發(fā)生率，提高導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)，該文將通過(guò)對(duì)971例PIC導(dǎo)管患者臨床資料進(jìn)行分析，分析總結(jié)被迫拔管的相關(guān)原因，并提出和實(shí)施相應(yīng)護(hù)理管理措施，為臨床提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年7月—2016年5月該院共實(shí)施PICC留置導(dǎo)管術(shù)患者971例，其中男性544例，女性427例；年齡在15~76歲之間，平均年齡（46.2±3.5）歲。疾病種類：食管癌109例，肺癌92例，食管癌87例，肝癌113例，乳腺癌95例，卵巢癌81例，宮頸癌97例，腸癌35例，重度感染97例，心腦血管意外101例，糖尿病64例。PICC導(dǎo)管品牌及材質(zhì)：美國(guó)巴德174例，美國(guó)BD211例，美國(guó)箭牌116例，德國(guó)貝朗109例，國(guó)產(chǎn)益心達(dá)361例；其中美國(guó)巴德和美國(guó)BD導(dǎo)管為硅膠材質(zhì)，美國(guó)箭牌、德國(guó)貝朗、國(guó)產(chǎn)益心達(dá)導(dǎo)管均為聚脲胺脂材質(zhì)。研究期間拔管患者34例，計(jì)劃性拔管（因治療需要或?qū)Ч苓_(dá)到留置時(shí)間，患者死亡后拔管等有計(jì)劃性的拔管）9例，被迫拔管（未達(dá)到治療預(yù)期效果，但由于某種原因不得不拔除導(dǎo)管）19例，意外拔管（治療計(jì)劃之外的，未經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士允許，患者或家屬保護(hù)不當(dāng)意外拔除；以及在治療、護(hù)理過(guò)程中由于操作失誤而意外拔除導(dǎo)管）6例。

1.2研究方法

對(duì)研究期間所有PICC導(dǎo)管患者的穿刺部位、穿刺血管、導(dǎo)管品牌及型號(hào)、導(dǎo)管材質(zhì)、輸注藥物種類、使用時(shí)長(zhǎng)、維護(hù)情況、拔管原因等資料進(jìn)行分析，將其逐一輸入計(jì)算機(jī)Excel表格中，特別對(duì)拔管的34例患者資料進(jìn)行仔細(xì)剖析，找出導(dǎo)致拔管的原因，重點(diǎn)對(duì)被迫拔管原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的被迫拔管原因數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

研究期間所選取的971例PICC導(dǎo)管患者，拔管34例，其中被迫拔管19例，被迫拔管發(fā)生率為1.96%，占拔管總數(shù)的55.88%。被迫拔管的主要原因有：19例被迫拔管患者中，因?qū)Ч芨腥径喂?例，約占被迫拔管的31.5%；因?qū)Ч芏氯喂?例，約占被迫拔管的21.05%；因靜脈炎而拔管3例，約占被迫拔管的15.79%；因?qū)Ч懿粫扯喂?例，約占被迫拔管的10.52%；因?qū)Ч軘嗔讯喂?例，約占被迫拔管的5.26%；因穿刺點(diǎn)滲血而拔管1例，約占被迫拔管的5.26%。由此可見(jiàn)，導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞和靜脈炎是引起PICC導(dǎo)管被迫拔管的主要原因，約占總被迫拔管率的68.41%，也是臨床應(yīng)該重視和避免的主要方向。被迫拔管的19例患者中，按導(dǎo)管品牌和材質(zhì)區(qū)分：美國(guó)箭牌5例（26.32%），德國(guó)貝朗3例（15.79%），國(guó)產(chǎn)益心達(dá)7例（36.84%），美國(guó)巴德2例（10.53%），美國(guó)BD2例（10.53%）；聚脲胺脂材質(zhì)15例（78.95%），硅膠材質(zhì)4例（21.05%），由此可見(jiàn)，國(guó)產(chǎn)導(dǎo)管使用基數(shù)最大，發(fā)生被迫拔管幾率也較大，由于聚脲胺脂材質(zhì)材料較硬，對(duì)血管壁的損傷較大，易形成血栓，導(dǎo)致置管處發(fā)生感染、靜脈炎等，最終導(dǎo)致被迫拔管幾率增加，而硅膠材質(zhì)較聚脲胺脂材質(zhì)柔軟，發(fā)生上述癥狀幾率相對(duì)較小，因而導(dǎo)致被迫拔管幾率也較小。

3　討論

PICC導(dǎo)管的置入與留置過(guò)程都是侵入性操作，留置PICC導(dǎo)管患者多為腫瘤患者，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的疾病消耗，化療藥物的毒副作用影響，機(jī)體抵抗力較弱，若操作過(guò)程無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)，細(xì)菌極易從穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)管進(jìn)入患者體內(nèi)，輕者引起局部炎癥，重者造成全身感染。主要表現(xiàn)為穿刺局部紅腫，嚴(yán)重者可從穿刺點(diǎn)滲出膿液，每次使用導(dǎo)管輸液后患者出現(xiàn)高熱不退，使用抗生素治療后易反復(fù)。該次研究，有6例因?qū)Ч芨腥緹o(wú)法控制或易反復(fù)，而被迫拔管，導(dǎo)管拔除后，加強(qiáng)穿刺點(diǎn)消毒和換藥，去除感染寄生點(diǎn)之后，感染得到控制。經(jīng)分析，6例導(dǎo)管發(fā)生感染應(yīng)與導(dǎo)管置入時(shí)無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)，換藥不及時(shí)或不徹底，患者免疫力低下，導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范等原因有關(guān)。因此，加強(qiáng)護(hù)士無(wú)菌觀念，各項(xiàng)有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)要求；熟練掌握PICC導(dǎo)管維護(hù)流程，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行維護(hù)；增加患者營(yíng)養(yǎng)攝入量，提高其機(jī)體抵抗力；教會(huì)患者保持導(dǎo)管及其穿刺點(diǎn)無(wú)菌，若污染應(yīng)及時(shí)消毒、更換敷貼[3]。除了規(guī)范PICC導(dǎo)管置入及后期使用過(guò)程中的維護(hù)操作之外，對(duì)行置管術(shù)時(shí)和導(dǎo)管維護(hù)時(shí)環(huán)境也應(yīng)有一定的要求，只有盡可能避免有創(chuàng)操作時(shí)細(xì)菌的侵入，才能預(yù)防導(dǎo)管感染，降低因?qū)Ч芨腥径鸬谋黄劝喂馨l(fā)生率。該科采取的具體措施為，操作前用紫外線燈照射操作間空氣30 min，盡可能殺死室內(nèi)空氣中或操作間床單元上的活躍細(xì)菌，消毒完成后避免過(guò)多人員在室內(nèi)走動(dòng)，使操作區(qū)達(dá)到無(wú)菌操作間標(biāo)準(zhǔn)。穿刺前徹底消毒穿刺點(diǎn)皮膚，嚴(yán)格按照PICC導(dǎo)管置入術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，操作者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)豐富，穿刺水平高超，做到一針見(jiàn)血，盡可能短的時(shí)間內(nèi)將導(dǎo)管送入血管，完成導(dǎo)管置入術(shù)，但也不可過(guò)于緊急而動(dòng)作蠻力、粗魯，應(yīng)遵循輕、穩(wěn)、快、準(zhǔn)的原則[4]。

長(zhǎng)期使用PICC導(dǎo)管輸注脂肪乳、白蛋白、血液或血制品等高濃度、高滲性藥物，或者輸注藥物時(shí)不注意藥物配伍禁忌，兩種藥液在導(dǎo)管內(nèi)起反應(yīng)，形成微小顆粒，易引起導(dǎo)管血栓形成，造成導(dǎo)管不暢甚至堵塞，若為微小血栓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用肝素或尿激酶進(jìn)行溶栓，可完全清除，恢復(fù)導(dǎo)管通暢；若血栓形成時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，溶栓無(wú)效，只能被迫拔除導(dǎo)管，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者研究報(bào)道，因?qū)Ч懿粫?，不能正常使用或?qū)Ч芏氯麌?yán)重而被迫拔管，占PICC拔管率的30%左右。該次研究結(jié)果，因?qū)Ч芏氯黄劝喂?例，因?qū)Ч懿粫彻δ懿蝗喂?例，兩組一共占總被迫拔管的31.5%，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致。導(dǎo)管留置期間，患者肢體活動(dòng)幅度過(guò)大，劇烈咳嗽、噴嚏、用力等，加速血液返流至導(dǎo)管腔內(nèi)，在導(dǎo)管腔內(nèi)的血液不能流動(dòng)，極易形成血栓，造成導(dǎo)管不暢或堵塞。對(duì)于不完全堵塞者，可緩慢向?qū)Ч軆?nèi)注入5000 U/ mL尿激酶溶液0.5~0.6 mL，停留30 min之后再回抽，抽出血栓導(dǎo)管及通暢；若完全堵死，禁止向內(nèi)推注，可先回抽，利用導(dǎo)管內(nèi)回抽負(fù)壓，將尿激酶吸入導(dǎo)管，可多次溶栓，若溶栓有效即可繼續(xù)使用，若無(wú)效，則只能被迫拔管。

PICC導(dǎo)管可引起靜脈炎，由于導(dǎo)管刺激，對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，可引起機(jī)械性靜脈炎；因?yàn)檩斪⒏邼舛?、?qiáng)刺激性藥物可引起藥物性靜脈炎。臨床表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫、硬結(jié)甚至炎性分泌物，體表清晰可見(jiàn)沿血管走向條索狀炎性反應(yīng)，血管變硬，彈性變差，觸之疼痛，患者出現(xiàn)高熱不止；靜脈炎的發(fā)生與患者高凝狀態(tài)、血管條件、肢體活動(dòng)、導(dǎo)管材質(zhì)、輸注藥物性質(zhì)等有關(guān)。提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺和送管，避免肢體劇烈活動(dòng)，選擇質(zhì)地較軟導(dǎo)管等，均可降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率[5]；避免長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物，嚴(yán)格規(guī)范化療藥物，避免藥物對(duì)血管壁的損傷，可降低藥物性靜脈炎的發(fā)生率。該次研究中，因靜脈炎而被迫拔管者3例，約占被迫拔管的15.79%，導(dǎo)管拔除后積極治療，靜脈炎得到有效控制。

除了上述客觀因素之外，導(dǎo)管品牌和材質(zhì)也是造成PICC導(dǎo)管被迫拔除的主要相關(guān)因素，目前導(dǎo)管品牌眾多，但導(dǎo)管材質(zhì)主要有硅膠材質(zhì)和聚脲胺脂材質(zhì)；置入的導(dǎo)管對(duì)于機(jī)體來(lái)說(shuō)終究是異物，導(dǎo)管在血管內(nèi)隨血流漂浮，在患者肢體活動(dòng)時(shí)或血流沖擊力下，導(dǎo)管總要與血管內(nèi)壁相互摩擦，刺激血管內(nèi)皮，引起血管內(nèi)皮微炎癥，這種微炎癥狀態(tài)可激活凝血系統(tǒng)，加速凝血，增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生幾率，一旦導(dǎo)管內(nèi)血栓形成未徹底清除或藥物消融，將影響導(dǎo)管通暢性，最終促使導(dǎo)管被迫拔除。此外導(dǎo)管對(duì)血管的損傷還可造成靜脈炎，增加導(dǎo)管穿刺口感染機(jī)會(huì)，也是引起導(dǎo)管被迫拔除的原因。而聚脲胺脂材質(zhì)導(dǎo)管較硅膠材質(zhì)硬，對(duì)血管的損傷程度相對(duì)較大，因此該次研究得出聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管發(fā)生被迫拔管的幾率比硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管幾率要高，這與學(xué)者邱群[6]的研究結(jié)果一致，因此也應(yīng)受到臨床注意。

[1]徐瑋蔚，習(xí)慧.PICC與CVC拔管的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,8(22):109-110.

[2]喻英,張倩，王培英.PICC被迫拔管的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理研究,2015,5(15):1899-1901.

[3]沈燕慧,瞿曉青，裘瓊瑤.PICC感染高危因素分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014（11）:2702-2703.

[4]唐欣慧,陳俊華,劉海燕.乳腺癌術(shù)后PICC置管感染的高危因素分析及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2014（3）:73-74.

[5]田曉玲，王玉果，宋立霞,等.PICC致靜脈炎的防治研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2015,5(5):452-455.

[6]邱群,錢(qián)火紅,李海燕,等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016, 31(11):1047-1048.

Analysis of Cause of PICC Catheter Forced to be Removed and Nursing Management Measures

ZHAO Di
Department of Breast and Thyroid Surgery,Nanyang Central Hospital of Henan Province,Nanyang,Henan Province,473000 China

Objective To analyze the cause of PICC catheter forced to be removed and put forwards the corresponding nursing management strategies.Methods The clinical data of 971 cases of patients with PICC tracheotomy were retrospectively analyzed,and the causes of catheter removal of 34 cases were analyzed,and the main causes of PICC catheter forced to be removed were found,and the corresponding nursing management prevention measures were made. Results In the 971 cases of patients with PICC tracheotomy,34 cases were with tube drawing and 19 cases were forced to be removed,and the causes of catheter forced to be removed:6 cases were with catheter infection,4 cases were with catheter obstruction,3 cases were with phlebophlogosis,2 cases were with catheter displacement,2 cases were with catheter obstruction,1 case was with catheter fracture and 1 case was with bleeding at the puncture site.Conclusion The causes of PICC catheter forced to be removed are multiple,which imposes great pains on patients and enhances the medical costs, standardizing the PICC catheter implantation,maintaining the process,enhancing the PICC related knowledge education for patients,avoiding the potential risk factors of catheter complications,selecting the catheter with proper materials and paying attention to the catheter maintenance during the treatment can effectively reduce the incidence rate of PICC catheter forced to be removed.

PICC;Forced to be removed;Cause;Nursing measures

R47

A

1672-5654（2016）11（a）-0085-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.085

趙迪（1990.1-），女，河南南陽(yáng)人，本科，護(hù)師，研究方向：護(hù)理。

（2016-08-02）