陳 燕，劉 梅，邢 麗

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100)

中藥灌腸劑在放射性腸炎中的應(yīng)用進展

陳 燕，劉 梅，邢 麗

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100)

放射性腸炎是腹腔、 盆腔原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤患者接受放射治療的常見并發(fā)癥，主要治療方法有手術(shù)、藥物、保留灌腸及高壓氧療等，目前尚無藥物預(yù)防及治療的標(biāo)準(zhǔn)策略。中藥保留灌腸作為主要治療方法之一，有療效確切、操作簡單、副作用少等諸多優(yōu)點，臨床上被廣泛應(yīng)用。單純采用清熱解毒、涼血止血、健脾滲濕、活血化瘀為主的中藥灌腸劑，或者中藥灌腸劑與內(nèi)服中藥湯劑、西藥、針灸等聯(lián)合治療放射性腸炎均能改善臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量?？梢?，中藥灌腸劑在放射性腸炎的治療中具有不可取代的優(yōu)勢地位，其中西醫(yī)結(jié)合治療形式多樣，療效顯著，安全性好。但目前缺乏多中心、大樣本的臨床研究，且中藥的作用機制研究很少。

放射性腸炎，中藥灌腸劑，應(yīng)用進展

放射性腸炎( radiation enteritis，RE) 是腹腔、腹膜后、盆腔后惡性腫瘤患者接受放療所引起的，累及到小腸、結(jié)腸、直腸等腸道的并發(fā)癥狀，約 60%～70%的患者出現(xiàn)急性胃腸道癥狀[1，2]。RE是一種不斷進展且難以預(yù)測的疾病[3]，根據(jù)放射后發(fā)病時間的不同分為急性和慢性放射性腸炎，急性一般發(fā)生在照射期，慢性發(fā)生在放療后6個月～2 年。RE的主要癥狀為腹痛、腹瀉、里急后重、排黏液便，重者排膿血便。目前RE的治療主要以對癥支持治療為主，治療目的主要是減輕癥狀，緩解病人疼痛。治療手段包括內(nèi)服藥物、腸道內(nèi)給藥、高壓氧治療、內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù)等，但仍然無顯著有效的治療方案[4]。臨床上多輔以中醫(yī)藥治療來提高患者的生活質(zhì)量。而那些相對體質(zhì)較差、不能耐受或者不愿意接受手術(shù)及化療的患者，則采用中醫(yī)治療為主的綜合治療方案。中藥溶液灌腸可通過腸黏膜直接吸收而達到快速治療目的，有療效確切、操作簡單、副作用少等諸多優(yōu)點，故中藥溶液灌腸被廣泛應(yīng)用于臨床。筆者將近年來中藥灌腸劑在RE中的應(yīng)用進展做一綜述。

1 中藥治療RE的辨證論治

RE屬中醫(yī)“泄瀉” “痢疾” “腸風(fēng)” “臟毒” 等范疇，主要的病因是感受外邪——火熱毒邪(放射線)，病機為熱毒濕濁，氣血積滯。中醫(yī)治療放射性腸炎的主要通過辨證分型對證治療，因其辨證分型目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師多據(jù)自身經(jīng)驗體會辨證分型。任今今等[5]認為放射性腸炎臨床上主要表現(xiàn)為濕熱下注、腸失固澀，脾腎陽虛、氣血失和，脾胃虛弱、毒邪留戀，肝脾不和、脾失健運，故以扶正祛邪、標(biāo)本同治為原則，兼以清熱祛濕、澀腸止瀉、健脾益氣、活血化瘀、養(yǎng)血祛邪等為其治療方法。鄭偉達等[6]將本病辨證分為脾胃虧虛、氣血不足，濕熱蘊腸、瘀毒內(nèi)結(jié)，氣陰虧虛、熱毒壅盛3 個證型，辨證論治，配以效方，取得較好療效。王營等[7]認為在辨證時，首先應(yīng)區(qū)別寒、熱、虛、實。初起證見腹痛，里急后重，便下膿血黏液，舌苔黃膩，脈弦滑而實者，多為實證、熱證。泄下日久，則多為虛證，食少神疲，四肢不溫，舌淡荅薄白，脈沉細而弱，為脾陽虛衰之證，并將本病分為濕熱下注、寒濕內(nèi)停、脾胃虛弱、氣血兩虛四型。

2 中藥灌腸劑特點

2.1 灌腸劑藥物吸收的特點 一方面，直腸腸壁周圍有豐富的血管和淋巴管，灌腸劑直接注入直腸，可直達直腸病變部位，在腸黏膜處直接吸收，藥物局部濃度高，起效快，對直腸黏膜產(chǎn)生抗炎、消腫止血、生肌，促進愈合等治療與保護作用，且不良反應(yīng)少；另一方面藥物混合于直腸液中，經(jīng)過直腸靜脈直接進入體循環(huán)，避免了肝臟首過效應(yīng)，與口服藥物相比，可提高血藥濃度水平；此外，灌腸劑在發(fā)揮局部治療作用的同時還具有全身治療作用。

2.2 中藥灌腸劑制劑特點 中藥灌腸液是中藥材經(jīng)過煎煮或煎煮后的濃縮液的液體制劑，與栓劑相比，載藥量較大，局部治療作用較強。近十幾年來研制的微型灌腸劑，減少了灌腸藥用量(通常在5 ml以下)，且其輔料為可溶性凝膠，能產(chǎn)生潤滑效果，減輕患者痛苦，尤其適用于小兒灌腸給藥，且有良好的穩(wěn)定性，利于儲存。沈梅貞等[8]制成羚龍清熱微型灌腸劑用于小兒高熱患者，即可免受注射的痛苦，又可避免服藥的困難。劉華鋼等[9]測得所制銀黃微型灌腸劑可穩(wěn)定貯存2年，為工業(yè)生產(chǎn)提供可能。

3 中藥灌腸劑在RE治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

RE的治療以扶正祛邪立法。扶正施以益氣固本、補益脾腎、澀腸止瀉；祛邪施以清熱解毒、清利濕熱、活血祛瘀、行氣活血。其中以解毒、利濕、活血為要，占文獻報道中各類治法的60%以上。

3.1 單純中藥劑灌腸治療

3.1.1 以清熱解毒、涼血止血為主要方法 童克家[10]自擬二七湯(朱砂七、蜈蚣七、秦皮、黃柏、大黃，藥物總量為85 g)灌腸治療急性放射性腸炎患者 36 例，100 ml/次，1 次/d，15 d為1 療程，1～2 個療程后總有效率88.89%。付烊等[11]選取盆腹腔惡性腫瘤放療引起急性放射性腸炎患者63例，治療組(33例)和對照組(30例)分別采用槐絳方(槐花炭、黑絳丹)氯化鈉溶液保留灌腸，200 ml/次，1次/d。一個療程(30 d)后，治療組有效率(93.9%)明顯優(yōu)于對照組(66.6%)(P<0.05)；治療組腹痛、腹瀉等中醫(yī)癥狀積分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組C反應(yīng)蛋白(CRP)水平(51.00±6.75 mg/dl)顯著低于對照組(60.00±7.20 mg/dl)(P<0.05)；兩組治療前后血尿糞常規(guī)、肝腎功能均無顯著性差異(P﹥0.05)。何新穎等[12]選取RE患者62例，治療組(35例)和對照組(27例)分別給予安腸方(生地榆、仙鶴草30 g，白頭翁、白術(shù)、茯苓各15 g，黃連5 g，木香9 g，炒白芍12 g，甘草6 g)和氯化鈉注射液100 ml+地塞米松5 mg+蒙脫石散2袋保留灌腸治療。兩組均100 ml/次，2次/d,療程14 d，治療組有效率(85.7%)優(yōu)于對照組(63.0%)(P<0.05)。趙松梅等[13]選擇RE患者31例, 給予結(jié)腸靈加味(珍珠母、烏賊骨、黃芪各30 g，青黛、白及各15 g，花蕊石、半枝蓮各20 g，煅硼砂25 g，黃連6 g)保留灌腸, 100 ml/次，每晚 1次，10 d 為1個療程，1～2個療程的治療，總有效率 90.32%。鄧文闊[14]將RE患者 86 例隨機分為治療組和對照組，治療組(58 例)給予三草湯(仙鶴草、敗醬草、魚腥草、白及、苦參、馬齒莧、赤石脂各30 g，地榆炭20 g，青黛3 g，枯礬6 g)100 ml灌腸治療，對照組(28例)給予西藥(甲硝唑100 ml+地塞米松10 mg)灌腸治療，兩組均為每晚1次，15 d后治療組有效率(96.55%)明顯優(yōu)于對照組(67.85%) (P<0.05)。任東峰等[15]將68例RE患者隨機分為治療組和對照組，治療組(36例)給予芍藥湯(白芍15g，當(dāng)歸、大黃、黃芩各9 g，黃連、檳榔、木香、甘草各5 g，肉桂2 g)每日睡前保留灌腸1次，對照組(32例)常規(guī)對癥處理，治療14 d后治療組的有效率(86.1%)明顯高于對照組 (65.6%)(P<0.05)。陳勇[16]將56 例RE患者隨機分為治療組(28例)和對照組(28 例)，分別給予魚腥草蒸餾液(2 kg/L)和氯化鈉注射液100 ml+地塞米松5 mg+蒙脫石散6 g保留灌腸治療，2次/d，治療14 d 后，治療組有效率(85.7%)優(yōu)于對照組(46.4%)(P<0. 05)。楊建剛等[17]選取RE患者60 例，將蛋珍油10 ml溶于37～38 ℃氯化鈉注射液100 ml中充分混勻，保留灌腸2 次/d，治療1 個月后，有效率97%。羅淑紅等[18]選取RE患者隨機分為治療組和對照組各28例，治療組給予十灰散(大薊、小薊、荷葉、茜草根、梔子、 大黃、牡丹皮、棕櫚皮各15 g)保留灌腸，200 ml，1次/d，灌腸至患者泄瀉停止后48 h，對照組給予氯化鈉注射液、地塞米松及思密達保留灌腸，1次/d，治療組有效率(86%)明顯高于對照組 (56%)(P<0.05)。劉珍等[19]將90例RE患者隨機分為治療組與對照組各45 例。治療組采用自擬中藥方(黨參、白術(shù)、茯苓、白芍各15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸、廣木香、黃連、地榆炭、白及、三七各10 g，敗醬草20 g，艾葉30 g，甘草5 g)灌腸治療，對照組采用氯化鈉注射液10～20 ml+復(fù)方維生素B12溶液10～20 ml灌腸治療。兩組均每天睡前保留灌腸1 次，治療10 d后，治療組有效率(95.56%)高于對照組( 80.00%)(P<0.05)；兩組治療后證候總積分、CRP含量及生活質(zhì)量改善情況比較，治療組均優(yōu)于對照組 (P<0. 05)。喻小靜等[20]將71 例RE患者隨機均分為治療組和對照組，治療組(36例)采用自擬復(fù)方(當(dāng)歸、木香各9 g、生地12 g、生地榆、蒲公英、敗醬草、白頭翁、生牡蠣、薏苡仁各15 g、仙鶴草30 g、三七粉6 g)保留灌腸，對照組(35例)采用氯化鈉注射液 30 ml+地塞米松 5 mg+復(fù)合維生素B 2 g +慶大霉素8萬U灌腸。每晚睡前保留灌腸，治療2～4周后，治療組有效率(91.67%)高于對照組(60.00%)(P<0.05)。何寧一[21]將60 例放療后所致RE患者分為兩組，治療組(30例)給予康復(fù)新液聯(lián)合中藥(黃芪、敗醬草各30 g，黨參、丹參、白及、公英、白芍、白頭翁、地榆、五倍子、煅牡蠣各15 g，苦參12 g，黃連、大黃各6 g，黃柏12 g，甘草10 g)灌腸治療。對照組(30例)給予地塞米松10 mg+氯化鈉注射液100 ml 灌腸治療。治療4周后，治療組有效率( 90%)優(yōu)于對照組(66.67%)(P<0.05)。張俊姐等[22]報道，31 例患者應(yīng)用康復(fù)新液保留灌腸(1～2 次/d，治療14～21 d)護理干預(yù)后，臨床癥狀一般在2 周左右得到明顯緩解，提高了患者放療的依從性，提高放療后患者的生活質(zhì)量。王娟毅等[23]觀察葛根芩連湯加味保留灌腸治療RE的效果，將152例RE患者隨機分為兩組，治療組(82例)給予葛根芩連湯加味(黃芩、馬齒莧各15 g，黃連、葛根、地榆、甘草各10 g，敗醬草、白茅根各20 g)，對照組(70例)給予氯化鈉注射液50 ml+地塞米松5 mg+慶大霉素8萬U，兩組均為每晚保留灌腸1次，治療4周后，治療組有效率(93.90%)明顯高于對照組(80.00%)(P<0.05)。

3.1.2 以益氣健脾滲濕為主要治法 李春耕等[24]用扶正解毒湯[蒲公英、野菊花、馬齒莧、苦參、黃連、丹參、五味子、地榆、西洋參、黃芪、女貞子、枸杞子各10 g，槐花20 g，八味錫類散( 后下) 1 g]灌腸治療RE患者90例，1次/d，治療2～4周后，有效率為 98.9%。彭書濤[25]將68例RE患者分為治療組和對照組各34例，治療組給予加減參苓白術(shù)散加味(黃芪、黨參、茯苓、山藥、白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁各30 g，白術(shù)12 g，陳皮6 g，黃連3 g，廣藿香15 g)保留灌腸治療，對照組給予口服黃連素片治療，1次/d，治療2周后，治療組總有效率(91.18%)高于對照組(64.71%)(P<0.05)。

3.1.3 以活血化瘀為主要方法 劉瑩等[26]將48例急性放射性腸炎患者隨機分為兩組，治療組(24例)給予活血通絡(luò)中藥煎劑(丹參、當(dāng)歸、仙鶴草、姜黃各20 g，桃仁、黃連、黃柏、白及各15 g)灌腸治療，對照組(24例)給予西藥(0.25%普魯卡因200 ml+慶大霉素8萬U+強的松10 mg+0.1%腎上腺素1～2 ml)灌腸治療，兩組均為早、晚各1次。治療4周后，治療組有效率(75.0%)與對照組(79.2%)無明顯差異(P>0.05)，但治療組出現(xiàn)腹瀉、腹部絞痛、便血等不適癥狀患者的人次明顯少于對照組(P<0.05)。治療后治療組KPS評分治療組(89.69±8.4)高于對照組(82.56±6.5)(P<0.05)。

3.1.4 其他 徐偉等[27]認為放射性腸炎總體病機為外源性燥毒之邪侵犯腸道，治以養(yǎng)陰生津潤燥，效果顯著。給予治療組(30例)自擬養(yǎng)陰潤燥敗毒合劑(生地、白芍、仙鶴草、烏梅各15 g，丹皮、赤芍、黃芩各10 g，生地榆、芙蓉葉各30 g，黃連3 g，紫草根、天花粉各20 g，生甘草5 g)合養(yǎng)陰生肌散(青黛、雄黃、煅石膏、薄荷腦等)保留灌腸，100 ml/次，2次/d，對照組(28例)給予西藥(慶大霉素16 萬U+地塞米松5 mg+腎上腺素1～2 mg+生理鹽水100 ml)灌腸。治療15 d后，治療組總有效率(93.3%)高于對照組(67.9%)(P<0.05)，治療組KPS 評分(84.00±6.747)高于對照組(80.00±7.201)(P<0.05)。

3.2 中藥灌腸劑聯(lián)合其他治療

3.2.1 中藥灌腸劑加中藥內(nèi)服治療 中藥內(nèi)服聯(lián)合灌腸治療放射性腸炎的療效確切。佟玲等[28]將89例RE患者隨機分為中藥組47例和西藥組42例，中藥組每日放療結(jié)束后采用葛根芩連湯和白頭翁湯保留灌腸30 min，1次/d，同時辨證給予中藥口服；西藥組每日放療結(jié)束后采用氯化鈉注射液+思密達+地塞米松保留灌腸30 min，1次/d，自腹瀉出現(xiàn)時口服思密達、左氧氟沙星。放療結(jié)束后比較兩組患者的腸道急性放射性損傷程度及生存質(zhì)量。結(jié)果顯示中藥組急性放射性腸炎Ⅱ級以上的發(fā)生率明顯少于西藥組(P<0.05)；放療后中藥組KPS評分80分以上者明顯高于西藥組(P<0.05)。可見，中藥內(nèi)服加灌腸可明顯減少急性放射性腸炎的發(fā)生率，有效地提高患者的生存質(zhì)量。王飛雪等[29]將 50 例RE患者隨機分為治療組( 26 例) 和對照組( 24 例)。治療組采用中藥(黃芪、生薏苡仁、仙鶴草各30 g，黨參、茯苓、山藥、葛根、白頭翁各15 g， 炒白術(shù)、陳皮、黃芩、黃連、藿香、佩蘭、赤芍、白芍、炙甘草各10 g)內(nèi)服結(jié)合中藥灌腸(仙鶴草、白花蛇舌草各30 g，白及、地榆各20 g，黃柏、黃芩各10 g，馬齒莧30 g，蒲公英15 g)治療；對照組口服思密達3 g及 2% 普魯卡因溶液40 ml+慶大霉素8 萬U+地塞米松5 mg保留灌腸治療。治療10 d后，治療組有效率 (88.50%)優(yōu)于對照組(58.30%) (P<0.05)。

3.2.2 中西藥結(jié)合治療 張東偉等[30]將60例RE患者隨機分為兩組，治療組給予中藥十灰散(大薊炭、小薊炭、荷葉炭、側(cè)柏葉炭、白茅根炭、茜草根炭、梔子炭、大黃炭、牡丹皮炭、棕櫚皮炭各15 g)保留灌腸(50～100 ml，2次/d)配合西醫(yī)對癥治療，對照組僅給予西醫(yī)對癥治療，治療2周后，治療組有效率(80%)明顯優(yōu)于對照組對照組(53.3%)(P<0.05)。龐自云[31]觀察以錫類散等配制的小劑量灌腸液保留灌腸治療放射性腸炎的效果，將40例腹腔及盆腔腫瘤放療并發(fā)急性RE的病人隨機分為觀察組和對照組各20例，對照組給予西藥(頭孢美唑2 g+地塞米松5 mg)治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予小劑量灌腸液(氯化鈉注射液20 ml+慶大霉素8×104U+云南白藥1粒+蒙脫石散3 g+錫類散1支+地塞米松5 mg)保留灌腸，治療2周后，治療組有效率(95%)高于對照組(85%) (P<0.05)。

3.2.3 中藥灌腸劑聯(lián)合艾灸治療 林洪等[32]將123例 RE患者隨機分為兩組，治療組(63 例)給予中藥(仙鶴草、白花蛇舌草各30 g，白及、白頭翁各 20 g，炒白術(shù)、白芍藥各15 g)保留灌腸聯(lián)合艾灸治療，對照組(60 例)給予西藥(蒙脫石散3 g+谷氨酰胺膠囊0.5 g)治療。治療1個月后，治療組有效率 (92.1%)高于對照組76.7%(P<0.05)；治療組黏液膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重積分均低于本組治療前及對照組治療后(P<0.01)，對照組治療后腹瀉、腹痛積分均低于本組治療前(P<0.01或P<0.05)。表明中藥保留灌腸聯(lián)合艾灸治療RE，安全有效、不良反應(yīng)少。

3.2.4 其他 潘海燕等[33]從宮頸癌放療患者中選擇RE患者84例，治療組(42例)在給予中藥保留灌腸治療(黃連、黃芪、地榆碳、白及粉、甘草各15 g，白芍、木香各10 g)的同時實施心理干預(yù)；對照組(42例)僅進行中藥保留灌腸治療。對比兩組焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分、T 細胞水平及臨床療效。治療后，治療組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)；治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值高于對照組(P<0.05)；治療組治愈率(66.67%)高于對照組(28.57%)(P<0.05)。對于宮頸癌放射性腸炎的治療，心理干預(yù)能減輕患者焦慮、抑郁情緒，改善免疫狀況；灌腸治療的同時應(yīng)用心理干預(yù)能提高臨床效果。馮敬霞等[34]選取放射治療惡性腫瘤并發(fā)RE患者 100 例，治療組(50例)采用自擬自組方(白術(shù)、三七各15 g、金銀花20 g、黃芪、生地榆、仙鶴草、苦參、敗醬草、槐花各30 g、蒲黃10 g)灌腸聯(lián)合超短波治療，對照組(50例)采用顛茄合劑，阿司匹林等常規(guī)藥物對癥支持治療，治療2周后，治療組總有效率(88.0%)明顯高于對照組(72.00% )(P<0.05)，表明自組方灌腸聯(lián)合超短波治療放射性腸炎，治療效果顯著。

綜上所述，中藥灌腸劑以其局部吸收作用良好、不良反應(yīng)少、用藥方法簡單、起效迅速等特點，在RE的治療中有著不可取代的優(yōu)勢地位，對于RE的局部黏膜及全身癥狀都有很好的療效。目前已有的研究從多方面對中藥灌腸劑治療RE的作用進行了觀察，釆用的方藥和具體方法有很多，是臨床工作者的經(jīng)驗總結(jié)，發(fā)輝了祖國醫(yī)學(xué)內(nèi)病外治的理論，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的高超技術(shù)。但現(xiàn)有的臨床研究，存在樣本量小，僅以有效率為療效指標(biāo)，缺少以腸黏膜病理變化等為療效指標(biāo)的研究，以及辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)等問題。今后需進一步完善上述不足，進行多中心大樣本隨機對照試驗。同時，根據(jù)對不同分期的證候分析，總結(jié)該病的分期治療，在辨證論治的基礎(chǔ)上，為臨床提供可參考的治療規(guī)范。此外，現(xiàn)在對于中藥灌腸劑對RE的治療作用研究大多還停留在臨床階段，對中藥的作用機制研究很少，今后應(yīng)加強實驗研究，為臨床治療RE提供強有力的理論依據(jù)。最后，在中醫(yī)學(xué)“治未病”思路的指導(dǎo)下，中藥灌腸劑對RE的預(yù)防也有待進一步研究。

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2016-06-26

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