屠文華 周利均 徐建春 莊稼豐

尺骨鷹嘴V形截骨、雙鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折

屠文華 周利均 徐建春 莊稼豐

肱骨骨折；截骨術(shù)；骨折固定術(shù)

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，骨折粉碎和移位嚴(yán)重，常有骨缺損，治療具有很大的挑戰(zhàn)性，是創(chuàng)傷骨科較難治療的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，隨著骨折治療理念、技術(shù)的提高，手術(shù)器械及內(nèi)固定物的發(fā)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折宜選擇手術(shù)治療[1-2]。但是對于手術(shù)入路的選擇[3-4]、內(nèi)固定物的放置與種類[5-7]，有著各自不同的見解。我院2008年1月—2013年8月采用尺骨鷹嘴V形截骨、雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折27例，取得較好的療效。

1 臨床資料

本組27例，男18例，女9例；年齡24～69歲，平均37.8歲；左側(cè)15例，右側(cè)12例；致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷7例，跌傷2例。按AO分型[8]：C1型13例，C2型10例，C3型4例。均為新鮮閉合性骨折。合并損傷：尺神經(jīng)不全損傷1例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折2例，腦外傷2例。傷后24h內(nèi)手術(shù)25例，2例由于合并腦外傷推遲到傷后2周內(nèi)手術(shù)。

2 治療方法

27例中18例采用全身麻醉，9例施行臂叢阻滯麻醉，側(cè)臥位，患肢屈肘90度置放于外展支架上，利用消毒氣囊止血帶止血，取肘后正中縱行切口，起自鷹嘴上12～15cm，至鷹嘴下約5cm，游離皮瓣，分離、保護(hù)尺神經(jīng)。距尺骨近端約2.0～2.5cm處做尺骨鷹嘴V形截骨術(shù)，將帶肱三頭肌腱的鷹嘴骨塊向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，將骨塊一一準(zhǔn)確復(fù)位，尤其要重視肱骨滑車和肱骨小頭的重建，力求做到解剖復(fù)位。一般先進(jìn)行髁間骨折塊的復(fù)位，再復(fù)位髁上骨折，并用直徑1.0～1.5mm克氏針臨時固定，必須注意，克氏針盡量緊貼關(guān)節(jié)軟骨下方置入，以免影響遠(yuǎn)端骨折塊固定螺釘?shù)闹萌?，尤其是在未放置鋼板時，更應(yīng)該注意克氏針的位置。如果一側(cè)髁骨折塊較大較完整時，可先將其與干骺端復(fù)位，臨時固定，使其成為單髁骨折，再復(fù)位另一側(cè)較嚴(yán)重的髁部。直視下檢查對位關(guān)系恢復(fù)，并用C臂X機(jī)透視確認(rèn)骨折對位滿意后，用兩塊鋼板（兩塊AO重建鋼板、兩塊鎖定解剖型鋼板或一塊重建鋼板結(jié)合一塊半管形鋼板）精確塑形，分別放置在內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱的外側(cè)，也可根據(jù)骨折線的情況將鋼板放置于內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱的后側(cè)。對髁間骨折塊較大、無明顯骨缺損的患者，通過鋼板置入AO中空拉力螺釘固定滑車和小頭；如果骨折粉碎明顯、滑車和（或）小頭有骨缺損或壓縮，則必須一期取髂骨植骨，而且不能用拉力螺釘固定，而需使用AO全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄，影響肱尺關(guān)節(jié)對位關(guān)系。試伸屈肘關(guān)節(jié)檢查固定后的穩(wěn)定性，并再次C臂X機(jī)透視證實復(fù)位固定情況。用兩枚直徑2.0～2.5mm克氏針加張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴的截骨部位。對尺神經(jīng)常規(guī)前置，可防止內(nèi)固定物對神經(jīng)的刺激。仔細(xì)止血、沖洗，放置負(fù)壓引流后分層縫合切口，大塊厚敷料加壓包扎，用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于接近伸直位，懸吊抬高患肢。

術(shù)后予口服吲哚美辛片（25mg，1天3次）或肛塞吲哚美辛栓（0.1g，1天1次）2周，既可防止骨化性肌炎，又能使患者在接近無痛情況下早期關(guān)節(jié)活動。術(shù)后48～72h換藥、拔除引流管。1周后指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，以主動活動為主，被動活動為輔，以屈肘為主，伸肘為輔，間歇期仍用石膏托保護(hù)，兩周拆線、拆石膏，其中6例患者由于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，故延遲到術(shù)后4周拆除石膏，并鼓勵患者進(jìn)一步加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。所有病例均囑術(shù)后1、2、3、6個月、1年攝片，門診隨訪，了解骨折愈合和肘關(guān)節(jié)功能情況。

3 治療結(jié)果

手術(shù)時間150～220min，平均190min。本組27例患者均得到隨訪，隨訪時間9～36個月，平均14個月。27例均于術(shù)后4～9個月（平均6個月）骨性愈合，患者前臂旋轉(zhuǎn)功能無明顯影響（附典型病例術(shù)前、術(shù)后X線片，圖1～4）。參照改良的Cassebaum標(biāo)準(zhǔn)[9]判定患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu)：伸肘15度，屈肘130度，無疼痛及功能障礙；良：伸肘30度，屈肘120度，輕度疼痛，輕度功能障礙；可：伸肘40度，屈肘＜120度，活動時疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40度，屈肘＜90度，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。27例中優(yōu)9例，良13例，可3例，差2例，優(yōu)良率為81.5%。2例C3型骨折，同時合并腦外傷，手術(shù)在傷后2周施行，術(shù)后患者不能積極配合肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，且合并異位骨化，1年隨訪肘關(guān)節(jié)活動差，僵硬，疼痛明顯，療效評價為差。療效可的病例存在以下問題：關(guān)節(jié)面未能完全解剖復(fù)位、滑車關(guān)節(jié)面變狹窄、肱骨髁-干之間的前傾角度恢復(fù)不滿意、骨質(zhì)疏松固定穩(wěn)定性不夠致術(shù)后外固定時間長（4周）。本組無切口感染、內(nèi)固定失敗、鷹嘴截骨骨不連病例，1例尺神經(jīng)損傷病例入院后即使用甲鈷胺針營養(yǎng)神經(jīng)，術(shù)中予神經(jīng)松解，觀察至術(shù)后4個月，尺神經(jīng)癥狀消失。

圖1 右肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，女，24歲，術(shù)前

圖2 右肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，女，24歲，術(shù)后

圖3 右肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，女，48歲，術(shù)前

圖4 右肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，女，48歲，術(shù)后

4 討 論

4.1 術(shù)前充分準(zhǔn)備的重要性 患者入院后要抓緊時間對患者進(jìn)行全面、仔細(xì)的體格檢查，并做好各種常規(guī)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌癥。正側(cè)位X線片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，但由于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折可以發(fā)生在矢狀面、冠狀面和橫斷面，普通X線片往往不能反映骨折真實情況，因此，術(shù)前應(yīng)加攝健側(cè)X線片以及患側(cè)肘關(guān)節(jié)的CT掃描及重建，了解骨折粉碎程度、移位情況及需要固定的主要骨折塊的部位，幫助制定嚴(yán)密的手術(shù)計劃（選擇手術(shù)入路、復(fù)位固定順序、內(nèi)固定材料、是否植骨等），減少手術(shù)時間和提高療效。

4.2 手術(shù)入路的選擇 肱骨髁間骨折手術(shù)時，骨折端的顯露方法有肱三頭肌兩側(cè)入路、肱三頭肌舌狀瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路，這三種入路顯露關(guān)節(jié)面的范圍各不相同，據(jù)文獻(xiàn)[10]報道，與另二種入路相比，鷹嘴截骨入路顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的范圍最大，可達(dá)57%。因此，對于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，選擇尺骨鷹嘴截骨入路，便于充分暴露，便于解剖復(fù)位和放置雙鋼板固定。由于尺骨鷹嘴截骨后采取了張力帶固定，可以早期肘關(guān)節(jié)伸屈活動，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。楊炯等[6]采用此入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折取得了滿意的效果。本組患者采取尺骨鷹嘴V形截骨前，先用克氏針鉆孔，然后沿此孔用薄骨刀截骨，方法簡單。由于V形截骨面的特殊形態(tài)，復(fù)位對合準(zhǔn)確，對合面積大，可抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好，有利于截骨骨折端的愈合。術(shù)后隨訪時證實尺骨鷹嘴截骨處愈合良好。

4.3 內(nèi)固定方式的選擇 肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療要求解剖復(fù)位、牢固固定并能夠允許早期活動。對于采用何種內(nèi)固定方式現(xiàn)在還存在爭議。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者提出的“雙柱理論”，認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁向近側(cè)延伸，形成堅強(qiáng)的雙柱，構(gòu)成了三角形的兩邊，同時，肱骨滑車與小頭形成底邊，三角形的任一邊損傷均將破壞肱骨遠(yuǎn)端力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性。因此，Joaquim等[12]倡導(dǎo)在內(nèi)側(cè)放置一塊半管狀鋼板，在外側(cè)放置一塊3.5mm重建鋼板。

但是，在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)用雙平面鋼板固定技術(shù)治療粉碎性、伴有骨缺損等肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折的效果往往欠佳，主要原因是遠(yuǎn)端骨折塊固定的穩(wěn)定性不足，導(dǎo)致髁上平面的固定失敗，甚至引發(fā)骨不連。對此，美國Mayo醫(yī)學(xué)中心的Shamn教授等根據(jù)“以原理為基礎(chǔ)的肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定”理念[13]，提出的“側(cè)方平行接骨板固定”理論，將2塊鋼板以接近平行的方式置于肱骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱上，以螺釘固定骨折塊，在髁上水平加壓固定，形成拱門式結(jié)構(gòu)，從而維持肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，并提出了實現(xiàn)穩(wěn)定固定的兩條原則和八條操作要領(lǐng)，使內(nèi)固定最終形成一個由內(nèi)外側(cè)平行鋼板堅強(qiáng)支撐，遠(yuǎn)端螺釘交叉固定形成頂部基石的拱門式結(jié)構(gòu)。

我們在實際工作中，針對每個患者骨折情況的不同，曾將雙鋼板分別放置于內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱的外側(cè)、內(nèi)側(cè)柱的后側(cè)和外側(cè)柱的外側(cè)，還有將雙鋼板均放置于內(nèi)外兩柱的后側(cè)，也獲得牢固的固定效果。因此，我們認(rèn)為采用雙鋼板分別固定肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)柱，不僅恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端三角形的解剖結(jié)構(gòu)，同時穩(wěn)定固定三角形的一個底和兩個邊，達(dá)到生物力學(xué)的穩(wěn)定，便于術(shù)后早期活動；而對于雙鋼板的種類和放置位置的選擇，應(yīng)該根據(jù)每一例骨折的具體情況選擇最合適的內(nèi)固定物和最佳的固定位置。

4.4 操作注意事項 （1）對干骺端有骨缺損者要取帶部分皮質(zhì)骨的髂骨塊進(jìn)行植骨。（2）術(shù)中要注意檢查各螺釘長度、位置，防止進(jìn)入鷹咀窩、冠突窩或穿出滑車關(guān)節(jié)面。（3）術(shù)中盡量保護(hù)骨折塊的軟組織附屬，防止增加過多的游離骨塊，造成骨吸收、骨不連。（4）要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理、科學(xué)的功能鍛煉，既要防止患者由于擔(dān)心骨折再移位或者疼痛而不愿活動，又不可過分追求關(guān)節(jié)活動而過早超限度的活動，特別是被動活動。應(yīng)該根據(jù)每個患者骨折復(fù)位固定的不同情況制定具體的康復(fù)計劃。（5）預(yù)防感染：肱骨遠(yuǎn)端C型骨折往往是高能量的損傷，肘部軟組織覆蓋少，手術(shù)復(fù)雜，操作時間長，感染機(jī)會多，而且一旦感染，治療非常困難，因此預(yù)防感染是貫穿整個治療過程的最重要的措施。

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（收稿：2015-04-10 修回：2015-10-26）

浙江省桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院骨科（桐鄉(xiāng)314501）

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