吳娟廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西桂林　541002

肺栓塞防治研究進展

吳娟
廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西桂林541002

PE多見于右下肺，患者的肺動脈、靜脈內(nèi)均存在已經(jīng)脫落或處于游離狀態(tài)的栓子，栓子可隨靜脈血流不斷蔓延生長，并充滿深靜脈管腔。PE的病理及生理具有復(fù)雜多變的特點，可對血管內(nèi)皮、血流動力及呼吸功能產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重時可明顯降低心排血量，導(dǎo)致冠狀動脈及腦血管血供異常，引發(fā)休克、暈厥或致死，PE的致死率高達(dá)30%左右，復(fù)發(fā)率約為50%。該文在總結(jié)中國知網(wǎng)、萬方及其他圖書文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上分析了引起PE的危險因素與防治PE的最新進展，旨在準(zhǔn)確識別PE與改善PE治療效果。

肺栓塞；高危因素；研究進展，預(yù)防；治療

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.11.190

［Abstract］PE is more common in right lung，patients of the pulmonary arteries and veins are lost or in free emboli，embolus can be with venous flow continuous growth and spread，and full of deep vein lumen.PE of pathology and physiology has complex characteristics can be significantly decreased cardiac output，cause coronary artery and cerebrovascular blood for the exception，triggered lethal shock，syncope or vascular endothelial，hemodynamics and respiratory function produce adverse effect，serious，PE mortality rate as high as 30%，the recurrence rate is about 50%.This paper analyzes the risk factors of PE and the latest advances in the prevention and treatment of PE，aiming to accurately identify the PE and improve the effect of PE treatment.

［Key words］Pulmonary embolism；High risk factor；Research progress；Prevention；Treatment

肺栓塞（PE）由阻塞在肺動脈中的栓子引起，PE發(fā)生后患者的肺組織血供明顯減少或中斷，同時出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶及呼吸困難等癥狀。新生細(xì)胞、氣泡、血栓等嵌塞物均有可能擾亂肺動脈正常血供，并引發(fā)肺部循環(huán)障礙及PE，PE的癥狀不具特異性、發(fā)病隱匿［1］。該文總結(jié)了近年來PE高危因素識別及防治方法方面獲得的最新進展，現(xiàn)報道如下。

1　高危因素

1.1DVT及COPD

目前有多項研究證實DVT與COPD是引發(fā)PE的常見高危因素，血栓性靜脈曲張與靜脈炎可引起DVT，DVT往往是PE的原發(fā)病及先兆，在臥床時間較長的情況下突然活動、用力排便及靜脈壓急劇上升等因素均可造成血栓脫落及誘發(fā)PE［2-4］。大量應(yīng)用止血劑、制動、創(chuàng)傷與外科手術(shù)可造成血流滯緩，并誘發(fā)DVT以及PE；骨科手術(shù)及骨折可導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)中進入大量骨髓，同時引起血栓、脂肪栓塞，因此實施膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等手術(shù)后DVT、PE的發(fā)生率較高。有研究證實，有75%～95%的PE由DVT栓子所引起，且65%左右的DVT患者可能出現(xiàn)PE；尸檢報告中指出靜脈系統(tǒng)血栓在PE患者血栓中所占比為45%～95%，其中DVT血栓占比60%～85%，因此DVT不但是誘發(fā)PE的高危因素，同樣是造成PE患者死亡的重要原因［5-7］。COPD是常見的呼吸疾病，極易誘發(fā)PE，有研究指出COPD患者并發(fā)PE的概率為36%～53%［8］。在COPD發(fā)生后可造成肺部細(xì)小血管出現(xiàn)原位阻塞問題，再加上COPD患者多合并有長時間的吸煙史，因此COPD患者的肺部毛細(xì)血管功能已嚴(yán)重受損，血管中的內(nèi)皮細(xì)胞難以修復(fù)原位栓塞癥狀，隨著COPD病情的惡化，原位栓塞也會發(fā)展為PE。另一方面，COPD可影響患者的心功能，造成靜脈回流機制異常，致使肺動脈血流出現(xiàn)淤滯或減慢問題，并加重肺組織缺血、缺氧癥狀，在肺組織、毛細(xì)血管嚴(yán)重缺氧時，內(nèi)皮細(xì)胞將會進一步受損，并導(dǎo)致血管中的紅細(xì)胞數(shù)量迅速增加［9-10］。在紅細(xì)胞數(shù)量較多時，可造成血液高凝及引起血栓，因此極易誘發(fā)PE。

1.2心血管病及惡性腫瘤

心肌梗死、風(fēng)心病及心力衰竭等均可誘發(fā)PE，PE患者合并心血管病的比例約為12%，如心血管病患者并發(fā)心力衰竭與心房纖顫，則PE的發(fā)生率可達(dá)到35%左右。心血管病患者的右心導(dǎo)管、右心室、右心房及心臟靜脈系統(tǒng)中均可出現(xiàn)栓子，且在心功能嚴(yán)重受損及心肌缺血時，腫瘤與贅生物也可能成為引發(fā)PE的栓子，因此PE發(fā)生率較高。有研究證實，風(fēng)心病也是誘發(fā)PE的高危因素，發(fā)生率為18.5%［11］。由于風(fēng)心病患者通?？赏瑫r出現(xiàn)心房顫動及心力衰竭癥狀，在心房顫動與心力衰竭同時發(fā)生的情況下，可引起下肢水腫、血流淤滯，并由此誘發(fā)DVT及PE。急性右心室、正后壁及下后壁梗死及慢性心衰可造成右心室內(nèi)形成附壁血栓，在血栓形成后通常無特異性臨床癥狀，如在實施相應(yīng)的抗心衰治療后發(fā)現(xiàn)呼吸困難、胸痛等相關(guān)癥狀沒有出現(xiàn)緩解趨勢，應(yīng)高度警惕PE。目前多項研究顯示惡性腫瘤與PE之間有著密切的相關(guān)性，與非惡性腫瘤患者比較，惡性腫瘤患者發(fā)生PE的概率高60%～70%，惡性腫瘤患者在接受手術(shù)后PE的發(fā)生率高達(dá)40%以上，且PE的存在對于惡性腫瘤的臨床診斷有重要意義。癌細(xì)胞可分泌大量促凝物質(zhì)，且促凝物質(zhì)可對凝血系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響，再加上癌細(xì)胞可導(dǎo)致血小板數(shù)量增加及強化血小板的聚集作用，這就會引起血栓。此外，在采用靜脈置管、化療、放療及其他侵犯性醫(yī)療手段治療癌癥時，可造成血管壁受到損傷及引起血栓，這也是腫瘤患者高發(fā)PE的重要因素。有文獻(xiàn)指出，卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌及結(jié)腸癌為誘發(fā)PE的主要惡性腫瘤，上述腫瘤患者的PE發(fā)生率分別達(dá)到了29%、37%、23%、15%及26%。

1.3其他高危因素

高危妊娠、長期使用避孕藥、糖尿病及結(jié)締組織病也可能誘發(fā)PE。高危妊娠，包括多胎妊娠、妊娠合并高血壓及糖尿病、高齡妊娠等均可引發(fā)PE，且PE是造成高危妊娠患者死亡的重要原因，如診治不及時致死率可達(dá)到25%～35%。避孕藥可增強纖維蛋白、血小板及凝血因子的表達(dá)活性，長期服用或過量服用可引起靜脈血栓及誘發(fā)PE。糖尿病患者通常合并有高血壓及高脂血癥，動脈粥樣硬化及血栓形成率較高，極容易引發(fā)PE。結(jié)締組織病，包括APS及SLE等可引起雷諾現(xiàn)象、微小血栓及血管炎，也是PE發(fā)生的原因。此外，有血栓史及高齡患者發(fā)生PE的概率也較高。

2　防治

2.1預(yù)防

對于高?；颊?，可鼓勵適當(dāng)按摩、活動肢體，正確咳嗽與深呼吸，必要時可利用加壓泵、彈力繃帶及穿彈力襪等方法加快靜脈回流，以預(yù)防DVT。鼓勵患者多飲水，以稀釋血液，同時注意控制膽固醇攝入量，可適量飲茶及多攝入大蒜、黑木耳、新鮮果蔬，注意控制體重、戒煙及保持平穩(wěn)心態(tài)。對于孕產(chǎn)婦，應(yīng)避免長時間臥床，注意適量運動。如需要使用避孕藥，應(yīng)注意縮短服藥時間，以＜5年為宜，或間歇服藥，如年齡超過40歲，則不建議藥物避孕。對于有PE病史的患者及高齡人群，應(yīng)注意定期檢查雙下肢是否對稱腫脹，是否有靜脈曲張、皮膚發(fā)紺、壓痛等癥狀。在治療高危患者時，應(yīng)注意避免應(yīng)用可刺激靜脈壁的藥物，并及時將靜脈插管拔除；處理嚴(yán)重外傷患者與手術(shù)患者時，注意保護好盆腔靜脈、鄰近四肢靜脈及其周圍組織。此外，由于DVT是誘發(fā)PE的主要因素，因此減少PE的關(guān)鍵在于運用藥物預(yù)防DVT。目前預(yù)防DVT、PE的常用藥物包括右旋糖酐、華法林及肝素。右旋糖酐具有抑制血小板黏附性、稀釋血液、抑制纖維蛋白活性等作用，有助于加快血流及預(yù)防DVT，但有文獻(xiàn)證實該藥物可能引起過度擴容、過敏及肺水腫等并發(fā)癥，且出血風(fēng)險高達(dá)7%，因此需要謹(jǐn)慎使用。術(shù)前服用華法林可有效降低術(shù)后DVT的發(fā)生率，降低百分比約為45%，但在術(shù)后使用難以起到降低DVT發(fā)生率的作用。為減少出血的發(fā)生率，建議初始劑量控制在15～18 mg之間，第2天用藥時需將劑量降低至8 mg左右，之后的維持劑量應(yīng)＜4.5 mg/d，同時應(yīng)盡量避免為腎臟功能損傷、消化功能異常及高齡患者應(yīng)用華法林。術(shù)前為手術(shù)患者應(yīng)用肝素，可使DVT的發(fā)生率降低20%左右，但在使用時應(yīng)把握好禁忌證。

2.2治療

對于確診或疑診為PE的患者，應(yīng)注意連續(xù)監(jiān)護呼吸、血壓及心率等體征，并密切監(jiān)測尿量及靜脈血壓變化，告知患者避免情緒波動及用力，如疼痛癥狀劇烈，應(yīng)進行鎮(zhèn)痛治療。在支持治療方面，可采用常規(guī)吸氧、機械通氣改善呼吸功能，給予機械通氣時應(yīng)盡量避免切開氣管，以預(yù)防在抗凝或溶栓治療時發(fā)生出血問題。有研究證實，對于合并心功能損傷的患者，給予多巴胺可明顯改善心肌功能及外周血管功能，因此能夠在提供循環(huán)支持的基礎(chǔ)上有效改善PE治療效果。對PE患者進行抗凝治療時可以采用的藥物包括華法林及肝素。華法林的長期抗凝效果較好，初始劑量應(yīng)控制在2.5 mg/次～3.0 mg/次之間，1次/d，且在用藥時應(yīng)每隔3～4 d檢查一次INR水平，確保INR值為2～3。對于手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折及制動患者，應(yīng)保證華法林的使用時間＞3個月。在使用肝素時需要定時檢查APTT水平，保證APTT維持在1.5～2.5之間。溶栓是治療PE的常用方法，對于無禁忌證且未超出時間窗的患者，應(yīng)盡早考慮溶栓，溶栓時可以選用rt-PA方案或2 h輸注尿激酶方案。有研究對比了上述兩種方案的溶栓效果，結(jié)果證實在2 h內(nèi)持續(xù)輸注50～100 mg的rt-PA方案組溶栓效果較好，rt-PA方案組、尿激酶組的起效時間分別為（15.13±2.06）min、（23.97±2.19）min，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.71%、9.79%，兩組的起效時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在給予溶栓治療時可優(yōu)先選擇rt-PA方案。此外，可以采用介入療法與手術(shù)療法治療PE，介入療法適用于復(fù)發(fā)PE及大面積PE，對于內(nèi)科治療效果不理想、肺主干血管高度堵塞、肺梗死及巨塊型PE，應(yīng)考慮采用手術(shù)療法。

3　結(jié)語

綜上，誘發(fā)PE的危險因素主要包括DVT、COPD、心血管病及惡性腫瘤等，發(fā)現(xiàn)存在危險因素時要重視做好PE預(yù)防工作，并運用血氣分析、心電圖、心臟彩超及X線平片等檢查方法及時診斷，確診后可采用溶血栓及抗凝血等方法進行對癥處理，以維持血流穩(wěn)定以及預(yù)防出現(xiàn)休克、心力衰竭等癥狀，在必要時可采用介入療法預(yù)防血栓繼續(xù)擴大或通過實施外科手術(shù)切除血栓。

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Research Progress in Prevention and Treatment of Pulmonary Embolism

WU Juan
Respiratory department of internal medicine，Nanxi hospital，the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin，Guangxi，541002 China

R56

A

1672-5654（2016）04（b）-0190-03

吳娟（1979.11-），女，廣西桂林人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病診療工作。

（2016-01-21）