擴(kuò)大使用限制性診療項(xiàng)目能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/h1>
2016-02-10 10:02:39
中國(guó)社會(huì)保障 2016年10期
擴(kuò)大使用限制性診療項(xiàng)目能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
原勞動(dòng)保障部等《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》(勞社部發(fā)[1999]22號(hào))主要采用排除法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目作了規(guī)定，并規(guī)定，對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。某些地方規(guī)定，對(duì)于一些特殊疾病如惡性腫瘤，可以使用一些診療項(xiàng)目。對(duì)于這些適用于特定疾病的診療項(xiàng)目，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大用于其他疾病，如婦科疾病，能否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
觀點(diǎn)一 可以納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/h2>
理由 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行地方統(tǒng)籌。一些有條件的地區(qū)，在國(guó)家政策的基礎(chǔ)上擴(kuò)大了醫(yī)保基金支付范圍。這些政策的實(shí)施，提高了廣大參保人員的醫(yī)療康復(fù)保障水平，切實(shí)降低了這部分患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)壓力。擴(kuò)大使用限制性治療項(xiàng)目適用范圍廣、受益人群多，對(duì)于整體提升我國(guó)基本醫(yī)療的保障水平具有非常積極的意義，將帶來(lái)很大的社會(huì)效益。
《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必須、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必備、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。根據(jù)排除法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的規(guī)定，各地可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)，對(duì)于一些特殊疾病，如惡性腫瘤、婦科病等，可以納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｒ虼酸t(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大適用于其他疾病，應(yīng)該納入醫(yī)保基金支付范圍。
律師點(diǎn)評(píng) 納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶匀粚?duì)患者個(gè)人、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是有利的，但問(wèn)題是，國(guó)家規(guī)定診療項(xiàng)目的法律意義何在，其在確定醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付的范圍和支付義務(wù)時(shí)究竟有多大的作用？對(duì)此不作分析，籠統(tǒng)認(rèn)定擴(kuò)大診療項(xiàng)目的使用范圍均可納入基金支付范圍，可能是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>
觀點(diǎn)二 擴(kuò)大使用限制性治療項(xiàng)目不能納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/h2>
理由 原勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目作出了具體的規(guī)定。各省、自治區(qū)、直轄市在此基礎(chǔ)上限定了支付范圍，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，逐年對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍進(jìn)行了更新。為最大限度減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，部分統(tǒng)籌地區(qū)針對(duì)特殊疾病制定了特殊醫(yī)保政策，將一些非醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目，納入部分特殊疾病的支付范圍。如，有個(gè)別地方就將基本醫(yī)保診療項(xiàng)目范圍外的耳蝸、超聲刀等納入部分疾病的醫(yī)保支付。還有部分地區(qū)將血透、重性精神病等納入，將非基本醫(yī)保支付范圍的特殊藥品納入部分惡性腫瘤醫(yī)保支付等等。一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，應(yīng)是繳費(fèi)一致、待遇一致，只要正常繳費(fèi)的參保對(duì)象都能得到公平的對(duì)待。但其前提，一定是有統(tǒng)一的政策性規(guī)定。如果沒(méi)有法律法規(guī)或政策依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自擴(kuò)大藥物使用范圍，則不應(yīng)納入基金支付范圍。特殊醫(yī)保政策的支付限制本身就非常嚴(yán)格，不管是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，都不能擴(kuò)大適用范圍，凡是用于非允許項(xiàng)目的，都不能納入醫(yī)?；鹬Ц丁?duì)于某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將這些適用于特定疾病的診療項(xiàng)目擅自擴(kuò)大適用范圍，應(yīng)嚴(yán)格禁止。首先，其違反公平性原則，造成地域間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、尤其是參保人間的不公平；其次，違反規(guī)則，沒(méi)有經(jīng)過(guò)相應(yīng)特定程序，屬于違規(guī)費(fèi)用；其三，失去對(duì)參保人醫(yī)療的安全性保障，醫(yī)療安全是最為重要的；其四，如果不嚴(yán)格禁止，勢(shì)必會(huì)誘發(fā)一系列不可控的事件，最終，受害的是參保人的利益、是醫(yī)保基金的浪費(fèi)。
律師點(diǎn)評(píng) 嚴(yán)格從法律規(guī)則角度分析，這一觀點(diǎn)是正確的。在一般情況下不宜擴(kuò)大診療項(xiàng)目范圍，如果確有必要，應(yīng)及時(shí)通過(guò)完善診療項(xiàng)目范圍予以解決。
觀點(diǎn)三 在適當(dāng)情況下可以考慮將其納入醫(yī)?；鹬Ц?/h2>
理由 擴(kuò)大使用限制性診療項(xiàng)目能否納入醫(yī)保基金支付范圍，要視該限制性診療項(xiàng)目是否符合一定的納入原則。如果該自費(fèi)項(xiàng)目有明確適應(yīng)癥，符合參保人的就醫(yī)需求，原則上具有不可替代性，為臨床治療必需，并經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)使用一定年限以上；或者在同等條件下，項(xiàng)目廠家對(duì)該項(xiàng)目實(shí)施慈善援助或價(jià)格優(yōu)惠，可以考慮納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
但是，對(duì)于少數(shù)基金壓力很大甚至已經(jīng)出現(xiàn)支付缺口的統(tǒng)籌地區(qū)，需要進(jìn)行科學(xué)論證，綜合施策，在保障基金安全和參保人員待遇之間合理取舍。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)限制性診療項(xiàng)目結(jié)算時(shí)，應(yīng)經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師簽名確認(rèn)符合相應(yīng)病種診斷及限制性診療項(xiàng)目使用適應(yīng)癥，醫(yī)院醫(yī)保管理科室加具意見(jiàn)，最后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。
律師點(diǎn)評(píng) 這一建議具有建設(shè)性。但需要注意的是，如果沒(méi)有法律法規(guī)或政策的支持，即便醫(yī)保機(jī)構(gòu)基于一定的程序同意支付該費(fèi)用，也可能涉嫌違規(guī)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)仍可能遭遇審計(jì)等質(zhì)疑。需要在制度上進(jìn)行設(shè)計(jì)，允許在特定情形下經(jīng)過(guò)特定程序加以確定。
參與本期討論的讀者有：
北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心祝曉靜，濟(jì)南眾發(fā)印務(wù)有限公司張慶梅，山東省金鄉(xiāng)縣人社局張如鳳、李維雨，汶上縣人社局崔文樂(lè)，江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)勞動(dòng)就業(yè)管理中心錢丹，京口區(qū)社保中心王晶、劉迎娣。
下期討論案例 未婚流產(chǎn)能否享受產(chǎn)假和生育津貼
很多地方政策規(guī)定，享受生育保險(xiǎn)津貼的前提必須是符合計(jì)劃生育政策的懷孕生育或流產(chǎn)。那么，參加了生育保險(xiǎn)的女職工未婚先孕并流產(chǎn)時(shí)，能否享受產(chǎn)假，并由生育保險(xiǎn)基金支付生育津貼？未婚先孕并流產(chǎn)的女性職工應(yīng)否享受勞動(dòng)及社會(huì)保障權(quán)利？
來(lái)稿請(qǐng)注明姓名和詳細(xì)聯(lián)系方式，發(fā)e-mail至：13641089158@163.com
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觀點(diǎn)一 可以納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/h2>
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律師點(diǎn)評(píng) 嚴(yán)格從法律規(guī)則角度分析，這一觀點(diǎn)是正確的。在一般情況下不宜擴(kuò)大診療項(xiàng)目范圍，如果確有必要，應(yīng)及時(shí)通過(guò)完善診療項(xiàng)目范圍予以解決。
觀點(diǎn)三 在適當(dāng)情況下可以考慮將其納入醫(yī)?；鹬Ц?/h2>
理由 擴(kuò)大使用限制性診療項(xiàng)目能否納入醫(yī)保基金支付范圍，要視該限制性診療項(xiàng)目是否符合一定的納入原則。如果該自費(fèi)項(xiàng)目有明確適應(yīng)癥，符合參保人的就醫(yī)需求，原則上具有不可替代性，為臨床治療必需，并經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)使用一定年限以上；或者在同等條件下，項(xiàng)目廠家對(duì)該項(xiàng)目實(shí)施慈善援助或價(jià)格優(yōu)惠，可以考慮納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
但是，對(duì)于少數(shù)基金壓力很大甚至已經(jīng)出現(xiàn)支付缺口的統(tǒng)籌地區(qū)，需要進(jìn)行科學(xué)論證，綜合施策，在保障基金安全和參保人員待遇之間合理取舍。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)限制性診療項(xiàng)目結(jié)算時(shí)，應(yīng)經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師簽名確認(rèn)符合相應(yīng)病種診斷及限制性診療項(xiàng)目使用適應(yīng)癥，醫(yī)院醫(yī)保管理科室加具意見(jiàn)，最后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。
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