曾麗娟，黃淑萍，張 潔

(天津市海河醫(yī)院，天津市呼吸疾病研究所，天津 300350)

臨床藥師在重癥醫(yī)學(xué)科的工作實(shí)踐總結(jié)

曾麗娟，黃淑萍，張 潔

(天津市海河醫(yī)院，天津市呼吸疾病研究所，天津 300350)

為探索臨床藥師在重癥醫(yī)學(xué)科參與合理用藥及藥學(xué)工作的最佳模式，結(jié)合臨床工作實(shí)例，闡述了重癥醫(yī)學(xué)科臨床藥師的具體工作內(nèi)容，總結(jié)了臨床藥師在重癥醫(yī)學(xué)科開展藥物服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，表明臨床藥師利用自身的專業(yè)知識(shí)，與醫(yī)師、護(hù)士協(xié)作，為患者用藥提供合理化建議，可以使患者最終獲得更好的服務(wù)。

ICU，臨床藥師，藥學(xué)服務(wù),重癥醫(yī)學(xué)

重癥醫(yī)學(xué)科(CCM)患者存在高齡、基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、藥物治療復(fù)雜、住院時(shí)間長(zhǎng)、侵入操作多等特點(diǎn)，與普通病房比較，患者更易出現(xiàn)突發(fā)狀況。臨床藥師在臨床工作實(shí)踐中提供合理化建議，不僅使患者受益，也為醫(yī)師分憂。

1 參與醫(yī)師交接班及每日查房

臨床藥師每日早上在醫(yī)師交班前，在電腦上查看病人檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)在院病人的病情變化及用藥做預(yù)判，同時(shí)初步了解新入院病人的基本情況。準(zhǔn)時(shí)參加醫(yī)師每日的交接班，通過醫(yī)師、護(hù)士的匯報(bào)，對(duì)病人的病情及用藥有進(jìn)一步的了解。參加醫(yī)師的日常查房工作，針對(duì)患者的檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合病情，給醫(yī)師提供合理用藥建議。解答醫(yī)師的用藥問題。根據(jù)分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)制度[1]，對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

2 參與藥物治療方案制定

首先，重癥醫(yī)學(xué)科中抗感染藥物的使用在治療過程中占據(jù)重要位置，而臨床醫(yī)師可能更多精力在患者診斷上，而重癥患者因?yàn)槠涮厥獾纳砗筒±硖攸c(diǎn)，用藥不同于普通患者。作為臨床藥師應(yīng)該利用自身掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，依據(jù)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)(PK)/藥效動(dòng)力學(xué)(PD)及患者自身情況，協(xié)助醫(yī)師制定最優(yōu)的個(gè)體化用藥方案，同時(shí)進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)。

病例1

患者男，29歲，15 d前因發(fā)熱、咳嗽、咳痰進(jìn)行性加重伴嚴(yán)重呼吸困難、乏力、納差，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予頭孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、去甲萬古霉素和伏立康唑抗感染治療，1周前發(fā)現(xiàn)痰中帶血，呼吸困難進(jìn)行性加重，由急診入ICU進(jìn)一步治療。既往史：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張。初步診斷：支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染Ⅱ型呼吸衰竭 、重癥肺炎、低蛋白血癥 、電解質(zhì)紊亂、血小板減少原因待查?；颊哂忻鞔_支氣管擴(kuò)張病史，感染性休克，但患者體重輕，用藥應(yīng)個(gè)體化，醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，共同制定抗感染方案。臨床藥師建議：患者有支氣管擴(kuò)張癥病史，此次因感冒后入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)感染常見病原菌為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等[2]，建議使用亞胺培南西司他丁覆蓋病原菌，患者體重35kg，劑量應(yīng)合理。院外細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)回報(bào)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧敏感，根據(jù)熱病IDSA2011版，MRSA首選萬古霉素和利奈唑胺[3]，因患者血小板(PLT)低，體重35 kg，使用萬古霉素，根據(jù)霍普金斯治療原則可給予負(fù)荷劑量25～30 mg/kg，每8～12 h給藥1次[4]?；颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，有支擴(kuò)病史，不除外真菌感染，延用外院伏立康唑治療,按負(fù)荷劑量6 mg/kg給予。醫(yī)師采納上述建議，最終方案為：亞胺培南西司他丁：1 g/次，q 8 h，靜脈滴注；萬古霉素：1 g/次，q 12 h，靜脈滴注；伏立康唑：0.2 g/次，q 12 h，靜脈滴注。交代護(hù)士萬古霉素滴注時(shí)間至少1 h。

3 關(guān)注藥物不良事件

患者治療中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)結(jié)合近期使用相關(guān)藥物和藥物的用法用量等分析相關(guān)性，并提出處理意見。

病例 2

患者男，69歲，主因“納差2月，伴盜汗1月”本院胸外科收治入院。初步診斷多漿膜腔積液原因待查、高血壓。入院后完善相關(guān)檢查，因胸腔、腹腔彩超提示無法抽取積液，轉(zhuǎn)入普外科行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房，2016年5月12日下午給予注射用利福平0.45 g(重慶華邦制藥)+氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，輸液至1.5 h后，液體量剩余50 ml時(shí)，患者突發(fā)寒戰(zhàn)，心率130～140次/min，呼吸25～30次/min，血壓145～165/95～105 mmHg，血氧飽和度95%～99%。立即停止輸液，予以地塞米松5 mg、異丙嗪25 mg靜脈注射抗過敏治療，20 min后癥狀緩解。根據(jù)藥品說明書，福平應(yīng)加入500 ml 5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中輸注，并應(yīng)在2～3 h內(nèi)完成。此病例中以溶媒為250 ml氯化鈉注射液，滴注約1 h，為超說明書用藥，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，不除外藥物濃度過高、滴速過快引起。臨床上應(yīng)注意控制滴速，一旦出現(xiàn)輸液反應(yīng)應(yīng)立即停藥嚴(yán)密觀察, 并及時(shí)給予激素等藥脫敏處理。醫(yī)師接受建議。

病例 3

患者男，88歲，主因“發(fā)現(xiàn)陰囊膿腫伴流膿性分泌物1周”住本院ICU。初步診斷：陰囊膿腫、心衰等。8月22日查房患者陰囊膿液滲出較多，惡臭明顯，心率快，白細(xì)胞14.19×109/L，血小板 147×109/L，C反應(yīng)蛋白98.1 mg/L?？紤]患者病情危重，感染嚴(yán)重，予以美羅培南1 g/次，q 8 h抗感染治療。8月30日患者血小板35×109/L，臨床藥師考慮為美羅培南導(dǎo)致的不良反應(yīng)，予以停用，9月5日血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)147×109/L，恢復(fù)正常。美羅培南在臨床上屬特殊級(jí)抗菌藥物，臨床醫(yī)師使用時(shí)往往只關(guān)注患者療效而忽視其導(dǎo)致的不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等[5]。對(duì)于高齡老人，由于其個(gè)體差異大，腎功能減退，應(yīng)注意減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，嚴(yán)密觀察是否有出血傾向，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)的變化。

4 特殊病理狀態(tài)下的合理用藥

重癥醫(yī)學(xué)科患者常并發(fā)肝腎功能不全、免疫缺陷等，臨床選藥時(shí)，必須根據(jù)特殊的病理狀態(tài)選擇合適的藥物及劑量。

病例 4

患者男，89歲，主因“呼吸困難3月加重2 d”入本院ICU治療，既往有腎功能不全病史。住院期間尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)為白色念珠菌，體溫37.9 ℃，考慮為致病菌。藥師建議：現(xiàn)因注射用伏立康唑所含賦形劑磺丁倍他環(huán)糊精鈉，可在腎功能不全史患者體內(nèi)蓄積，不宜使用，建議使用生物利用度相近但無此賦形劑的口服劑型。醫(yī)師接受建議，患者使用7 d后病情好轉(zhuǎn)。

病例 5

患者女，69歲，于入院前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性惡心、嘔吐，非噴射性嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱、頭痛，體溫最高37.7 ℃，伴咳白色黏痰，無明顯頭暈、胸悶、憋氣，無明顯腹痛、腹脹等癥狀。于外院查胸部CT示雙肺間質(zhì)性肺炎，給予美羅培南及利奈唑胺抗感染對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。3個(gè)月前曾經(jīng)頭痛、發(fā)熱，伴小便失禁、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，在外院對(duì)癥治療，行腰椎穿刺術(shù)后請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診后考慮腦膜炎，不除外結(jié)核性，為進(jìn)一步診治入本院ICU治療。10月前曾因肺纖維化于外院行左肺移植術(shù)，術(shù)后服用他克莫司免疫抑制治療?，F(xiàn)給予常規(guī)抗結(jié)核治療方案：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。臨床藥師考慮利福平是P450 3A4的誘導(dǎo)劑，與他克莫司合用會(huì)降低他克莫司血藥濃度，建議使用利福布汀替代利福平[6]。

5 參與科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

筆者所在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)氛圍濃厚，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。就查房與醫(yī)囑審核過程中的常見問題，或者臨床醫(yī)師、護(hù)士提出感興趣的藥學(xué)方面主題，臨床藥師查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，制作成演示文稿(PPT)的形式呈現(xiàn)給大家。通過定期的講課，一方面提高自身能力，同時(shí)使醫(yī)師了解藥物相關(guān)知識(shí)，另一方面拉近與醫(yī)師和護(hù)士的距離，方便臨床工作的開展。

6 討論

臨床藥師在給予用藥建議時(shí)，根據(jù)患者個(gè)體情況，查閱國(guó)內(nèi)外指南，綜合分析，給予醫(yī)師最佳用藥方案。如病例1中首選確定可能的致病菌，根據(jù)藥敏和指南確定備選抗菌藥物，考慮到患者血小板低、體重低，進(jìn)一步查找資料，排除不可用藥物，確定最終給藥方案。病例2和病例3中，藥師結(jié)合藥品說明書和文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照藥品不良反應(yīng)評(píng)價(jià)方法，確定可疑藥品，最大限度降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。病例4中因?yàn)樗幤分苿┕に嚨牟煌?，?dǎo)致其在使用人群上有較大差異，藥師分析原因，醫(yī)師接受建議，最終患者取得了滿意的治療效果。病例5中從藥物代謝途徑發(fā)現(xiàn)藥物相互作用，最終藥物濃度產(chǎn)生變化。除上述工作外，臨床藥師還認(rèn)真解答每一次用藥咨詢，詳細(xì)書寫查房記錄及藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。通過每日在重癥監(jiān)護(hù)病房的工作實(shí)踐，臨床藥師逐漸融入了臨床治療團(tuán)隊(duì)，在工作中積極思考、不斷學(xué)習(xí)，然后慢慢建立一個(gè)具有重癥醫(yī)學(xué)科室臨床藥師工作特色的工作模式。臨床藥師通過參與臨床藥物治療，在發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程中開發(fā)用藥相關(guān)課題，與臨床科室合作，更好地提高藥學(xué)服務(wù)水平。

1 卜一珊，徐彥貴,陳凡,等.分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)制定與實(shí)施的探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015,35(24)：2163-2165

2 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則修訂組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版[M].人民衛(wèi)生出版社，2015：74

3 桑福德. 抗微生物治療指南[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014:70

4 John G Bartlett.ABX指南-感染性疾病的診斷與治療[M].第2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012:723

5 官東秀.美羅培南的藥品不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009,9(5)：397-398

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì).中國(guó)器官移植術(shù)后結(jié)核病臨床診療指南[J].中華移植雜志，2016，10(2):50

2016-07-14

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1006-5687(2016)05-0058-02