根因分析法在病案歸檔管理中的應(yīng)用

陳美羨

目的探尋病案管理歸檔方法，解決病案歸檔逾期問題，提升醫(yī)院工作效率。方法運(yùn)用問卷調(diào)查形式對科室病房進(jìn)行調(diào)查，通過根因分析法尋找出病案歸檔逾期問題并加以干預(yù)解決。結(jié)果對干預(yù)結(jié)果進(jìn)行跟蹤分析，結(jié)果顯示2015年出院病歷3日歸檔率94.83%，死亡病歷7日歸檔率95.54%。結(jié)論根因分析法應(yīng)用在病案管理模式中，實現(xiàn)了思路的改變，要想有效解決病案按時歸檔難的問題，需要深入分析管理中的根本制約因素，為歸檔難問題提供有效的途徑。

根因分析法；病案；歸檔管理；應(yīng)用

病案歸檔是現(xiàn)代醫(yī)院進(jìn)行管理的基礎(chǔ)方法。病案管理的主要任務(wù)包含病案集中、整理歸檔、保管供應(yīng)、統(tǒng)計分析及制定規(guī)章制度。其中，病案管理的基礎(chǔ)是對病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、隨訪等級等［1］。同時病案管理還能為醫(yī)療、科研、教學(xué)以及社會提供病案信息服務(wù)，通過對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門提供統(tǒng)計報表和統(tǒng)計信息，對疾病的監(jiān)控、預(yù)防及治療都有著關(guān)鍵性的作用。因此，規(guī)范合理的電子化病案管理系統(tǒng)能有效地保障病案資料歸檔的準(zhǔn)確性［2］。2012年前，我院病歷按時準(zhǔn)確歸檔率偏低，導(dǎo)致病歷積壓、病案信息不能及時更新，增加了我院管理工作的負(fù)擔(dān)，影響我院數(shù)據(jù)的分析利用。2012年后，根據(jù)國家等級醫(yī)院評審中對病案管理提出“普通病案3日歸檔，死亡病案7日歸檔”的要求，我院著重強(qiáng)調(diào)了病案及時歸檔率，預(yù)設(shè)想病案信息按時準(zhǔn)確歸檔率為90%以上，并采取一系列措施，但效果仍不理想。截止2014年底，大部分科室無法達(dá)到90%這一標(biāo)準(zhǔn)，部分科室歸檔率低于70%，因此，解決病案歸檔問題刻不容緩?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

針對我院37個臨床病區(qū)進(jìn)行問卷調(diào)查及口頭詢問記錄，整理各科室2014年度及2015年度病案歸檔的數(shù)量、時間及潛在問題，其中病案歸檔管理分為正常出院病案歸檔及死亡病案歸檔。

1.2 方法

運(yùn)用根因分析法（RCA）對收集到的病案歸檔相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計、發(fā)現(xiàn)根本問題。

1.3 問題的確立

將病案管理歸檔中出現(xiàn)的超期歸檔或丟失病歷作為研究問題，確立調(diào)查解決問題及目的，組建RCA質(zhì)量改進(jìn)小組，成員為病案管理科室專職人員，質(zhì)控辦主任及護(hù)理部主任，并加以培訓(xùn)。

1.4 設(shè)計調(diào)查問卷及口頭詢問相關(guān)問題

首先通過病案室病歷回收人員與超期歸檔問題突出的科室病區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詢問溝通，收集所反饋問題，匯總制定調(diào)查問卷題型，并下放各科室病區(qū)，共發(fā)133份，回收129份，有效128份。

1.5 查找突出問題

對調(diào)查問卷中的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，劃分問題分類，對比問題出現(xiàn)頻率，頻率較高的為突出顯著問題（詳見表1）。通過統(tǒng)計分析，超期歸檔主要原因如下：（1）因病理報告單或檢驗報告單延遲歸檔所致超期問題，發(fā)生總頻次為168次，占總問題頻次50.15%，為最突出問題。臨床科室對此原因無過多制約手段，為我院病案管理系統(tǒng)環(huán)節(jié)問題，需要通過行政管理手段及科室間協(xié)調(diào)配合進(jìn)行改進(jìn)。（2）由于醫(yī)務(wù)人員自身不能規(guī)范病歷病案書寫標(biāo)準(zhǔn)流程，以致反復(fù)修改，延遲超期歸檔問題為次要原因，醫(yī)院出臺相關(guān)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不清晰或培訓(xùn)工作不到位均有可能出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范書寫病歷。（3）由于患者病情問題，需多次轉(zhuǎn)科亦可導(dǎo)致病歷歸檔超期，其根本原因為各科室病區(qū)間病案信息不對稱所致，屬于科室管理原因。在患者轉(zhuǎn)科前，該科室未能移交完整規(guī)范病歷資料，或出現(xiàn)病歷書寫錯誤，將影響下一科室病歷書寫進(jìn)度流程，或可能發(fā)生病歷多次修改重做情況，嚴(yán)重拖慢病案歸檔進(jìn)度。（4）由于醫(yī)師因公或因私無法及時完成簽字導(dǎo)致歸檔超時屬于醫(yī)院工作交接制度不完善所致。主治醫(yī)師因公或因私無法簽字時，應(yīng)有工作交接制度，委托分管醫(yī)師或其他醫(yī)師代為簽字，明確工作交接流程及責(zé)任人。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

此報告研究的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，兩組資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)P為0.05。

2 改進(jìn)措施

2.1 建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度

由病案管理委員會牽頭，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度，對各科室臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)病歷書寫，病案管理及配合機(jī)制進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對尚未掌握流程及出現(xiàn)問題較多的科室病房進(jìn)行集中培訓(xùn)，病案質(zhì)管人員對重點(diǎn)問題進(jìn)行系統(tǒng)化流程講解，進(jìn)一步推行病案歸檔相關(guān)知識［3］。

2.2 改善協(xié)調(diào)機(jī)制

針對病案病歷由于病理報告或檢驗報告延遲歸檔造成超期的問題，建立小組負(fù)責(zé)登記制度，設(shè)立組長并對病理報告及檢驗報告歸檔流程進(jìn)行監(jiān)控，督促科室將病理報告及檢驗報告及時歸檔，對延遲歸檔問題突出的科室病房進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，通過電話或當(dāng)面協(xié)調(diào)形式進(jìn)行溝通，排查所存在的問題，逐步落實歸檔流程，規(guī)定病理報告及檢驗報告歸檔時間。建立醫(yī)務(wù)人員協(xié)調(diào)交接機(jī)制，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員工作交接流程及對象，可改善由于醫(yī)師因公或因私無法完成簽字導(dǎo)致病案歸檔延期問題。若醫(yī)師無法按時簽字，應(yīng)通過工作交接方法，交由其他醫(yī)師代為梳理簽字，保證病案歸檔時間［4］。

2.3 加大行政管理力度

醫(yī)院可以針對病案逾期歸檔設(shè)立懲罰制度，掛鉤各科室病房人員績效考核標(biāo)準(zhǔn)，對問題嚴(yán)重的科室、個人進(jìn)行批評教育，責(zé)令改進(jìn)。若不予整改的科室或個人應(yīng)予以通報批評，對晉級和職稱的評選進(jìn)行掛鉤，使各科室病區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到病案歸檔重要性，加強(qiáng)按時歸檔的意識，令醫(yī)務(wù)人員自覺遵守病案歸檔流程，改善歸檔時間。

2.4 大力推行電子病歷

醫(yī)院應(yīng)大力推行電子病歷模式，做到信息化，系統(tǒng)化，無紙化病歷模式，該舉措可以有效改善因紙質(zhì)病案報告派送環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題而導(dǎo)致最終病案歸檔延期問題。因電子病歷具有系統(tǒng)化書寫的特點(diǎn)，可以有效地降低病歷書寫不規(guī)范問題，避免反復(fù)修改，縮短病歷書寫時間，從而保障病案歸檔時間［5］。

3 結(jié)果

通過使用根因分析法對病案歸檔超期問題進(jìn)行研究，針對重點(diǎn)突出問題采取相應(yīng)的改善措施，有效的提高出院病案歸檔率。

根據(jù)表2可知，2015年我院出院病歷3日歸檔率為94.83%，較2014年提高33個百分點(diǎn)，χ2=3 103.55，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2015年死亡病歷7日歸檔率為95.54%，較2014年度提高30個百分點(diǎn)，χ2=4.49，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

病案按時歸檔最重要的目的是為了保障醫(yī)療的安全性和提高醫(yī)療質(zhì)量，而不是為了懲罰醫(yī)務(wù)人員或科室病房的手段，病案歸檔問題一直以來是各大醫(yī)院的通病，究其原因除了醫(yī)務(wù)人員工作失誤的因素，還有流程環(huán)節(jié)上的落后［6］。

4.1 改善人員協(xié)調(diào)培訓(xùn)機(jī)制

醫(yī)院可以通過改進(jìn)管理制度及培訓(xùn)機(jī)制，建立醫(yī)務(wù)人員病案按時歸檔意識，病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，應(yīng)用國外先進(jìn)管理模式與方法，學(xué)習(xí)經(jīng)驗，逐步完善病案管理環(huán)節(jié)。同時進(jìn)一步建立人員協(xié)調(diào)機(jī)制，設(shè)立交接責(zé)任制，將病案管理歸檔分包到各科室病房個人，提升科室病房病案歸檔責(zé)任心與積極性。

4.2 改進(jìn)病案管理流程

醫(yī)院改進(jìn)病案歸檔流程，提升歸檔效率，構(gòu)建有效率的清晰的病案管理流程，并且實施病案管理監(jiān)控制度，設(shè)立有效的獎懲機(jī)制，掛鉤績效考核及職稱評選，從而使得醫(yī)務(wù)人員重視對待病案管理流程，通過機(jī)制進(jìn)一步建立科室病房對病案管理重要性的認(rèn)識。從本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多科室面臨突出的實際困難情況，工作人員缺乏，工作壓力大，所需分包病歷較多，容易出現(xiàn)書寫等失誤。所以，要求管理者以醫(yī)院運(yùn)營管理指南為依據(jù)，考慮臨床工作實際，編制有效的管理機(jī)制，是“管”與“理”相結(jié)合，構(gòu)建切合實際的安全管理運(yùn)營環(huán)境。

表1 病案歸檔超期原因調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計

表2 兩年出院病歷3日歸檔數(shù)與死亡病歷7日歸檔數(shù)的比較

4.3 電子病歷化

通過電子病歷及電子簽名形勢管理病歷病案能有效減少病案管理流程上的失誤，通過系統(tǒng)化，電子化的病案歸檔不但能減少病歷書寫失誤，規(guī)范病歷書寫格式，同時能縮短病歷歸檔時間［7］。病案管理是各大醫(yī)院工作的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，進(jìn)行病案管理改革應(yīng)作為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，為醫(yī)院工作的順利開展及保障患者應(yīng)享有的權(quán)利做出貢獻(xiàn)。但現(xiàn)階段病案資料用作訴訟證據(jù)時，仍然認(rèn)為醫(yī)師手簽有關(guān)內(nèi)容是有效的，提交與確認(rèn)的規(guī)程尚不健全，電子簽名無法充分體現(xiàn)在醫(yī)療訴訟中的法律效力，限制了電子病歷的使用。推動電子病歷及電子簽名的法律效益將是未來醫(yī)院病案管理乃至整體行政管理的核心，不斷改進(jìn)法規(guī)政策，推行無紙化系統(tǒng)化管理流程，才能解決病案歸檔管理問題［8］。

5 小結(jié)

根因分析法（RCA）是一種邏輯推導(dǎo)式的結(jié)構(gòu)化問題處理方式，采用推導(dǎo)問題根源的方法來尋找問題發(fā)生的真正原因并加以解決，而不僅僅只關(guān)注問題的表象。根因分析法包含了以下步驟，確定問題的主體內(nèi)容，設(shè)定需解決的問題目標(biāo)，分析問題發(fā)生的根本原因，羅列潛在可行的解決辦法，選擇及實施解決辦法及制定針對該類問題的預(yù)防機(jī)制。通過運(yùn)用根因分析法，我院試行部分改進(jìn)措施，包含組織全員學(xué)習(xí)培訓(xùn)病案歸檔方法、促進(jìn)科室間的協(xié)調(diào)配合、改進(jìn)獎懲制度及推行無紙化電子病歷。對比2014年，2015年我院病案歸檔工作效率有了提高，按時歸檔率已超90%，部分科室病房已超95%。因此，為了改善醫(yī)院工作效率、保障醫(yī)療的安全性和提高醫(yī)療質(zhì)量，推行病案管理改革勢在必行。

［1］孫珊梅，劉克新. 根因分析法在病案歸檔管理中的重要意義［J］.中國病案，2014，15（2）：6-8.

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The Application of Root Cause Analysis Method in the Management of Medical Records Archiving

CHEN Meixian Medical Records Management Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

ObjectiveTo explore the methods of medical records archiving management in order to solving medical records archive overdue problem and improving efficiency.MethodsUtilizing the questionnaire survey in every single department in hospital，to analyze the prominent problems by root cause analysis method and gave intervention.ResultsAfter tracing the intervention，the result showed that the archiving rate of 3-day discharge medical records was 94.83% and archiving rate of 7-day death medical records was 95.54% in 2015.ConclusionThe application of root cause analysis method in the management of medical records archiving changes the way of thinking. In order to solving the overdue medical records archiving effectively，people must found the fundamental restraining factors existing in the management by deeply analysis.

Root cause analysis，Medical records，Archiving management，Application

R197.323

A

1674-9316（2016）24-0009-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.005

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案室，福建 廈門 361003