趙麗娜

吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林長(zhǎng)春130021

病案管理中的問(wèn)題與質(zhì)控方式分析

趙麗娜

吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林長(zhǎng)春130021

現(xiàn)階段，以往醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中對(duì)病案管理的形式和觀念都不符合實(shí)際發(fā)展的需求，這就需要在實(shí)際發(fā)展的過(guò)程中構(gòu)建完善的病案質(zhì)控部門(mén)，從而有助于提升病案管理工作的質(zhì)量和效率，為之后的工作奠定有效的基礎(chǔ)，更提升了整體醫(yī)院的工作效率。該文主要是對(duì)病案管理工作中存在的問(wèn)題和質(zhì)控方案工作的實(shí)施進(jìn)行研究和分析，從而為之后的病案管理工作提供有效的依據(jù)，促使醫(yī)院管理工作得到有效的提升。

病案管理；問(wèn)題；質(zhì)控方式；研究；分析

醫(yī)院病案工作主要是醫(yī)院在提供服務(wù)的過(guò)程中，住院者的一些病情、醫(yī)務(wù)人員信息、醫(yī)療處方以及藥品應(yīng)用情況等信息。隨著醫(yī)療服務(wù)工作的不斷提升，促使病案資料也在不斷地加大，病案記錄了患者全部診療過(guò)程，包括不同時(shí)期、不同醫(yī)院、不同病情變化過(guò)程，病案管理工作量不斷增加，在醫(yī)療服務(wù)體系中也成為實(shí)際發(fā)展過(guò)程中重要的工作，以此成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、降低醫(yī)療問(wèn)題、維護(hù)醫(yī)院環(huán)境等工作的重要組成部分，更是實(shí)際發(fā)展過(guò)程中重要的依據(jù)資源。目前，新醫(yī)院改革方案的不斷推廣和應(yīng)用，在新背景的影響下，醫(yī)療信息建設(shè)的不斷應(yīng)用，促使醫(yī)院管理工作面臨著新的問(wèn)題和機(jī)會(huì)，醫(yī)院病案管理同樣也面臨新的革新，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)工作的不斷發(fā)展進(jìn)步。因此，在實(shí)際發(fā)展過(guò)程中最重要的問(wèn)題就是構(gòu)建完善的醫(yī)院病案管理工作。該文從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析論述。

1　病案管理工作實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

1.1病案管理觀念不完善，信息應(yīng)用效率不高

醫(yī)院病案管理能力和質(zhì)量將影響醫(yī)院醫(yī)療工作的能力和工作質(zhì)量，并且也是醫(yī)院在解決醫(yī)院糾紛問(wèn)題時(shí)候的有效依據(jù)。醫(yī)院病案管理工作不但包含了文字的信息、文件的整理和劃分等工作，同時(shí)是醫(yī)院專業(yè)技術(shù)發(fā)展和研究工作的重要依據(jù)。依據(jù)實(shí)際醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的工作分析，現(xiàn)階段大部分醫(yī)院病案管理觀念不完善，其中主要表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)院病案的認(rèn)識(shí)不完善，對(duì)醫(yī)院病案構(gòu)建的投入不多，對(duì)病案管理工作者的培訓(xùn)工作和教學(xué)工作不足夠。除此之外，醫(yī)院病案的應(yīng)用效率沒(méi)有提升，特別是有關(guān)醫(yī)院解決問(wèn)題和復(fù)雜案例缺少一定的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院病案的研究和創(chuàng)新能力不足，醫(yī)院的醫(yī)療能力主要是依據(jù)醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)實(shí)施，缺少對(duì)病案的研究和分析，以此為之后的醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)埋下了引線，從而影響醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展和創(chuàng)新工作的實(shí)施[1]。

1.2病案管理制度不完善，檔案管理分散

現(xiàn)階段，很多的醫(yī)院病案管理工作大部分都在病案室或者醫(yī)療檔案室，很多二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的病案管理主要是由各個(gè)臨床科室實(shí)施歸檔管理工作，醫(yī)院不同的病案資料和醫(yī)療信息無(wú)法得到完善。設(shè)立病案管理科室的醫(yī)院結(jié)合了有效的、專業(yè)化的工作人員，但是有關(guān)醫(yī)院病案管理制度和考評(píng)制度并不完善，缺少完善、全面的醫(yī)院病案管理形式。以此，在實(shí)際發(fā)展的過(guò)程中，由于缺少不完善的醫(yī)院病案管理制度、信息以及文件等得不到應(yīng)用，導(dǎo)致病案的獲取效率較低，信息管理制度并沒(méi)有得到應(yīng)用，無(wú)法保證病案管理工作實(shí)現(xiàn)有效的發(fā)展，更影響病案管理工作在醫(yī)院應(yīng)用中的未來(lái)發(fā)展。

1.3病案管理工作者的素質(zhì)不完善，人員構(gòu)成不科學(xué)

現(xiàn)階段，實(shí)施醫(yī)院病案管理工作者在理論水平、專業(yè)素質(zhì)以及文化內(nèi)涵中存在一定的差距，其專業(yè)背景不完善、人員構(gòu)成的那個(gè)不科學(xué)。其中主要表現(xiàn)為人員劃分較隨意、并且具有非常大的流動(dòng)性，病案工作者大都是行政、護(hù)理等部門(mén)轉(zhuǎn)來(lái)的，具備專業(yè)工作的人員較少，同時(shí)其儲(chǔ)備的專業(yè)知識(shí)系統(tǒng)過(guò)于陳舊，知識(shí)面不完善，學(xué)歷較低，思想觀念不完善，與之前的醫(yī)院信息化管理工作需要有一定的差異，不符合醫(yī)院病案科學(xué)有效管理的目標(biāo)。

1.4工作硬件不完善，現(xiàn)代化的管理能力不高

大部分醫(yī)院構(gòu)建了有效的醫(yī)生和護(hù)士工作站，對(duì)醫(yī)院實(shí)施信息化管理，特別是結(jié)合信息化技術(shù)和平臺(tái)實(shí)施的管理工作，有助于醫(yī)院各個(gè)部門(mén)進(jìn)行信息化管理，患者和醫(yī)院工作者可以共同使用醫(yī)院的醫(yī)療信息。但是，醫(yī)院病案管理工作卻沒(méi)有依據(jù)信息化管理的技術(shù)。醫(yī)院病案管理設(shè)施過(guò)于陳舊、管理技術(shù)較差、存放面積較小等問(wèn)題不斷影響其實(shí)際發(fā)展的工作效率，由于不具備完善的設(shè)備和軟件支持，醫(yī)院醫(yī)療病案的管理工作存在信息儲(chǔ)備量、資源浪費(fèi)、應(yīng)用不完善等問(wèn)題。除此之外，醫(yī)療書(shū)寫(xiě)和檔案儲(chǔ)存也較為嚴(yán)重，需要具備有效的空間和有效的硬件設(shè)備，保障醫(yī)療資料儲(chǔ)存的有效性和完善性。通常情況下儲(chǔ)存的時(shí)間最少為十年，特殊的除外[2]。

1.5病案管理缺少規(guī)范性和系統(tǒng)性

醫(yī)院病案的獲取、整合以及歸檔管理能力不斷下降，多樣化的醫(yī)療文書(shū)的寫(xiě)和病案的登記和管理工作缺少一定的有效性、規(guī)范性以及系統(tǒng)性。其具體的工作主要是編碼設(shè)計(jì)、檔案存留的工作過(guò)程、數(shù)量的整合和研究等，要想提升病案的儲(chǔ)存和管理工作的效率和質(zhì)量，需要對(duì)醫(yī)院多樣化的醫(yī)學(xué)文字和信息實(shí)施有效的歸類管理、分層管理方案，例如我國(guó)圖書(shū)館的管理形式就是分類分項(xiàng)系統(tǒng)管理工作。

2　病案管理質(zhì)控方案

2.1風(fēng)險(xiǎn)事件或缺陷上報(bào)控制

在實(shí)際發(fā)展的過(guò)程中，最重要的就是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的質(zhì)量控制，只有全面認(rèn)識(shí)各種形式的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，才能更好地研究問(wèn)題出現(xiàn)造成的影響。風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題質(zhì)控工作是非常重要的?？剖覙?gòu)建沒(méi)有依據(jù)設(shè)定的制度進(jìn)行工作，支持病案有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的主動(dòng)報(bào)告。事件實(shí)施的過(guò)程中依據(jù)一定的原則，責(zé)任報(bào)道單位和報(bào)告人依據(jù)不漏報(bào)、不隱瞞、不說(shuō)謊的原則實(shí)施工作。對(duì)于上報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)信息資源，實(shí)施有效的改善工作，病案質(zhì)量安全能力得到了有效的提升，并且對(duì)相關(guān)的工作給予一定的支持。對(duì)于問(wèn)題較大的，實(shí)施嚴(yán)厲的處置。由專業(yè)的工作人員對(duì)病案工作中出現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)施管理和整合分析。

2.2病案部門(mén)的內(nèi)部技術(shù)性

質(zhì)控工作出現(xiàn)問(wèn)題的主要影響因素就是其制度控制的不完善，工作過(guò)程設(shè)定的不科學(xué)，專業(yè)知識(shí)過(guò)于陳舊，服務(wù)態(tài)度較差，溝通技巧不完善。依據(jù)病案科室內(nèi)部出現(xiàn)問(wèn)題的分析，加大培訓(xùn)工作的力度，對(duì)病案科制度和崗位責(zé)任、經(jīng)驗(yàn)不完善和病案風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題等進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于出現(xiàn)問(wèn)題的工作進(jìn)行改善，引導(dǎo)醫(yī)院病案工作者學(xué)習(xí)新的病案專業(yè)知識(shí)，促使質(zhì)控工作在病案科室管理中有效的實(shí)施和推廣[3]。

2.3科室間的協(xié)作

質(zhì)控方案在科室管理工作中的應(yīng)用在不斷地提升，并且有效地提高了醫(yī)院管理工作的質(zhì)量和效率，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的部門(mén)實(shí)施全面化的、針對(duì)性的管理，以此保障科室之間有一定的合作關(guān)系。例如，與后勤部門(mén)進(jìn)行的合作關(guān)系，有助于解決設(shè)施維護(hù)和保修的問(wèn)題，其中包含了病案工作需要應(yīng)用的檔案柜等設(shè)備的有效性、儲(chǔ)存設(shè)備的維修以及溫度計(jì)等物品管理等工作都有了有效的改善；病案質(zhì)控工作和對(duì)其關(guān)注度不強(qiáng)，促使醫(yī)院工作者為患者提供的服務(wù)工作出現(xiàn)問(wèn)題。將這種問(wèn)題得到有效的協(xié)調(diào)和改善；改善各個(gè)部門(mén)之間的工作過(guò)程，限制病案返修的時(shí)間，確保病案及時(shí)歸入檔案中。除此之外，患者和其家屬的投訴在病案中單位、與患者有關(guān)的信息出現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)務(wù)部門(mén)有效協(xié)調(diào)各個(gè)部門(mén)對(duì)其信息的管理，保障病案首頁(yè)基礎(chǔ)信息的有效性和明確性。

3　病案管理中質(zhì)控方式應(yīng)用的重要性

3.1提升醫(yī)務(wù)工作者的法律觀念，減少案例書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題

當(dāng)前，在病案書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中出現(xiàn)信息泄露導(dǎo)致病患出現(xiàn)問(wèn)題的情況經(jīng)常出現(xiàn)。醫(yī)生和看護(hù)工作者由于工作量較大，在書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)候精神狀態(tài)不佳或者對(duì)待工作的態(tài)度不認(rèn)真，促使工作人員在實(shí)際工作的過(guò)程中書(shū)寫(xiě)工作出現(xiàn)不完善、缺少、錯(cuò)誤等問(wèn)題，若是醫(yī)患之間出現(xiàn)紛爭(zhēng)，病案就會(huì)成為醫(yī)院失誤的重要依據(jù)。由此可見(jiàn)，為了防止醫(yī)院工作者和患者家屬之間出現(xiàn)不必要的紛爭(zhēng)，防止醫(yī)院處于被動(dòng)的地位，需要提升對(duì)醫(yī)院工作者的法律培訓(xùn)工作，同時(shí)可以引進(jìn)高級(jí)講師或者專業(yè)的律師等人參與到病案質(zhì)控工作中，注重醫(yī)院工作者在實(shí)際工作中具備完善的憂患觀念和風(fēng)險(xiǎn)觀念。在實(shí)際病案書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中，需要對(duì)重點(diǎn)的問(wèn)題和觀點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，明確主次，規(guī)則清楚，結(jié)合管理工作提升醫(yī)務(wù)工作者的病案書(shū)寫(xiě)能力，提升醫(yī)務(wù)工作者法律觀念，消除將醫(yī)患關(guān)系之間可能出現(xiàn)的問(wèn)題隱患。

3.2依據(jù)業(yè)務(wù)流程重組管理方案，提升病案質(zhì)控效率

業(yè)務(wù)工作重組主要是對(duì)企業(yè)的工作過(guò)程實(shí)施深入的研究和分析，以及再次設(shè)計(jì)的工作，以此有效地改善工作的成本、質(zhì)量、服務(wù)等工作。在實(shí)施病案管理的過(guò)程中，融入業(yè)務(wù)流程重組的方案，有助于創(chuàng)新病案書(shū)寫(xiě)、審查等工作，以此獲取更完善的工作過(guò)程，提升病案書(shū)寫(xiě)的工作效率和質(zhì)量，提升審查工作的準(zhǔn)確性，以此防止在工作實(shí)施的過(guò)程中相關(guān)人力、物力出現(xiàn)浪費(fèi)的情況，同時(shí)還可以改善醫(yī)務(wù)工作者的工作問(wèn)題。

3.3注重科室病案的個(gè)性化管理，提升對(duì)手術(shù)科室的管理

在傳統(tǒng)意義上的病案管理工作我們都是一樣對(duì)待的，以此忽視了不同形式部門(mén)之間的工作特點(diǎn)。在實(shí)際質(zhì)控工作研究的過(guò)程中，手術(shù)科室病案質(zhì)量要低于非手術(shù)科室，這一問(wèn)題需要引起工作者關(guān)注，并且深入研究分析。手術(shù)室工作量大促使工作者的情緒出現(xiàn)壓力，以此影響整體手術(shù)科室的工作質(zhì)量和效率，工作者的情緒也就出現(xiàn)問(wèn)題，同時(shí)也影響手術(shù)科室的病案書(shū)寫(xiě)工作的實(shí)施。但是，手術(shù)科室也具備較高的風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)患矛盾也是經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，這就需要醫(yī)院工作人員深入觀察，在實(shí)際病案管理的過(guò)程中，依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注個(gè)性化管理，結(jié)合不同科室的不同特點(diǎn)安排不同的病案工作。提升臨床科室的主動(dòng)性，加大病案控制室的服務(wù)觀念，減少不必要的工作，從而為其病歷書(shū)寫(xiě)工作創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的工作氛圍[4]。

3.4加大病案書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，融入考核工作中

書(shū)寫(xiě)病歷的工作是醫(yī)院工作者的基本工作，也是各項(xiàng)工作實(shí)施過(guò)程中最重要的組成部分。雖然關(guān)注優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)是非常重要的，但是也需要注重工作者的基本工作。由此可見(jiàn)，在實(shí)際發(fā)展的過(guò)程中，注重崗前的培訓(xùn)工作，結(jié)合專業(yè)化的講座，提升對(duì)義務(wù)工作者的病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)工作，特別是由專業(yè)醫(yī)院的醫(yī)師和實(shí)施的培訓(xùn)工作，并且將病案書(shū)寫(xiě)的優(yōu)質(zhì)結(jié)果與科室考察工作進(jìn)行有效的結(jié)合，以此作為之后的考評(píng)依據(jù)。

3.5完善醫(yī)院人力資源工作，有效劃分工作量

在進(jìn)行質(zhì)控工作的時(shí)候，病案質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題的一部分因素是醫(yī)護(hù)工作者的信息量在不斷的提升。因?yàn)椴“笗?shū)寫(xiě)工作在實(shí)施的過(guò)程中本身就具備較大的文字量，同時(shí)也需要工作者具備一定的邏輯思維和文字表達(dá)能力。醫(yī)護(hù)工作者不但要進(jìn)行臨床工作，還要進(jìn)行病案的書(shū)寫(xiě)工作，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)工作者在書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中容易精神恍惚，出現(xiàn)問(wèn)題。由此可見(jiàn)，在實(shí)施醫(yī)院人力資源管理工作的過(guò)程中，需要有效分工，工作者減少工作壓力。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在實(shí)際發(fā)展的過(guò)程中，規(guī)范病案管理，提升病案工作的質(zhì)量，完善病案管理工作的制度，有助于提升病案回收、借閱以及上架等工作的實(shí)施。提升病歷的有效性，需要依據(jù)實(shí)際醫(yī)院規(guī)定的制度進(jìn)行工作，嚴(yán)格控制病歷的質(zhì)量和效率。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境的不斷發(fā)展，科技技術(shù)也得到了有效的提升，為了滿足現(xiàn)階段的病案管理要求，需要提升對(duì)病案管理者的培養(yǎng)工作，以此促使工作者做好有效的工作，為醫(yī)院的發(fā)展提供有效的服務(wù)。

[1]唐麗華,沈玉梅,朱崇光.質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013（12）：57-59.

[2]劉海峰,李維民,馬琳,等.三級(jí)質(zhì)控在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2012，13（2）：20-21.

[3]顧海俠.淺談病案管理中出現(xiàn)問(wèn)題及對(duì)策[A].中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì).中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十二屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì):2013.

[4]李玫.病案管理中存在的問(wèn)題分析及對(duì)策探討[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué),2015（4）：119-121.

Analysis of Problems and Quality Control Methods in Medical Record Management

ZHAO Li-na
Medical Case Room,Jilin Provincial People’s Hospital,Changchun,Jilin Province,130021 China

At present,the form and idea of the case management in the past hospital development course fail to meet the demands the practical development,which needs us to construct the improved case quality control department in the practical development course,thus helping to improve the working quality and efficiency of the case management and laying effective foundation for the future work and better improving the overall working efficiency of the hospital,the paper mainly researches and analyzes the issues and implementation of quality control plan work thus providing effective basis for the future case management work and promoting the effective improvement of the hospital management work.

Case management;Issue;Quality control method;Research;Analysis

R197.3

A

1672-5654（2016）11（a）-0091-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.091

趙麗娜（1981.12-），女，吉林白山人，本科，病案信息主管技師，主要從事醫(yī)院病案管理。

（2016-08-07）