四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院超聲科 (四川 攀枝花 617068)

付華偉 劉發(fā)生 吳建剛

腹部超聲結(jié)合CT在胃癌術(shù)前分期判斷中的應用價值

四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院超聲科 (四川 攀枝花 617068)

付華偉 劉發(fā)生 吳建剛

目的探析腹部超聲結(jié)合CT在胃癌術(shù)前分期中的應用價值。方法選擇我院2012年1月-2015年10月收治88例胃癌患者作為研究對象，均于術(shù)前行腹部超聲及多層螺旋CT檢查，以病理結(jié)果為基準比較US、MSCT及US+MSCT的術(shù)前分期準確率。結(jié)果US的T分期準確率為78.4%(69/88)，MSCT為81.8%(72/88)，US+MSCT為92.0%(81/88)，US+MSCT高于US單獨與MSCT單獨，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；US的N分期準確率為68.2%(60/88)，MSCT為80.7%(71/88)，US+MSCT為94.3%(83/88)，US+MSCT高于US單獨與MSCT單獨，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；US的M分期準確率為64.8%(57/88)，MSCT為81.8%(72/88)，US+MSCT為93.2%(82/88)，US+MSCT高于US單獨與MSCT單獨，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論腹部超聲結(jié)合CT在胃癌患者臨床診斷中的應用具有明顯積極作用，大幅提高術(shù)前分期診斷準確性，可為手術(shù)方案的制定提供指導，具有較大價值。

胃癌；術(shù)前分期；腹部超聲；CT

胃癌為胃腸道常見惡性腫瘤，死亡率居惡性腫瘤首位[1]。其臨床治療以手術(shù)為主，為幫助患者選擇最佳手術(shù)方式，術(shù)前進行準確分期極為重要。在影像學技術(shù)的不斷進步下，腹部超聲(Abdominal ultrasound，US)與多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)在胃癌術(shù)前臨床分期診斷中均得到廣泛應用，取得不錯效果。但大量臨床研究顯示[2-3]，單一診斷方法存在一定不足，要想進一步提高胃癌患者的術(shù)前分期準確率，可采取兩種檢查方法結(jié)合的方式。超聲在判斷胃癌侵犯深度與臨床分期方面發(fā)揮重要作用，MSCT對于胃癌侵犯深度、周圍臟器受侵犯情況及腹腔臟器與腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的顯示較佳，因而N分期與M分期診斷率較高。本研究以我院收治胃癌患者為例，探析腹部超聲結(jié)合CT在胃癌術(shù)前分期中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2012年1月～2015年10月收治88例胃癌患者作為研究對象，擬行手術(shù)治療，入選患者已經(jīng)排除青光眼、心臟病及過敏體質(zhì)情況，為自愿加入研究，簽署知情同意書。其中男63例、女25例，年齡36～78歲，平均(58.7±6.7)歲。病程4個月～2年，平均(1.0±0.4)年。臨床癥狀包括消瘦、黑便、上腹部疼痛。術(shù)后證實88例患者中8例為晚期無法行手術(shù)切除，最后5例采取短路手術(shù)或探查術(shù)、3例行姑息性手術(shù)。所有患者均未采取放療、化療及其它形式非保守治療。

1.2 方法患者均于術(shù)前行腹部超聲及多層螺旋CT檢查，且以術(shù)后病理結(jié)果為基準計算兩種方法的診斷準確性。

1.2.1 腹部超聲檢查方法：應用美國GELOGIQ 500型多功能超聲診斷儀，檢查前禁食12h，患者平臥，觀察胃體、賁門胃竇、胃周圍及腹主動脈旁淋巴結(jié)異常?？诜?0ml的B超快速顯影劑的清水500ml充盈胃腔，在中上腹部用多種體位進行掃查，胃體表投影區(qū)縱橫切面掃查，連續(xù)滑動探頭、旋轉(zhuǎn)探頭及側(cè)動探頭。為使圖像清晰，可隨時調(diào)整體位與掃描切面，順次觀察賁門胃底、幽門、胃竇、胃體、十二指腸、胃周圍淋巴結(jié)及鄰近器官，先觀察病變中央部位的胃壁層次機構(gòu)改變情況，判定浸潤深度，之后將探頭移向浸潤邊緣進行觀察。

1.2.2 多層螺旋CT檢查方法：應用美國GE公司的Light-Speed 16排多層螺旋 CT儀，禁食禁水8h后行腹部檢查，掃描范圍由膈頂至腹主動脈分叉，結(jié)合病變位置采取多種體位相互結(jié)合法進行平掃。賁門胃底病變多采取右側(cè)臥位或/和仰臥位掃描，胃體病變與胃竇部病變采取左側(cè)臥位掃描。完成平掃后輕拍后背并緩慢走動以幫助排氣，喝下800ml左右溫開水行水充盈法三期增強掃描，范圍由膈頂至腹主動脈分叉處，采取多種體位結(jié)合法，賁門胃底發(fā)生病變選擇右側(cè)臥位或/和仰臥位、胃體病變或胃竇部病變選擇左側(cè)臥位掃描。經(jīng)肘靜脈靜脈注射90ml非離子對比劑歐乃派克(300mg/ml)，速度3.0ml/sec。三期掃描：(1)動脈期掃描，25sec～35sec；(2)門脈期，60sec～65sec；(3)平衡期，150sec～180sec。掃描層厚2.5mm～5mm，螺距1.625，電流200mA～250mA、電壓120kv，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時間0.85sec，準直2.5mm×4mm。結(jié)束后通過標準窗進行薄層圖像重建（間隔0.625 mm、層厚1.25 mm）。通過ADW 4.3工作站將多期掃描圖像回放并行連續(xù)觀察與容積再現(xiàn)（VR），進行冠狀位與矢狀位的多平面重建（MPR）后處理，進行表面覆蓋顯示(SSD)、最大密度投影(MIP)等三維重建及仿真胃鏡（CTVE）檢查。

1.3 觀察指標與判定標準

1.3.1 腹部超聲檢查的術(shù)前T分期標準：胃壁無改變，為T0期；腫瘤侵入胃黏膜層或黏膜下層，為T1期；腫瘤侵入或漿膜下層，為T2期；腫瘤穿透漿膜下層但未達相鄰器官，為T3期；腫瘤穿透漿膜下層并侵犯相鄰器官，為T4期。

1.3.2 多層螺旋CT的術(shù)前T分期標準：單層結(jié)構(gòu)胃壁增厚、異常強化未穿透胃壁或胃壁僅異常強化而無增厚，為T0；多層結(jié)構(gòu)胃壁增厚、發(fā)生異常強化但中外層未消失，為T1期；單層結(jié)構(gòu)胃壁增厚、異常強化穿透胃壁，增厚胃壁外緣光整和/或脂肪層清晰；多層結(jié)構(gòu)胃壁增厚、異常強化且中外層消失，增厚胃壁外緣光整和/或脂肪層清晰，為T2期；漿膜外緣毛糙、不規(guī)則或呈索條狀高密度影和/或脂肪層模糊，為T3期；腫塊與周圍臟器間脂肪間隙消失，周圍結(jié)構(gòu)受到直接侵犯，為T4期。多層螺旋 CT影像表現(xiàn)為胃周淋巴結(jié)腫大、結(jié)節(jié)狀軟組織密度影、淋巴結(jié)直徑超過10mm為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；找到不少于12組發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、胰腺、腹水、肝臟轉(zhuǎn)移灶則為遠處轉(zhuǎn)移。

1.3.3 N與M分期病理表現(xiàn)：N分期：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為N0；1～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為N1；7～15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為N2；超過15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為N3；M分期：無遠處轉(zhuǎn)移，為M0；有遠處轉(zhuǎn)移，為M1。

1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學軟件SPSS19.0處理有關(guān)數(shù)據(jù)，診斷準確率用n(%)表示，χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 88例患者的術(shù)后病理結(jié)果T分期：12例為T1、15例為T2、41例為T3、20例為T4；N分期：27例為N0、38例為N1、18例為N2、5例為N3；M分期：78例為M0、10例為M1。

2.2 兩種檢查方法術(shù)前分期準確率的比較US的T分期準確率為78.4%(69/88)，MSCT 為81.8%(72/88)，US+MSCT為92.0%(81/88)，US+MSCT高于US單獨與MSCT單獨，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）；US的N分期準確率為68.2%(60/88)，MSCT 為80.7%(71/88)，US+MSCT為94.3%(83/88)，US+MSCT高于US單獨與MSCT單獨，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）；US的M分期準確率為64.8%(57/88)，MSCT 為81.8%(72/88)，US+MSCT為93.2%(82/88)，US+MSCT高于US單獨與MSCT單獨，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。見表1。

2.3 兩種檢查方法的影像學資料分析胃、十二指腸聲學造影：賁門形態(tài)規(guī)則，造影劑通過順利。胃底周壁尚光滑，體、竇壁層次結(jié)構(gòu)完整、清晰，胃角部胃壁增厚，最厚處約12mm，胃壁層次不清，累及范圍約50mm×40mm，靠近粘膜面可見約6mm×4mm潰瘍面，局部未見蠕動。腹部超聲縱切面、橫切面及CT平掃與增強掃描影像學表現(xiàn)，見圖1-8。

表1 兩種檢查方法術(shù)前分期準確率比較結(jié)果

圖1 縱切面，胃角部Ca超聲檢查見胃壁增厚，回聲減低、不均勻，最厚處約1.2cm，胃壁正常層次消失，累及胃壁約5.1cm。圖2 橫切面示超聲示胃角局部胃壁不規(guī)則增厚，胃壁正常層次消失，回聲減低、不均勻，累及寬約4.0cm。圖3 胃角部Ca靠近粘膜面可見約0.6 cm×0.4 cm潰瘍面，局部未見蠕動。圖4 二維超聲與彩色多普勒對比掃查，胃角部Ca邊緣血流信號增多。圖5 CT平掃胃脾間隙見軟組織密度團塊影，大小約13cm×10cm×10cm，腫塊密度不均勻，內(nèi)見團片狀稍低密度影，病變大部分邊界較清晰，局部與肝左葉及胃前壁分界不清，并見軟組織密度影向胃腔內(nèi)突入，胃腔被推擠變形。圖6 CT增強動脈期腫塊邊緣及相鄰胃壁輕度增強，中心未見強化。圖7 CT增強靜脈期腫塊邊緣及相鄰胃壁明顯持續(xù)增強，中心未見明顯強化。圖8 CT增強延遲期腫塊邊緣及相鄰胃壁增強逐漸減弱，中心未見強化。

3 討 論

我國為胃癌高發(fā)國家，因胃癌死亡人數(shù)已達惡性腫瘤總死亡人數(shù)23%左右[4]。臨床通常認為胃癌的發(fā)生包括兩個方面作用，即外界環(huán)境因素與機體內(nèi)在因素，涵蓋飲食習慣、免疫狀況、理化、遺傳等多個方面[5-6]。胃癌可分為早期與進展期，早期指胃癌僅限于粘膜或粘膜下層，中期與晚期均屬于進展期，進展期胃癌預后差，主要治療方法依然以根治性手術(shù)為主[7]?；诖耍_術(shù)前分期為選擇適合治療方案的重要前提。

本研究中，聯(lián)合US與MSCT后T分期準確率達92.0%(81/88)、N分期準確率為94.3%(83/88)、M分期準確率為93.2%(82/88)，與US及MSCT單獨應用時的診斷準確率相比均明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示二者的聯(lián)合利于胃癌術(shù)前分期準確性的提高。US可現(xiàn)實腫瘤大小、浸潤深度及相鄰器官與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，胃壁五層結(jié)構(gòu)的侵入與浸潤情況為超聲診斷胃癌的基礎(chǔ)[8-9]。且US具有無創(chuàng)性，效果類似透視，對腔壁、胃壁厚度、層次、結(jié)構(gòu)與胃形態(tài)進行造影，利于胃癌術(shù)前分期[10-11]。而與普通CT檢查相比，MSCT 的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點：(1)多相位強化掃描：可利用連續(xù)掃描將靜脈期或動脈期胃部病灶整體圖像、胃周圍大血管及鄰近臟器全面顯示出來，并進行三維重建和實時重建，明確胃周圍大血管與鄰近臟器受累情況及遠處臟器轉(zhuǎn)移情況[12]。(2)掃描速度快：掃描速度更快、圖像清晰、偽影少，減少病人檢查時間，為分時相增強掃描奠定基礎(chǔ)；(3)圖像后處理能力強大：MSCT可對目標部位進行容積式采樣，重建后得到高質(zhì)量的多平面、多角度圖像，真實反映組織密度及胃臟實時形態(tài)[13]。MSCT立體感強、直觀逼真，從不同方向、角度切割觀察[14]，明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤對周圍組織及臟器侵犯情況。

綜上所述，腹部超聲結(jié)合CT在胃癌患者臨床診斷中的應用具有明顯積極作用，大幅提高T分期、N分期及M分期的診斷準確性，利于術(shù)前分期并未手術(shù)方案的制定提供指導，具有較大價值。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Application Value of Abdominal Ultrasound Combined with CT in the Judgement of Preoperative Staging of Gastric Cancer

FU Hua-wei, LIU Fa-sheng, WU Jian-gang. Department of Ultrasonography, the Second People's Hospital of Panzhihua city, Panzhihua 617068, Sichuan province, China

ObjectiveTo explore the application value of abdominal ultrasound combined with CT in the preoperative staging of gastric cancer.Methods88 cases of patients with gastric cancer treated in our hospital from January 2012 to October 2015 were selected as the research objects. All patients underwent abdominal ultrasound and multi-slice spiral CT examination before operation. The pathological results were taken as the standard to compared the accuracy rates of US, MSCT and US+MSCT in preoperative staging.ResultsThe accuracy rates of US, MSCT and US combined with MSCT in T staging were 78.4% (69/88), 81.8% (72/88) and 92.0% (81/88), respectively. That of US combined with MSCT was higher than that of US alone and MSCT alone (P＜0.05); The accuracy rates of US, MSCT and US combined with MSCT in N staging were 68.2% (60/88), 80.7% (71/88) and 94.3% (83/88), respectively. That of US combined with MSCT was higher than that of US alone and MSCT alone (P＜0.05); The accuracy rates of US, MSCT and US combined with MSCT in M staging were 64.8% (57/88), 81.8% (72/88) and 93.2% (82/88), respectively. That of US combined with MSCT was higher than that of US alone and MSCT alone (P＜0.05).ConclusionThe application of abdominal ultrasound combined with CT in clinical diagnosis of patients with gastric cancer has significant positive effect. It greatly improves the accuracy rate of preoperative staging diagnosis and can provide guidance for the development of operation plan. It is of great value.

Gastric Cancer; Preoperative Staging; Abdominal Ultrasound; CT

R445.1；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.04.034

付華偉

2016-03-08