193例急性ST段抬高型心肌梗死患者的院前急救

曾智慧 唐衛(wèi)明

目的探討急性心肌梗死患者的病因構(gòu)成，早期溶栓治療及提高院前院內(nèi)對(duì)接的搶救流程。方法對(duì)本科室2013年1月1日～2015年12月31日接診的193例急性ST段抬高型心肌梗死患者回顧性分析，并進(jìn)行院內(nèi)跟蹤。結(jié)果193例急性ST段抬高型心肌梗死患者中，高血壓118例，高血脂43例，糖尿病25病，不明原因7例。急救結(jié)果：病情穩(wěn)定158例，心源性休克6例，惡性室性心律失常9例，院前死亡20例，院內(nèi)死亡14例，總死亡34例。結(jié)論急性心肌梗死患者的病因主要為高血壓和高脂血癥，但合并有糖尿病的患者，病情進(jìn)展快，死亡率高。院前急救提倡全程監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定血壓和心率，及時(shí)送有條件行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）的醫(yī)院，早期進(jìn)行溶栓及介入治療，有利于提高搶救成功率。

急性心肌梗死；主要病因；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)；早期溶栓

急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科的急、危、重癥。早期死亡率大于任何一類的內(nèi)科疾病。如何提高搶救成功率和降低死亡率成為內(nèi)科急診醫(yī)學(xué)的一大難題。本院急診科自2013年1月1日～2015年12月31日共接診急性ST段抬高型心肌梗死患者193例，對(duì)這些患者的現(xiàn)場(chǎng)搶救及院內(nèi)跟蹤進(jìn)行分析?，F(xiàn)將救治情況分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者具有特征性的心電圖表現(xiàn)（ST段弓背向上抬高，病理性Q波，T波倒置）和心前區(qū)疼痛，及院內(nèi)跟蹤檢查，符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，共193例。其中男性患者117例，女性患者76例。男女比例為1.54比1，年齡為34～91歲，平均年齡為（67.3±9.8）歲，其中57～77歲有156例，占80.82%。急救半徑為1～14 km，從急救車出發(fā)、途中救護(hù)、送達(dá)醫(yī)院平均時(shí)間為（50.8±4.3）min。具體見表1。

表1 193例ST段抬高型心肌梗死患者病因分析

1.2 現(xiàn)場(chǎng)搶救及途中監(jiān)護(hù)

現(xiàn)場(chǎng)搶救：（1）吸氧，嚼服300 mg阿司匹林，心前區(qū)疼痛嚴(yán)重者給予嗎啡10 mg肌注，同時(shí)給予硝酸甘油靜滴。（2）常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，維護(hù)生命體征，現(xiàn)場(chǎng)檢查心電圖。（3）對(duì)心源性休克、心力衰竭患者給予對(duì)癥及抗心衰治療，合并惡性室性心律失常給予胺腆酮靜注［2］及電除顫等搶救。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 （）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院前搶救結(jié)果

每位患者到達(dá)醫(yī)院后按病情穩(wěn)定、心源性休克、室性心律失常和死亡四種結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表2。

2.2 院內(nèi)搶救結(jié)果

除現(xiàn)場(chǎng)及車上死亡20例外，送達(dá)醫(yī)院還有173例，通過院內(nèi)治療結(jié)果跟蹤，其治療結(jié)果見表3。不同條件醫(yī)院收治的患者病種結(jié)構(gòu)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=1.40，P＞0.05，但不同條件下?lián)尵瘸晒β什町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.51， P＜0.05。

3 討論

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科的常見急癥，病情嚴(yán)重，合并癥多，預(yù)后差，病死率高［3］，95%的患者是發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上［4］。其病因復(fù)雜：主要有高血壓，高脂血癥，糖尿病，吸煙等。本組數(shù)據(jù)顯示高血壓和高脂血癥占83.42%，成為急性心肌梗死的主要病因，同時(shí)有少量患者合并糖尿病。病因不明的患者往往年紀(jì)較輕，平均年齡（44.3±9.3）歲，低于本組患者年齡（67.3±9.8）歲。糖尿病合并心肌梗死往往病情更重，死亡率更高，可達(dá)16%。主要原因是糖尿病累及心臟可通過大血管、小血管、微血管病變，心肌病變及植物神經(jīng)病變等，且常多支冠脈受累，故易發(fā)心臟泵衰竭及猝死［5］。而且糖尿病患者并急性心肌梗死時(shí)自我感覺癥狀較輕，其它系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出［6］，甚至出現(xiàn)無痛性心肌梗死，因此院前早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，有助于改善預(yù)后，這應(yīng)該引起院前急救和急診人員高度重視。

從表2和表3可知，院前死亡20例，占10.36%，院內(nèi)死亡14例，占7.25%，總死亡率占17.61%，院前死亡率高于院內(nèi)，分析原因可能：（1）院前是非專業(yè)的心血管醫(yī)生，對(duì)患者的處理很難準(zhǔn)確到位。 （2）院前各種搶救設(shè)施有限，場(chǎng)地受限，很多搶救措施無法實(shí)施，比如氣管插管，上呼吸機(jī)及心臟調(diào)博等處理。（3）院前的患者搬動(dòng)、運(yùn)送和車輛顛簸也是加重病情的一個(gè)重要因素。從表3結(jié)果分析：有條件行PCI+CABG治療的醫(yī)院死亡率低于無條件行PCI+CABG治療的醫(yī)院，P＜0.05。因此，要降低急性心肌梗死的死亡率。第一要提升院前急救的搶救成功率，第二要盡量將急性心肌梗死患者送往有條件行PCI+CABG治療的醫(yī)院救治。所以院前必須重視三個(gè)環(huán)節(jié)：（1）提高醫(yī)生對(duì)急性心肌梗死患者的判斷能力，掌握心肌梗死的搶救流程。（2）120指揮調(diào)度中心與出診醫(yī)生要對(duì)轄區(qū)醫(yī)院搶救急性心肌梗死患者的條件要高度認(rèn)識(shí)，盡量往有條件行PCI+CABG治療的醫(yī)院進(jìn)行搶救，做到診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)PCI環(huán)環(huán)相接的生命鏈，將進(jìn)一步提高院內(nèi)的搶救成功率［7］。（3）120指揮中心要建立急救車現(xiàn)場(chǎng)搶救與醫(yī)院急診科數(shù)據(jù)、視頻、音頻三維對(duì)接，患者在車上時(shí)能把病情及檢查結(jié)果即時(shí)輸送到醫(yī)院急診科（如扁鵲飛救），在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)檢查結(jié)果在車上行精確搶救，提高院前的搶救成功率。同時(shí)從120救護(hù)車出發(fā)到現(xiàn)場(chǎng)，安全送患者到醫(yī)院平均時(shí)間為（50.8±4.3）min，為1 h內(nèi)的“黃金”溶栓時(shí)間［8-9］提供了保障，因急性心肌梗死1～2小時(shí)后絕大部分心肌呈凝固性壞死，早期溶栓對(duì)挽救瀕死心肌具有重要意義；如果能做到以上幾個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)無縫隙對(duì)接，將進(jìn)一步提高整體的搶救成功率，降低死亡率。

表2 院前搶救結(jié)果（n，%）

表3 院內(nèi)搶救結(jié)果及轉(zhuǎn)歸

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Study on Pre-hospital Emergency in the Treatment of 193 Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction

ZENG Zhihui TANG Weiming Emergency Department，F(xiàn)irst Aid Center in Zhangzhou，Zhangzhou Fujian 363000，China

ObjectiveTo investigate the etiology of patients with acute myocardial infarction，thrombolytic therapy and improve prehospital hospital docking rescue process.Methods193 cases of patients with ST-segment elevation myocardial infarction from Jan. 1st，2013 to Dec. 31st，2015，were retrospectively analyzed in the hospital.ResultsAmong the 193 acute ST-elevated myocardial infarction patients，118 cases were caused by hypertension，43 cases were caused by hyperlipidemia，25 by diabetes，and 7 from unknown reason. Rescue results: After rescue，158 patients were in stable conditions. However，6 cardiogenic shock cases，9 ventricular arrhythmia cases，34 dead cases，in which 20 were in pre-hospital stage，and 14 in the hospital.ConclusionThe main inducement of acute myocardial infarction is hypertension and hyperlipidemia，and the patients with diabetes have rapid deterioration and high mortality. For pre-hospital first aids，it is suggested to perform continuous monitoring on the patients and stablize their blood presure and heart rate. Sending the patients to the hospital which is able to implement the percutaneous coronary intervention（PCI） and coronary artery bypass surgery（CABG） in time and making early thrombolytic interventional therapy will benefit to improve the success rate of rescue.

Acute myocardial infarction，The main inducement，Percutaneous coronary intervention（PCI），Coronary artery bypass surgery（CABG），Early thrombolysis

R459.7

A

1674-9316（2016）24-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.008

福建省漳州市急救中心急救科，福建 漳州 363000