舒振云,陳明志,廖金平,施永周,宋 斌

·論 著·

顱腦損傷患者創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生的影響因素分析

舒振云,陳明志,廖金平,施永周,宋 斌

目的 分析顱腦損傷患者創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生的危險因素。方法 選取2014年6月～2015年10月接受治療的115例顱腦損傷患者為觀察對象，根據(jù)其是否發(fā)生凝血病分為凝血病組和非凝血病組。觀察顱腦損傷患者創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)生率，分析造成創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生的危險因素。結(jié)果 115例顱腦損傷患者中，發(fā)生創(chuàng)傷后凝血病26例，凝血病發(fā)生率為22.61%；凝血病組患者凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(PTT)和血小板計數(shù)(PLT)水平低于非凝血病組，D-二聚體(D-DT)水平高于非凝血病組，兩組患者的纖維蛋白原(FIB)水平無明顯差異(P>0.05)；損傷嚴(yán)重度評分(ISS)>16分、血壓≤90mmHg、體溫<36.5℃、動脈血pH<7.2的顱腦損傷患者創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)生率較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而不同年齡、性別的患者凝血病發(fā)生率無明顯差異；將單因素分析有意義的ISS評分>16分、收縮壓≤90mmHg、體溫<36.5℃、動脈血pH<7.2作為自變量，將是否發(fā)生凝血病作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果ISS評分、輸液量和動脈血pH進入回歸方程，其OR值分別為4.286、5.128和3.962。結(jié)論 顱腦損傷患者有發(fā)生創(chuàng)傷后凝血病的危險，ISS評分、輸液量和動脈血pH是患者發(fā)生凝血病的危險因素。

顱腦損傷； 凝血??； 回歸分析

創(chuàng)傷后凝血病(trauma induced coagulopathy,TIC)是臨床較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷早期凝血功能障礙，常并發(fā)于顱腦損傷，發(fā)病率為10%～25%，臨床發(fā)現(xiàn)，合并創(chuàng)傷凝血病的顱腦損傷患者死亡率增加5倍[1]。文獻指出[2]，顱腦組織損傷后使得凝血酶原激酶釋放至血液，激活凝血因子，促使外源性凝血途徑，誘發(fā)高凝狀態(tài)；患者顱腦損傷后常合并低氧、缺血、酸中毒、休克，且血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后會形成內(nèi)源性凝血，導(dǎo)致血小板聚集。早期認(rèn)識、評估，及時合理檢測，對顱腦損傷凝血病救治進行指導(dǎo)及提高救治的成功率具有重要意義。本研究對115例顱腦損傷患者根據(jù)是否發(fā)生凝血病分為凝血病患者與非凝血病患者，分析其凝血病的發(fā)病率及危險因素，為臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

選取2014年6月～2015年10月接受治療的顱腦損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》第三版中有關(guān)顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)生存時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后7d內(nèi)死亡者；(2)合并腦腫瘤或顱內(nèi)動脈瘤等器質(zhì)性疾病者；(3)合并嚴(yán)重復(fù)合傷的患者。共納入研究對象115例，其中男性62例，女性53例；年齡20～63歲，平均(39.46±5.23)歲。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

2 評價指標(biāo)

統(tǒng)計顱腦損傷患者創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)生率，分析影響創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生的危險因素。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用例或百分率表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。一般資料根據(jù)資料類型采用t檢驗或卡方檢驗進行分析，兩組患者凝血指標(biāo)的比較采用t檢驗進行處理。不同臨床病理特征的顱腦損傷患者創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生率的比較采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生率及凝血指標(biāo)的比較

在本研究的115例顱腦損傷患者中，發(fā)生創(chuàng)傷后凝血病的患者26例，非凝血病患者89例，凝血病發(fā)生率為22.61%。凝血病組患者凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(PTT)和血小板計數(shù)(PLT)水平低于非凝血病組，D-二聚體(D-DT)水平高于非凝血病組，兩組患者的纖維蛋白原(FIB)水平無明顯差別(P>0.05)，見表1。

2 創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生的單因素分析

由表2可知，損傷嚴(yán)重度評分(ISS)>16分、收縮壓≤90mmHg、體溫<36.5℃、動脈血pH<7.2的顱腦損傷患者創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)生率較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而不同年齡、性別的患者凝血病發(fā)生率無明顯差異。

表1 兩組患者凝血指標(biāo)的比較

表2 創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生的單因素分析

3 創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析

將單因素分析有意義的ISS>16分、收縮壓≤90mmHg、體溫<36.5℃、動脈血pH<7.2作為自變量，將是否發(fā)生凝血病作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果ISS評分、輸液量和動脈血pH進入回歸方程，其OR值分別為4.286、5.128和3.962,見表3。

表3 創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析

討 論

創(chuàng)傷后凝血病(TIC)是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，常因自然災(zāi)害、交通事故等多因素所致顱腦多發(fā)傷，導(dǎo)致患者機體代謝功能失調(diào)、生理功能紊亂，生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，誘發(fā)創(chuàng)傷后凝血病[4-5]。由于該疾病常因機體嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致，因此也被稱為創(chuàng)傷休克的急性凝血病。創(chuàng)傷早期凝血病，以凝血功能障礙為主要臨床癥狀，且常受低體溫、損傷嚴(yán)重程度及酸中毒等多種因素影響，加重休克嚴(yán)重程度，延長組織低灌注缺氧時間，增加患者死亡率[6-7]。創(chuàng)傷后凝血病是顱腦損傷后因大量出血，組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝，且在發(fā)病早期誘發(fā)凝血功能障礙的一種臨床病變，對患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[8]。本研究的115例顱腦損傷患者中，發(fā)生創(chuàng)傷后凝血病的患者26例，凝血病發(fā)生率為22.61%，這說明顱腦損傷患者創(chuàng)傷后凝血病發(fā)生率較高，應(yīng)早診斷、早治療，對改善患者預(yù)后、降低死亡率具有重要作用。早期去除活動性出血病灶、預(yù)防術(shù)中與術(shù)后大量輸液所致血液稀釋、糾正酸中毒、維持良好微循環(huán)灌注，是治療顱腦創(chuàng)傷后凝血病的重要措施[9]。

臨床發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后凝血病常受失血性休克、組織損傷、低氧缺血所致酸中毒，過量輸注液體所致血液稀釋、低溫等因素的影響，患者機體凝血因子活性降低，使其凝血功能出現(xiàn)障礙，誘發(fā)機體組織器官再次出血，增加病死率[10-11]。凝血功能障礙會增加出血量，加重休克的嚴(yán)重程度，降低機體內(nèi)儲備的纖維蛋白原與血小板，造成各臟器功能衰弱[12]。本研究中凝血病組患者PT、PTT和PLT水平低于非凝血病組，D-DT水平高于非凝血病組，兩組患者的FIB水平無明顯差異(P>0.05)，這表明顱腦損傷合并創(chuàng)傷后凝血病凝血系統(tǒng)功能紊亂，會直接影響患者預(yù)后，同時也是造成患者死亡的重要因素。

ISS評分是一種良好的院內(nèi)創(chuàng)傷評分方案，能夠準(zhǔn)確反映患者解剖部位的損傷情況，并以得分高低表示嚴(yán)重程度[13]；動脈血pH肌酸中毒會抑制患者機體各種凝血因子活性，降低纖維蛋白原[14]；液體復(fù)蘇時大量輸血、輸液會稀釋血小板與凝血因子，誘發(fā)凝血功能紊亂[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，ISS>16分、收縮壓≤90mmHg、體溫<36.5℃、動脈血pH<7.2的顱腦損傷患者創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)生率較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而不同年齡、性別的患者凝血病發(fā)生率無明顯差異，這表明ISS評分、收縮壓、體溫、動脈血pH與創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)病率、死亡率呈正比，能夠準(zhǔn)確反映患者創(chuàng)傷后凝血系統(tǒng)的病變程度，為臨床治療提供可靠依據(jù)。本研究將以上單因素作為自變量，將是否發(fā)生凝血病作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果ISS評分、輸液量和動脈血pH進入回歸方程，其OR值分別為4.286、5.128和3.962，這表明，ISS評分、輸液量與動脈血pH是顱腦損傷后創(chuàng)傷后凝血病患者死亡的重要因素，臨床應(yīng)定期監(jiān)測患者以上指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時采取有效措施進行治療，降低患者病死率，改善預(yù)后。

綜上所述，顱腦損傷患者有發(fā)生創(chuàng)傷后凝血病的危險，顱腦損傷程度、輸液量和動脈血pH是患者發(fā)生凝血病的危險因素，檢測以上因素有助于評估患者凝血功能狀況并指導(dǎo)早期治療，對判斷患者病情嚴(yán)重程度、提高治療成功率具有重要作用。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Analysis of influencing factors on the occurrence of post-traumatic coagulation in patients with traumatic brain injury

SHUZhen-yun,CHENMing-zhi,LIAOJin-ping,SHIYong-zhou,SONGBin

(Department of Emergency,The 98th Hospital of PLA,Huzhou 313000,China)

Objective To analyze the risk factors of blood coagulation in patients with traumatic brain injury. Methods Totally 115 cases of traumatic brain injury in our hospital from Jun. 2014 to Oct. 2015 were selected as the observation objects. According to the occurrence of coagulation disorders,they were divided into the coagulation group and the non-coagulation group. The incidence of post-traumatic coagulation in patients with traumatic brain injury was observed,and the risk factors for the occurrence of post-traumatic coagulation disorders were analyzed. Results Among the 115 patients with traumatic brain injury,26 cases developed post-traumatic coagulation disorders, and the incidence of coagulation was 22.61%. The levels of PT,PTT and PLT in patients in the coagulation group were lower than those in the non-coagulation group,and the level of D-DT was higher than that in the non-coagulation group,and there was no significant difference in the level of FIB between the two groups(P>0.05). Patients with ISS>16 points,arterial blood pressure ≤90 mmHg;temperature <36.5 degrees,blood pH<7.2 had higher coagulation occurrence rate,and the difference was statistically significant. Significant factors according to the single factor analysis such as ISS>16 points,blood pressure ≤90mmHg, temperature <36.5 degrees,and arterial blood pH<7.2 were set as independent variables,while coagulation as dependent variables for multivariate logistic regression analysis. Results showed that ISS, transfusion and arterial blood pH entered into the regression equation,and the OR value were 4.286,512.8 and 3.962,respectively. Conclusion Patients with traumatic brain injury have the risk of post-traumatic coagulation. The degree of brain injury,fluid infusion and arterial blood pH are risk factors for the occurrence of coagulation.

brain injury; coagulation; regression analysis

1009-4237(2016)11-0645-04

313000 浙江 湖州,解放軍98醫(yī)院急診科

宋斌，E-mail:zlga2003@163.com

R651

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.002

2016-04-12；

2016-05-26)