毛君花勝利油田孤島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東東營 257231

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社區(qū)老年慢性病健康管理模式研究

毛君花
勝利油田孤島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東東營 257231

［摘要］目前老年慢性病的發(fā)生率逐年升高，對其預(yù)防和治療也經(jīng)歷了一個發(fā)展的過程，社區(qū)作為老年人活動的基本場所，在慢性病防治中發(fā)揮著基礎(chǔ)性的作用，該文通過當前我國社區(qū)老年慢性病健康管理中存在的一些問題進行了分析，針對健康管理的特點，提出相應(yīng)的解決方案，以研究符合我國的社區(qū)老年慢性病健康管理模式。

［關(guān)鍵詞］社區(qū)；老年慢性??；健康管理

隨著我國改革開放的逐漸深入和經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，逐漸步入老齡化社會，老年人口所占人口比重逐年上升。因此，老年慢性疾病已經(jīng)成為我國疾病的主要類型和致死的首要原因，日益嚴重威脅人類的健康。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的預(yù)測，到2020年慢性疾病造成的死亡將達到我國死因的70%［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要人群為老年人，重點是患有慢性病的老年人。該文對某城市社區(qū)的老年人慢性病健康管理的模式進行了分析研究，為提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量提供一點建議。

1 當前我國社區(qū)老年慢性病健康管理中存在的一些問題

目前慢性疾病的預(yù)防理念是提倡三級預(yù)防，最重要的是以預(yù)防為主，通過宣傳、實行“合理膳食、適量運動、戒煙戒酒、心理平衡”的科學(xué)生活方式，從而達到減少疾病發(fā)生的目的［2］。老年人的主要生活地點是社區(qū)，由于目前我國社區(qū)發(fā)展迅速，但是社區(qū)配套的衛(wèi)生服務(wù)卻相對短缺，并且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)水平和服務(wù)理念存在較多不足。因此其對老年慢性病的管理和控制作用不大。主要有以下幾點問題。

1.1 當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的不能滿足老年慢性病的要求

現(xiàn)階段我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處于發(fā)展階段，一切工作還在完善階段。當前在我國城市內(nèi)的社區(qū)所開展的衛(wèi)生服務(wù)比較單一、局限，所做的工作也比較有限。對于老年人的慢性病的健康管理方面也較局限，僅對老年人常見慢性病進行初步診斷、進行科普宣傳、提供健康咨詢服務(wù)等方面提供服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能不全面，項目不完善，不能對特殊患者提供具有針對性的健康服務(wù)［3］。不少社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供的健康管理的內(nèi)涵不完善，不突出，在健康管理的延伸發(fā)展上不能突破限制。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展存在的問題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是居民衛(wèi)生服務(wù)的基層組織，因此其具有普遍性和公益性，其組織運營都依靠政府的組織實施和財政支持，但是由于財政預(yù)算支持不足，資金短缺，絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)置普遍比較簡單，只擁有簡單基本的醫(yī)療設(shè)施，缺乏大型的醫(yī)療器械。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重視程度不足，社區(qū)醫(yī)生專業(yè)水平有限，尤其對于老年慢性病健康管理上的專業(yè)型人才缺乏，沒有科學(xué)合理的管理方法，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對于疾病的治療能力缺乏，對于慢性病的治療仍然依靠不定時的住院治療和長期的藥物干預(yù)，忽視在日常生活對于疾病發(fā)展的作用，不注重運用循證醫(yī)學(xué)的方法進行疾病的治療，這些都造成健康管理不能迅速發(fā)展。由于健康管理具有公益性，缺乏相關(guān)財政投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外某些醫(yī)療項目擁有一定的效益以外，衛(wèi)生服務(wù)中心所承擔的其他項目如防疫工作、疾病知識的宣傳普及、居民健康狀況普查等工作大都是無償?shù)?，這就造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作缺乏動力，積極性不高，發(fā)展受到限制。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏足夠的技術(shù)支持，硬件水平發(fā)展比較落后，其發(fā)展具有孤島性質(zhì)，不能很好地與衛(wèi)生服務(wù)平臺互聯(lián)互通、實現(xiàn)信息共享，使其不能很及時與上一級醫(yī)院及時保持聯(lián)系，不能很好地為患者服務(wù)，不能充分發(fā)揮出其作為居民健康守護基層組織的有效作用以及其對于居民的衛(wèi)生服務(wù)和健康保健作用［4］。

2 社區(qū)老年慢性病健康管理的特點

2.1 健康管理的復(fù)雜性

導(dǎo)致疾病的原因非常復(fù)雜，因此從疾病的原因入手進行闡釋，可以為慢性疾病的預(yù)防提供有效的指導(dǎo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展認為，引發(fā)慢性疾病的原因主要體現(xiàn)在生活環(huán)境、個人生活方式、個人遺傳因素和醫(yī)學(xué)發(fā)展水平等方面，這幾個方面因素相互依存，相互影響。慢性疾病的發(fā)生發(fā)展與多種易感危險因素之間有著非常復(fù)雜的關(guān)系，尤其是多種因素都可以引起同一種慢性疾病，多種慢性疾病有同一種危險因素。因此從這種復(fù)雜的關(guān)系中找出和慢性疾病的發(fā)生具有緊密聯(lián)系的危險因素，有助于慢性疾病的預(yù)防與健康管理。

2.2 健康管理的可能性

雖然可以引起慢性疾病的原因有很多，具有復(fù)雜性，但是，個人生活方式在疾病的成因中起著重要的作用，這種作用體現(xiàn)在不良的生活方式導(dǎo)致疾病具有一因多果的特點上。個人生活方式中的一個不良嗜好可能引起多疾病，如飲酒可以引起脂肪肝，肝硬化和心臟病，還會導(dǎo)致胰腺炎、胃癌。人們知道這些不良生活習(xí)慣對于健康的危害，要改變這些不良習(xí)慣卻是困難重重。一個不良生活習(xí)慣的改變需要有堅強的毅力和自制力，還需要來自外界的約束力，這就需要國家制定相關(guān)法規(guī)來規(guī)范，更重要的是在居民生活的社區(qū)內(nèi)進行不間斷的健康生活方式的宣傳和教育活動，引導(dǎo)居民進行健康的生活方式，摒棄不良的生活方式，通過多種方式引導(dǎo)和教育，可以更好的減少由于不良生活習(xí)慣而引起的慢性疾病。

2.3 健康管理的社會性

引起疾病的4個方面的原因，并不能由傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)方法給出合理的解釋，慢性疾病的預(yù)防和健康管理中不能忽視社會方面的因素和個人心理方面的因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展正在朝著生物-心理-社會的現(xiàn)代模式深入發(fā)展，對傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式提出了巨大的挑戰(zhàn)，慢性疾病的治療和健康管理方面獲得了極大的進步，但在健康管理方面仍然存在巨大的不足［5］。現(xiàn)代新型醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展提出慢性疾病的預(yù)防和治療不再單純依靠醫(yī)院進行，而是將其看作是一個社會參與的工程，慢性疾病的防治工作的重點開始逐漸向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和患者個人轉(zhuǎn)移，從而增加患者本人和其家庭對于疾病防治的參與積極性。隨著現(xiàn)代新型醫(yī)學(xué)模式的深入發(fā)展和廣泛應(yīng)用，增強社會成員的保健意識，使其積極參與到自身健康管理，提高全民健康水平。

3 社區(qū)老年慢性病健康管理方法

3.1 完善老年健康信息，建立健康檔案

實施老年慢性病健康管理，應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)上，通過基層衛(wèi)生工作人員的調(diào)查和信息采集，通過規(guī)范統(tǒng)一的信息平臺進行健康檔案的建立。建立健康檔案要力爭達到全面覆蓋全社區(qū)的所有老年慢性病患者，做到一人一個檔案，分類歸檔，將老年患者的健康管理所需的所有信息采集到電子檔案中，再做好信息保密工作基礎(chǔ)上，實施患者信息在醫(yī)療平臺上的共享。定期由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對管理對象進行健康評估，并對其進行指導(dǎo)，促進健康管理工作的發(fā)展［6］。通過信息共享，達到掌握患者的全部健康信息，才能在服務(wù)中達到有目的性和有針對性，對于患者的健康管理才能達到全程、全面，從而為患者提供合理、有效的健康管理，達到有效預(yù)防疾病和控制疾病發(fā)展的目的。

3.2 轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)的理念與目的

社區(qū)老年慢性病的發(fā)生和發(fā)展過程具有復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性和長期性的特點，并且這些疾病大都是慢性漸進的發(fā)病過程，不能徹底治愈，只能用藥物進行干預(yù)疾病發(fā)展過程而不能中斷進程，這些疾病不能根治，一但患病就終生患病。這些慢性疾病雖然不能治愈，但卻可以通過一定的方法進行干預(yù)，進行疾病的健康管理?；鶎有l(wèi)生服務(wù)人員在工作中應(yīng)改變服務(wù)理念，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性體現(xiàn)到工作的方方面面，不能只是為了獲得經(jīng)濟利益。改變服務(wù)理念可以積極參與到社區(qū)患者的健康管理中去，主動為老年患者做健康評估，定期提醒老年患者健康檢查，舉行多種多樣的健康教育活動，使老年患者積極主動地采納健康生活方式。廣泛采用各種現(xiàn)代通訊方式進行健康教育知識的傳播，長期跟蹤患者信息，及時有效地采納追蹤訪問，了解疾病的發(fā)展狀況，指導(dǎo)患者進行合理有效的藥物治療，提高治療的有效率。對于普遍存在的亞健康狀態(tài)，社區(qū)衛(wèi)生工作者更要積極采用各種宣傳方式進行宣傳教育，并從各個方面進行有針對性的指導(dǎo)。

3.3 建立新型服務(wù)模式

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求健康管理服務(wù)中必須有全新的服務(wù)模式與之相適應(yīng)，這種全新的健康管理模式就是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級健康管理模式［7］。通過這種全新的健康管理模式的廣泛應(yīng)用，達到老年健康管理的全程覆蓋和特色管理；老年疾病的三級預(yù)防，提高老年人慢性疾病的治療率，提高老年患者的生存率和生存質(zhì)量；通過新型健康管理模式的應(yīng)用，可以極大地緩解患者及家庭的壓力，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大的作用。新型健康管理模式可以是老年慢性病患者在生活中得到最有效的衛(wèi)生服務(wù)。新型健康服務(wù)包括醫(yī)院評價、社區(qū)評價、家庭評價三部分。醫(yī)院評價是新型老年健康評價模式的核心，在老年慢性病的治療中占據(jù)重要地位，使老年慢性病的發(fā)生發(fā)展過程處于可控范圍。社區(qū)評價是新型健康評價模式的主體，社區(qū)衛(wèi)生中心是老年慢性病日常健康管理的主要提供者，為其提供健康管理服務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生工作者作為這一工作的實施者，要充分利用其在健康管理中的重要作用。家庭評估是基礎(chǔ)，充分發(fā)展和實施家庭評估可以達到早發(fā)現(xiàn)，早診治的目的。

3.4 定期隨訪

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為居民健康提供的基礎(chǔ)單位，需要上級衛(wèi)生機構(gòu)進行指導(dǎo)。在指導(dǎo)下，將社區(qū)內(nèi)有危險因素的居民和醫(yī)患慢性病的老年人進行分類別管理，并且進行定期的上門隨訪，收集病人健康信息，進行綜合分析后給出相對應(yīng)的指導(dǎo)性意見和建議，提供健康管理服務(wù)。

3.5 分類管理

老年慢性病患者根據(jù)其所面臨的危險因素以及所患疾病的種類不同，實施分類管理，在管理中根據(jù)病人的意愿和參與程度可分為不同類型：一般管理即老年病患者的參與性較高，自我控制力較好，對于社區(qū)醫(yī)療工作者的健康管理方案可以認真執(zhí)行，并可以自主反饋結(jié)果，能主動配合醫(yī)生進行健康管理計劃的調(diào)整和改進；互動管理是針對老年慢性病患者中具有很強的自主力，能自己通過科學(xué)的計劃進行自我健康管理，并且通過信息平臺進行數(shù)據(jù)記錄與分析，能夠跟醫(yī)生合作進行自我健康管理。對于自身生活方式有徹底的了解，并且進行養(yǎng)生保健方面的學(xué)習(xí)，控制自身疾病的發(fā)展；強化管理是針對那些病情較嚴重或者那些不能很好配好的老年患者實施的，針對這類病人要進行科學(xué)有效的宣傳普及教育，達到對于疾病的嚴重危害的深刻認識，然后制定科學(xué)的管理方案，密切保持與患者的溝通，要求家人合作，監(jiān)督實施。對于病情無變化者或者惡化者，積極轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［8］。

3.6 實現(xiàn)個性化管理

老年慢性病患者個體之間存在著差異，不同的病人的危險因素作用程度不同，同一疾病在不同患者身上發(fā)展速度和危害程度都不同，因此在健康管理中應(yīng)該對于不同的病人和不同的疾病類型采取不同的管理和服務(wù)方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供健康管理時應(yīng)該注重以社區(qū)為單位，通過全面的服務(wù)，積極動員患者及家屬主動參與，主動配合方案的實行，通過長期堅持達到疾病的有效控制［9］。

4 健康管理所面臨的問題及相應(yīng)對策

4.1 保障資金投入

當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運轉(zhuǎn)依靠的是政府的財政預(yù)算撥款，但這種固定的資金運行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站時常顯得不足，有限的資金常使得工作不能高效完美的完成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為維護人民健康的最基層的機構(gòu)，是人民健康的一線保護者，具有普遍性和公益性。因此，政府要加大對于基層衛(wèi)生服務(wù)的財政傾斜，落實補助政策，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作能夠順利的開展，滿足廣大人民的需要。

4.2 完善轉(zhuǎn)診制度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對于不能有效治療的慢性病患者要及時轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)院，實現(xiàn)對于患者疾病的有效治療，上級醫(yī)療機構(gòu)對于社區(qū)醫(yī)生的工作應(yīng)給與支持和指導(dǎo)，及時有效的接受社區(qū)轉(zhuǎn)來的病人。通過不同級的醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，達到老年慢性病健康管理的有效落實。

4.3 加強人才隊伍建設(shè)

當前的社區(qū)醫(yī)生水平參差不齊，并且年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老齡化的趨勢。由于基層工作的枯燥性，往往有不能有效地吸引新鮮人才的加入，現(xiàn)有人才也不斷流失，因此需要加強對于基層人員的政策支持，采取有效的措施吸引人才，提升基層工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平［10］。

5 結(jié)語

慢性病在我國的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐漸上升的態(tài)勢，已成為我國居民健康的巨大威脅。由于慢性病常發(fā)病于老年人，其發(fā)生發(fā)展過程緩慢，缺乏根治藥物，而老年人的生活是以社區(qū)為中心的，所以老年慢性病的健康管理需要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行。針對我國當前社區(qū)發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，我們共同努力，不斷的探索和創(chuàng)新，尋求出一條符合我國國情的老年慢性病健康管理新模式。

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［中圖分類號］R197

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）05（b）-0195-04

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.14.195

收稿日期：（2016-02-20）

［作者簡介］毛君花（1973.10-），女，山東高青人，本科，主治醫(yī)師，主要從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

Research on Health Management Mode of Community Elderly Chronic Disease

MAO Jun-hua
Isolated Island Community Health Service Center of Shengli Oil Field，Dongying，Shandong Province，257231 China

［Abstract］At present，the incidence rate of elderly chronic disease gradually increases，and the prevention and treatment of it has experienced a development process.As a basic place for the activities of the elderly，community plays a basic role in the prevention and cure of chronic disease.The paper analyzes some problems existing in the health management of community elderly chronic disease of our country at present and provides corresponding solutions aiming at the health management characteristics in order to research the health management mode meeting the community elderly chronic disease of our country.

［Key words］Community；Elderly chronic disease；Health management