白順寧，曹尚鵬，王建偉，管英杰，閆 博

·短篇論著·

四肢離斷再植29例臨床分析

白順寧，曹尚鵬，王建偉，管英杰，閆 博

目的 探討創(chuàng)傷后上下肢離斷29例再植手術(shù)的臨床療效及治療體會。方法 選取 2004年1月～2014年11月收治的29例四肢離斷傷患者，男性23例，女性6例；年齡23～47歲，平均35歲。其中電鋸傷9例，砍傷6例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷3例，擠壓碾軋傷11例；離斷平面：上肢損傷9例，包括手掌部離斷1例，前臂離斷5例，上臂離斷3例；下肢損傷19例，包括足部離斷3例，踝部離斷8例，小腿離斷7例，雙踝部完全離斷1例。結(jié)果 29例共離斷30肢，其中5例術(shù)后因血管危象行血管探查修復(fù)，2例發(fā)生感染導(dǎo)致再植肢體壞死，進(jìn)而截肢；9例術(shù)后一次性成功；18例術(shù)后傷口部分皮膚壞死，行創(chuàng)面換藥及二次植皮手術(shù)傷口愈合，成活率93.1%。按照斷肢再植術(shù)后功能評定標(biāo)準(zhǔn)：上肢：Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，1例再植失?。幌轮孩窦?例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例，1例再植失敗。結(jié)論 綜合考慮患者的全身情況，選擇再植的適應(yīng)證，合理全面的清創(chuàng)固定，及時正確的修復(fù)血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱等組織，術(shù)后合理的康復(fù)鍛煉及功能鍛煉，是提高斷肢再植成活率及功能康復(fù)的重要因素。

肢體； 離斷傷； 再植術(shù)

四肢肢體離斷是四肢最嚴(yán)重的損傷之一，由于此類患者傷情較重，在臨床中如何把握好再植適應(yīng)證，如何有效地行骨支架固定與修復(fù)，肌肉、血管、神經(jīng)組織的修補(bǔ)等問題一直是離斷肢體再植研究的熱點(diǎn)。筆者2004年1月～2014年11月對29例上下肢肢體離斷患者進(jìn)行再植手術(shù)，部分取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組29例，男性23例，女性6例；年齡23～47歲，平均35歲。致傷原因：電鋸傷9例，砍傷6例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷3例，擠壓碾軋傷11例。離斷平面：上肢損傷9例，包括手掌部離斷1例，前臂離斷5例，上臂離斷3例；下肢損傷19例，包括足部離斷3例，踝部離斷8例，小腿離斷7例，雙踝部完全離斷1例。傷后1～8h入院，平均4h；肢體缺血時間2～9h，平均5.8h。

2 手術(shù)方法

患者術(shù)前積極預(yù)防或抗休克，補(bǔ)充足夠的血容量。上肢離斷采用全身麻醉或臂叢麻醉，下肢離斷采用硬膜外麻醉，對嚴(yán)重的肢體離斷傷預(yù)計(jì)手術(shù)時間超過4h的采用全身麻醉。術(shù)中均取仰臥位，完全離斷的肢體分兩組同時進(jìn)行，即一組進(jìn)行斷肢近端清創(chuàng)，另一組進(jìn)行遠(yuǎn)端清創(chuàng)。手術(shù)操作：首先去除組織中的油污及異物，碘伏消毒術(shù)區(qū)，然后由淺入深將遠(yuǎn)近端失活皮膚、肌肉給予切除，對撕脫的肌腱、組織應(yīng)仔細(xì)清創(chuàng)，去除肌腱表面黏附的污物。分別找出重要的動靜脈、神經(jīng)的斷端，然后修復(fù)各組織。(1)骨支架的修復(fù)：處理原則同開放性骨折相似，但斷肢再植中需要將近遠(yuǎn)端骨端縮短，以便于軟組織和血管的修復(fù)?？s短骨端的同時，盡量使兩骨端有穩(wěn)定和較大的接觸面，便于內(nèi)固定及骨愈合。如骨干部骨端修整呈階梯形，應(yīng)用克氏針或外固定架固定；腕部離斷可去除近排腕骨，克氏針交叉固定。(2)血管神經(jīng)修復(fù)：根據(jù)上下肢平面的高低，來確定吻合的動脈及靜脈。上臂離斷，行肱動脈、伴行靜脈、頭靜脈及貴要靜脈吻合。前臂離斷可行尺橈動脈，伴行靜脈、頭靜脈、貴要靜脈吻合。小腿離斷可吻合脛前、脛后動脈，伴行靜脈，大隱靜脈及小隱靜脈。在顯微鏡下吻合血管，動脈、靜脈比例<1∶2。(3)重要神經(jīng)修復(fù)：上肢需吻合正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)。小腿需吻合脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)。神經(jīng)清創(chuàng)過程中，如遇到旋轉(zhuǎn)撕脫傷導(dǎo)致的鼠尾狀神經(jīng)束，需將其切除至正常神經(jīng)組織。見神經(jīng)外膜、神經(jīng)束完整將其對位后用無創(chuàng)線無張力縫合神經(jīng)外膜。如重要神經(jīng)部分缺損可行腓腸神經(jīng)移植修復(fù)。(4)肌肉肌腱修復(fù)：將近遠(yuǎn)相對應(yīng)肌肉、肌腱斷端對位，調(diào)整肌肉、肌腱張力，Ⅰ 期修復(fù)，術(shù)中可用肌肉組織將重要的神經(jīng)、血管覆蓋，防止外露于體表。

結(jié) 果

29例患者，離斷30肢，其中5例術(shù)后因血管危象行血管探查修復(fù)，2例發(fā)生感染導(dǎo)致肢體壞死，進(jìn)而截肢；9例術(shù)后一次性成功；18例術(shù)后傷口部分皮膚壞死，行創(chuàng)面換藥及二次手術(shù)植皮傷口愈合，成活率93.1%。出院后到該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科行康復(fù)治療，隨訪6個月～4年，按照斷肢再植術(shù)后功能評定標(biāo)準(zhǔn)：上肢：Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，1例再植失敗；下肢：Ⅰ級9例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例，1例再植失敗，典型病例圖片見圖1?；颊吣行?，斧頭砍傷導(dǎo)致左踝部完全離斷，急診行再植手術(shù)，患足通血時間為3h，術(shù)后3個月去除外固定架行踝關(guān)節(jié)鍛煉，獲得了較好的療效。

a b c

圖1 患者男性，31歲。斧頭砍傷導(dǎo)致左踝部完全離斷。a.利器損傷3h；b.術(shù)中外固定；c.術(shù)后3個月

討 論

自20世紀(jì)60年代陳中偉院士在國際上率先報道肢體離斷成功再植以來，自體肢體離斷再植取得相當(dāng)大的成功。大肢體的離斷傷通常是由于機(jī)械力牽拉、擠壓或旋轉(zhuǎn)瞬間導(dǎo)致肢體分離，患者局部軟組織挫傷嚴(yán)重，并且往往合并其他重要臟器的損傷，大部分患者存在創(chuàng)傷失血性休克，因此再植手術(shù)前應(yīng)充分評估患者生命體征[1]，仔細(xì)把握適應(yīng)證。

在再植術(shù)中，損傷組織修復(fù)的順序非常重要?？焖儆行У匦须x斷骨、關(guān)節(jié)固定恢復(fù)骨骼的支架作用是再植手術(shù)的第一步，也是軟組織修復(fù)的基礎(chǔ)。在術(shù)中應(yīng)根據(jù)軟組織床的情況，適度縮短骨折斷端。有了穩(wěn)定的內(nèi)固定，將肌肉組織簡單縫合，即刻行血管修復(fù)。筆者科室通常先吻合動脈血管，常規(guī)松止血帶或松血管夾，給遠(yuǎn)端肢體供血3～5min，通暢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，盡可能減少斷肢的缺血時間。并通過遠(yuǎn)端肢體靜脈出血將產(chǎn)生的乳酸及毒素部分帶走，然后作靜脈的吻合，再行肌腱及部分肌肉的修復(fù)，之后行神經(jīng)修復(fù)，最后縫合皮下及皮膚。

肢體再植術(shù)后管理非常重要。首先要注意全身情況及時補(bǔ)充血容量[2]；其次術(shù)后均應(yīng)給予制動，“三抗”治療[2]；最后是局部的處理，包括患肢的抬高，烤燈的局部照射及嚴(yán)密的肢體局部血液循環(huán)的觀察，如有異常，隨時處理，必要時需急診手術(shù)探查血管。

并發(fā)癥及處理：(1)感染：肢體的離斷均為開放性的污染傷口，通常感染后早期除引起全身癥狀，還會出現(xiàn)血管痙攣，出現(xiàn)肢體離斷遠(yuǎn)端缺血壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。后期形成骨髓炎經(jīng)久不愈。預(yù)防感染除圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素外，術(shù)中徹底的清創(chuàng)也非常重要。(2)血管危象：包括血管痙攣、血管吻合口栓塞及肢體腫脹血腫壓迫。血管痙攣誘發(fā)因素為體位變動、疼痛刺激、情緒波動、主動或被動的吸煙、室溫下降、肢體受冷[3]。故早期針對上述情況針對性的心理疏導(dǎo)，減少患肢活動，有效的疼痛治療、嚴(yán)禁主被動吸煙，保持室溫不低于26℃。如抗痙攣治療無效，即行手術(shù)探查血管斷端及清除血腫。(3)再灌注損傷及深靜脈血栓：缺血再灌注損傷后再植遠(yuǎn)端肢體會發(fā)生較嚴(yán)重的腫脹，在創(chuàng)面關(guān)閉后根據(jù)缺血時間及肢體腫脹程度必要時作減張切口，切開后可用負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋，防止筋膜間隙綜合征形成。術(shù)后間斷按摩雙下肢，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止形成靜脈血栓[4]。(4)肌腱粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮，再植術(shù)后一般4～6周血液循環(huán)便可以穩(wěn)定，軟組織也愈合穩(wěn)定。若肢體骨折端允許的情況下，盡早行肢體的康復(fù)功能鍛煉，防止肌腱粘連、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮。對肌腱粘連嚴(yán)重的病例二期進(jìn)行松解術(shù)處理[5]。

外傷后斷肢均為突發(fā)，如得不到有效的治療，致殘程度高，對患者生理、心理影響巨大。如何有效提高手術(shù)的成功率及肢體的功能，對提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。目前斷肢再植突出的問題還是手術(shù)的時限，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)。外傷后基層醫(yī)院往往不能夠在第一時間行手術(shù)治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中耽誤了寶貴的時間,錯過最佳治療時機(jī)。此類手術(shù)方法應(yīng)向基層積極推廣。其次創(chuàng)傷后斷肢的保存及轉(zhuǎn)運(yùn)十分重要，離斷肢體的再植時限為8～12h[6]。在現(xiàn)場轉(zhuǎn)運(yùn)時可以將離斷肢體放入塑料袋中，口袋扎緊，將口袋放入冰水容器中轉(zhuǎn)運(yùn)。不全離斷的患者可將冰塊毛巾包裹后固定于離斷肢體上同患者一起轉(zhuǎn)運(yùn)。入院后第一時間將斷肢放入1～4℃冰箱中冷藏，可以有效地減緩組織壞死速度，注意不能將皮膚與冰面長時間直接接觸。切忌將斷肢直接浸泡入水中、白酒中運(yùn)送往醫(yī)院[7]，易出現(xiàn)頑固性通血困難，導(dǎo)致手術(shù)失敗。之后骨骼固定的選擇也是重要的一環(huán)。本組30例斷肢，一般選擇外固定架或克氏針來固定，早期也同時應(yīng)用鋼板螺釘，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物植入，傷口感染后無法控制，最終會導(dǎo)致再植失敗。2例失敗的病例固定物為鋼板螺釘?？傊潭ㄎ飸?yīng)選擇簡單、固定可靠、對創(chuàng)面干擾小的材料。最后在斷肢再植術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)術(shù)中精細(xì)神經(jīng)的修復(fù)對愈后意義重大。神經(jīng)的修復(fù)要有吻合血管的耐心。關(guān)鍵是清除挫傷的神經(jīng)組織，確保神經(jīng)斷端有健康的神經(jīng)乳頭，然后在手術(shù)顯微鏡下行無張力外膜縫合[8]。鏡下吻合神經(jīng)的后期感覺運(yùn)動的恢復(fù)優(yōu)于肉眼修復(fù)效果。

綜上所述，對于肢體離斷應(yīng)注意患者的全身情況，選擇再植的適應(yīng)證，合理全面的清創(chuàng)固定，及時正確的修復(fù)血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱等組織，術(shù)后補(bǔ)充全身血容量、抗感染、抗凝、抗痙攣及有效的局部處理，并且合理的康復(fù)鍛煉及功能重建，能提高再植肢體的成活率和促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，有效提高患者的生存質(zhì)量，對患者的生理心理恢復(fù)意義重大。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical observation of limbs replantation: a report of 29 cases

BAIShun-ning，CAOShang-peng，WANGJian-wei，GUANYing-jie，YANBo

(1.Department of Orthopedics,The Yan’an Peoples Hospital，Yan’an 716000,China； 2.Department of Orthopedics,the 215th Hospital of Shanxi Nuclear Industry,Xianyang 712000,China)

Objective To discuss the clinical effects of limbs replantation and summarize the experience of surgical treatment. Methods A retrospective study(from Jan.2004 to Nov.2014,29 patients with limb amputation were treated,23 males and 6 females, aged between 23-47 years old) enrolling the patients with limb amputations(including 9 from electric saw injuries,6 from cut injuries,3 from rotation avulsions and 11 from crush injuries) was carried out. The amputated parts included 1 palm,5 forearms,3 upper arms,3 feet,3 ankles,7 legs,and both ankle complete amputation in one case. Results Among the 30 amputated limbs in 29 cases,5 cases underwent vascular repair caused by postoperative vascular crisis,2 cases underwent amputation due to necrosis caused by postoperative infection. Nine cases were successfully replanted in one-time,and 18 cases developing partial skin necrosis were all healed with a second skin grafting and dressing change. The overall survival rate was 93.1%.According to the function evaluation standard after limb replantation,in the upper limbs,3 cases were classified as grade Ⅰ,4 cases as grade Ⅱ,1 case as grade Ⅲ,and 1 case failed replantation. In the lower limbs,9 cases were classified as grade Ⅰ,9 cases as grade Ⅱ,1 case as grade Ⅲ, and 1 case failed replantation. Conclusion Considering the patient’s general condition,correct selection of indications for replantation,comprehensive debridement,timely and correct repair of blood vessels,nerves,muscles,tendon tissue,and reasonable rehabilitational exercise and functional exercise after operation are important for the improved survival rate of replantation and functional rehabilitation.

limb; amputation injury; replantation

716000 陜西，延安市人民醫(yī)院骨四科(白順寧，曹尚鵬，王建偉，管英杰)；712000 陜西咸陽，陜西核工業(yè)215醫(yī)院骨科(閆博)

閆博，Email：709529390@qq.com

1009-4237(2016)11-0686-03

R641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.014

2015-11-26；

2016-09-30)