劉淑艷湖南省衡南縣人民醫(yī)院，湖南衡陽　421001

?

B超引導下局部不同劑量MTX注射治療剖宮產后疤痕妊娠療效管理分析

劉淑艷
湖南省衡南縣人民醫(yī)院，湖南衡陽421001

［摘要］目的探討剖宮產后瘢痕妊娠經(jīng)孕囊局部注射MTX的有效劑量及治療管理效果.方法以孕周在5～9周的40例切口瘢痕妊娠為研究對象，經(jīng)B超引導下局部注射不同劑量MTX，劑量從5mg逐漸加至20mg，每1劑量觀察10例，術后B超監(jiān)測孕囊大小、張力、孕囊周邊血流，血β-hCG、血孕酮值以及住院時間.結果血β-hCG和血孕酮的下降速度與MTX用量大小存在一定關系. 5mg和20mg劑量組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），10mg和15mg劑量組間差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.住院時間比較，20mg組＜10mg組和15mg組＜5mg組.結論該研究顯示切口妊娠經(jīng)B超引導下局部MTX注射有效用量為20mg，局部病灶注射可殺死胚胎，迅速降低血β-hCG和血孕酮，縮短住院時間.

［關鍵詞］剖宮產后疤痕妊娠；局部注射；甲氨蝶呤；治療管理

剖宮產后疤痕妊娠（cesarean scar pregnan，CSP），即剖宮產切口部位妊娠，全稱為子宮下段剖宮產后子宮切口瘢痕處妊娠（CSP），是指胚胎著床于剖宮產手術后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，危險性高.臨床上，常易被誤診為宮內妊娠而行人工流產手術，引發(fā)術中大出血，是一種嚴重影響婦女身體健康的罕見異位妊娠［1］.近年來，隨著剖宮產率不斷提高，CSP發(fā)生率逐漸上升，早期診斷和治療是降低并發(fā)癥及不良后果的有效方法.甲氨蝶呤（MTX）作為抗代謝類的藥物，能夠有效阻止胚胎的生長，療效肯定，臨床最先用于靜脈注射，隨著介入治療技術發(fā)展，MTX越來越多地用于疤痕妊娠的動脈灌注治療［2-3］，但MTX在靜脈注射及動脈灌注中有著化療藥物的毒性和不良反應，為了降低毒性和不良反應，提高療效.筆者采用在B超引導下于孕囊局部注射MTX治療疤痕妊娠40例，現(xiàn)報道如下.

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇該院近兩年收治的疤痕妊娠患者40例，年齡23～40周歲，體重49～57 kg，平均50 kg.所有患者均有剖宮產史，剖宮產距該次切口妊娠發(fā)病時間在術后5個月～7年.既往孕次為2～5次，其中2次剖宮產史2 例.臨床表現(xiàn)：40例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間在35～62d.其中36例有不規(guī)則的陰道出血，出血時間為數(shù)小時至數(shù)天，最長出血時間為16d.大量出血2例（出血量大于500 mL），B超引導下孕囊局部注射MTX治療前已行藥物流產無效者6例.實驗室檢查：B超引導下孕囊局部注射MTX治療前所有患者血β-hCG升高，（1 897～15 000 mLU/mL），血孕酮升高（22.07～124.25 nmol/ L）.超聲特征：①宮腔內及宮頸管內無孕囊聲像，孕囊均位于子宮下段前壁切口處，呈無回聲或混合回聲團塊，最大團塊84 mm×56 mm×62 mm、最小團塊9 mm× 7 mm×6 mm，部分病灶內見胚芽組織.②36例團塊周圍可見較豐富的血流信號，為低阻血流信號，4例不豐富.③孕囊外緣距漿膜層3～8 mm.④部分病例切口處有混合血塊，部分病例宮腔、盆腔內有積液，部分病例見胚芽及心管博動.該研究依據(jù)MTX給藥計量不同，將40例患者分為20mg組、10mg組、15mg組和5mg組，每組10例.

1.2方法

1.2.1操作法患者取膀胱截石位，在常規(guī)消毒鋪巾后，安置窺陰器暴露好宮頸，穿刺針于宮頸口進入宮腔，在B超定位下將藥液注入孕囊中心處，藥液注入完畢后B超觀察孕囊大小變化及腹痛陰道流血等臨床癥狀，術后每2天監(jiān)測血β-hCG、血孕酮下降情況，結合B超觀察孕囊大小，張力及孕囊周圍血流情況.β-hCG降至300 mLU/mL以下予以B超引導下清宮術.

1.2.2療效判斷治療結果分為治愈、有效以及治療失敗.治愈主要觀察指標：妊娠終止，血B-hCG迅速下降甚至正常，超聲顯示胚胎不再增大或孕囊枯萎，行清宮術出血量小于20 mL.半年內月經(jīng)恢復正常，無藥物不良反應.有效：血B-hCG下降但未達到正常水平，瘢痕處包塊無變化，需其他途徑或病灶內再次補充注射MTX.治療失?。貉狟-hCG下降后又上升或持續(xù)上升；瘢痕處包塊增大需要其他手術治療，或局部注射術后出現(xiàn)大出血等其他并發(fā)癥.

2　結果

2.1術中反應及術后情況

40例患者術中均無不良反應發(fā)生，病灶較注射前無明顯增大，30例術后僅有少量出血，第2天停止；8例立即停止出血；2例出血，1例于術后第6天又出現(xiàn)較多出血接受子宮楔形切除.

2.2激素改變

由于局部注入MTX的量不相同，觀察術后第3天，20mg組中10例患者血B-hCG和血孕酮迅速下降；10mg組與15mg組中20例下降；5mg組中2例下降速度緩慢，2例緩慢上升，6例下降.

2.3 B超檢查結果

①平均包塊大小（21.06±7.32）mm，膀胱和孕囊之間（切口瘢痕）厚度（3.88±1.82）mm，血流阻力指數(shù)平均（0.36± 0.02），各組差異無統(tǒng)計學意義.各組術后1～3d經(jīng)B超檢查，孕囊大小、子宮切口瘢痕厚度與用藥前比較均無統(tǒng)計學差異，血流指數(shù)明顯小于術前.

②其他指標：38例實驗室檢查血，β-hCG和血孕酮下降的患者，超聲隨訪宮內妊娠胚胎停止增大或胎心消失，β-hCG降至300 u/L行清宮術，90%患者出血量小于20 mL，僅1例達到50 mL.超聲隨訪胚胎死亡，周邊血流明顯減少；10例MTX5mg局部注射者，有4例再次接受了孕囊內注射MTX15mg，2例再次接受肌肉注射50mg，其中的6例術后血B-hCG和血孕酮下降速度緩慢，20mg組與5mg組間B-hCG下降速率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；5mg組超聲隨訪2例胚胎增大，周邊仍有血流存在；1例血B-hCG和血孕酮值不降反升. 10mg組、15mg組的20例血B-hCG和血孕酮下降速度中等，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）.超聲隨訪胚胎死亡.

2.4住院時間

各組平均住院時間為5mg組（20.0±3.5）d、10mg組（15.6±4.2）d、15mg組（14.9±4.8）d、20mg組（7.5±0.5）d.四組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），20mg組住院時間最短.

3　討論

近年來，隨著計劃生育政策調整，高齡孕婦增多以及社會等因素導致剖宮產手術增多，子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生率逐漸上升.伴隨二胎政策的全面放開，切口妊娠發(fā)生率仍會不斷上升.據(jù)報道，瘢痕妊娠的發(fā)生率為1﹕1 800和1﹕2 216［4］.臨床表現(xiàn)為前次妊娠有剖宮產手術史，二次妊娠停經(jīng)后不久多出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，偶爾伴有下腹脹痛不適.由于切口疤痕處非常薄，容易穿透，胚胎著床于此處繼續(xù)妊娠的過程中，隨時有可能出現(xiàn)大出血、子宮破裂、胎兒死亡等嚴重后果.切口妊娠很難懷到妊娠足月，孕婦在人流術終止妊娠時，也會因為妊娠子宮血運豐富，切口孕囊著床處組織菲薄不易止血而出現(xiàn)大出血，甚者危及患者生命.

瘢痕妊娠發(fā)生與很多因素有關，如有多次清宮及宮腔手術操作史、剖宮產手術中操作不當、剖宮產手術致子宮內膜損傷、切口選擇不當、切口處血供不足、瘢痕修復不全以及患者自身存在子宮內膜炎，子宮蛻膜發(fā)育不良等.子宮切口疤痕妊娠較少見且處理較困難，凡有過剖宮產史，子宮有疤痕者很難預防和控制疤痕切口妊娠的發(fā)生，因為孕囊著床的位置是沒有辦法人為改變和控制.

目前，對于切口妊娠的治療尚沒有統(tǒng)一的治療方案，治療需要根據(jù)發(fā)病的部位，孕囊侵入子宮壁的深度，病灶的大小，以及患者有無再次生育要求，經(jīng)濟狀況等多方面因素綜合權衡決定，進行個體化治療.國內外研究中多采用的治療方法包括藥物治療、手術治療及子宮動脈栓塞.①藥物治療：運用化學藥物殺死胚胎后清宮術，可以減少出血，減少并發(fā)癥.藥物治療最常用的是MTX，可全身、局部或兩者聯(lián)合用藥.②手術治療：根據(jù)患者個體情況及相關因素綜合考慮，可行子宮下段切口妊娠物清除術及子宮切口修補術或者腹腔鏡或超聲引導下刮宮術，也可行子宮切除術等.③子宮動脈栓塞術：采用藥物栓塞子宮動脈治療，后配合清宮術治療子宮下段切口妊娠，可有效避免子宮切除.幾種治療方法中，化學藥物治療后清宮相對于手術治療和子宮動脈栓塞對患者創(chuàng)傷少，治療過程中痛苦較輕，容易被患者接受.但是在藥物治療切口妊娠中給藥途徑和藥物劑量對治療效果有較大影響.

該研究在B超定位下將藥液注入孕囊中心處，由于是通過病灶直接給藥，經(jīng)陰道宮頸口穿刺注射，無穿刺疼痛，患者容易接受，將具有生物活性的游離且濃度較高的藥物在B超定位下能直接精準地進入胚胎內血管，致使滋養(yǎng)細胞快速死亡，使絨毛迅速變性壞死而致胚胎死亡，便于清宮時妊娠物的清除，減少術中出血，縮短觀察時間，減少經(jīng)濟費用.

何麗楊［5］等觀察子宮疤痕妊娠囊內MTX介入治療治愈率95.83%.局部用藥組織的藥物濃度遠遠高于全身用藥的濃度，病灶內藥物瞬間可達峰值.局部用藥不需要經(jīng)過全身血液循環(huán)，大大減少靜脈給藥及動脈灌注毒性.潘凌云［6］等報道局部注射MTX治療持續(xù)性宮外孕療效明顯優(yōu)于全身用藥.該研究局部注射MTX的用量分別為5、10、15和20mg 4組，研究發(fā)現(xiàn)患者的血β-hCG和孕酮下降幅度與MTX劑量相關.觀察發(fā)現(xiàn)20mg組血β-hCG和血孕酮下降幅度較其他組大，時間短，大大縮短了治療的周期，減少住院時間，降低治療費用.因此，該研究認為臨床應用經(jīng)B超引導下局部MTX注射治療剖宮產后疤痕妊娠，最佳劑量為20mg.該結論對臨床治療切口妊娠有指導參考價值.

［參考文獻］

［1］王素改.婦產科主治醫(yī)師927問［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2012.

［2］吳一彤.子宮動脈栓塞MTX介入及清宮術聯(lián)合用于疤痕妊娠的療效及可行性［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015（19）﹕1638-1641.

［3］黃燕娟，董彩霞.子宮疤痕妊娠處注射MTX聯(lián)合宮腔鏡電切在子宮瘢痕妊娠治療中的應用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015（29）﹕4420-4421.

［4］高楠.最新臨床婦產科診療技術［M］.天津：天津科技翻譯出版有限公司，2012.

［5］何麗楊，張磊，張?zhí)毂?妊娠囊內甲氨蝶呤介入在切口妊娠治療中的臨床效果觀察［C］.中國轉化醫(yī)學和整合醫(yī)學學術交流會（上海站）論文匯編，2015.

［6］潘凌云，顧紅，袁巧玲，等.局部與全身應用甲氨蝶呤預防持續(xù)性異位妊娠效果對比觀察［J］.人民軍醫(yī)，2012（11）﹕1090-1091.

［中圖分類號］R714

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0015-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.015

［作者簡介］劉淑艷（1973.12-），女，湖南衡南人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科.

收稿日期：（2015-11-27）

Management Effect Analysis of Local Different MTX Dose Injection in the Treatment of Post-cesarean Scar Pregnancy under Ultrasound Guiding

LIU Shu-yan
The people's hospital of Hengnan in Hunan province，Hengyang，Hunan Province，421001 China

［Abstract］Ob jective To explore effectivedose and management effect of local injections MTX though gestational for sac post-cesarean scar pregnancy. Methods Selected 40 cases incision scar pregnancy whoes gestational age were 5 to 9 weeks as the object，different MTXdoses were local injected under ultrasound guiding，thedose gradually add to 20mg from 5mg，10 cases in eachdose group，postoperative，pregnant bursa size，tension，pregnant bursa，peripheral blood flow，β-hCG，blood progesterone values，and the length of time were monitored by B ultrasonic. Resu lts There is a certain relationship between the falling speed of β-hCG and blood progesterone and the MTX usingdosage. Thedifference between 5mg and 20mgdose groups was statistically significant（P＜0.05），there was no statistically significantdifference between 10mg and 15mgdose group（P＜0.05）. Length of hospital stay 20mg group＜10mg and 15mg group＜5mg group. Conclusion This study indicated that local injection MTX effectivedosage was 20mg for post-cesarean scar pregnancy under ultrasound guiding，local lesions injections could kill embryos，quickly reduce blood β-hCG and blood progesterone，and shorten hospitalization time.

［Key words］Post-cesarean scar pregnancy；Local injections；Methotrexate；Treatment management