文/玖 文

“十三五”時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保障展望

文/玖 文

“十三五”時(shí)期是我國(guó)全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)的決勝階段。建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系，無(wú)疑是實(shí)現(xiàn)這一偉大目標(biāo)不可或缺的重要支撐。

“十三五”時(shí)期是醫(yī)保發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)疊加期，也是醫(yī)保改革的關(guān)鍵窗口期。既面臨諸多方面的挑戰(zhàn)，也充滿不可多得的機(jī)遇，而妥善應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，及時(shí)抓住機(jī)遇，關(guān)鍵在關(guān)鍵領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的改革，特別是綜合配套改革。

1 挑戰(zhàn)

我國(guó)醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)主要來(lái)自三個(gè)方面：一是不同利益訴求會(huì)不顧現(xiàn)實(shí)差距和承受能力總體拉抬福利水平，從而增加社會(huì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而損害經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力；二是經(jīng)濟(jì)減速下行與醫(yī)療消費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)并行，醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展面臨長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)；三是人口老齡化進(jìn)程加快，客觀醫(yī)療需求會(huì)自然放大。

最大的挑戰(zhàn)來(lái)自于不合理的醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)。目前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)億，其中主要反映為社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入約為2萬(wàn)億。要消化這個(gè)負(fù)擔(dān)，主要靠基本醫(yī)療保障、社會(huì)救助和慈善、各類補(bǔ)充保障措施和商業(yè)健康保險(xiǎn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了主體作用。目前我國(guó)基本醫(yī)?；鹂偭考s為1.5萬(wàn)億，如果全部花光，占社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的75%左右。而實(shí)際上社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)中的醫(yī)保基金占比大致為70%左右。

這就是我國(guó)基本醫(yī)療保障的總格局。如果這個(gè)總格局不變，片面地強(qiáng)調(diào)縮小基金支付與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的差距，就只有增加基金赤字。如果待遇提高1個(gè)百分點(diǎn)，基金支出就要凈增100多億。

長(zhǎng)期趨勢(shì)就更不容樂(lè)觀。受經(jīng)濟(jì)減速下行影響，醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)可能會(huì)略高于GDP增速，但也不應(yīng)該高到哪兒去。高了會(huì)損害經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力。所以保持在10%以內(nèi)的增速是合理的。樂(lè)觀估計(jì)按10%增速測(cè)算，到2020年醫(yī)?；鹂偭恳簿蛯⒔?萬(wàn)多億。而醫(yī)藥消費(fèi)增長(zhǎng)主要受保障度影響，按近幾年平均增速14%測(cè)算，到2020年將達(dá)4萬(wàn)億左右。兩者相差近2萬(wàn)億。醫(yī)療消費(fèi)水平相對(duì)于基金支付而言，就是醫(yī)保購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在同比增長(zhǎng)情況下，醫(yī)療消費(fèi)每增長(zhǎng)一個(gè)點(diǎn)，基金需多支出140億，個(gè)人需多負(fù)擔(dān)60億。如果消費(fèi)高于基金增速，意味著基金缺口擴(kuò)大和個(gè)人負(fù)擔(dān)加重。

這個(gè)總格局和總趨勢(shì)，就是我國(guó)醫(yī)保的基本“險(xiǎn)情”，既是醫(yī)保區(qū)別于其他保險(xiǎn)的特定現(xiàn)實(shí)，也是風(fēng)險(xiǎn)所在。

其次是人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療需求增長(zhǎng)。我國(guó)2014年已經(jīng)成為第一老年人口大國(guó)，2015年末60歲及以上老人已達(dá)2.22億，占人口總數(shù)的16.1%。按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)?；鹬С觯ê瑐€(gè)人賬戶）近5000元，為在職職工的4倍，26%的退休人員花費(fèi)63%的基金。若讓所有老人享受到這樣的醫(yī)保待遇，需年籌集基金一萬(wàn)億。

上述挑戰(zhàn)已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，部分地區(qū)已經(jīng)連續(xù)出現(xiàn)醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支，少部分地區(qū)出現(xiàn)了累計(jì)結(jié)余赤字。如果針對(duì)上述挑戰(zhàn)不作全局性應(yīng)對(duì)，“十三五”時(shí)期區(qū)域性基金風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有擴(kuò)散之勢(shì)。

此外，醫(yī)保自身也存在一些突出問(wèn)題：一是保障責(zé)任缺乏邊界，法定保障決策權(quán)限過(guò)低過(guò)亂；二是基金集中度低，消弱區(qū)域平衡與資源效能；三是醫(yī)保支付沒(méi)有真正發(fā)揮資源配置與利益調(diào)節(jié)作用，醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用沒(méi)有找到著力點(diǎn)。

2 機(jī)遇

“十三五”時(shí)期的醫(yī)保挑戰(zhàn)是嚴(yán)峻的，但挑戰(zhàn)與機(jī)遇并在。這是基于對(duì)基本態(tài)勢(shì)的準(zhǔn)確研判和對(duì)存在問(wèn)題的精準(zhǔn)分析得出的基本結(jié)論。

從基本態(tài)勢(shì)看，首先，經(jīng)過(guò)20多年改革、發(fā)展和完善，我國(guó)醫(yī)療保障的總體判斷可以歸納為制度可靠、基礎(chǔ)扎實(shí)、管理有效、群眾認(rèn)可。這為今后的改革完善和功能發(fā)揮奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。基于這個(gè)判斷，今后不管如何改革和完善，業(yè)經(jīng)實(shí)踐證明和群眾認(rèn)可的基本制度構(gòu)架、基本原則和基本方針不能動(dòng)搖和折騰。其次，中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本面總體向好，這為今后奠定了良好的社會(huì)基礎(chǔ)。

從存在問(wèn)題看，以問(wèn)題為導(dǎo)向的改革，意味著存在釋放改革紅利的巨大潛力。

機(jī)遇一：社會(huì)責(zé)任體系的均衡，意味著基金增長(zhǎng)的潛力。我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資總水平，應(yīng)該不算高。全國(guó)醫(yī)?；鸹I資總水平相當(dāng)于GDP的2%，人均籌資相當(dāng)于城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的近5%。但責(zé)任分擔(dān)結(jié)構(gòu)失衡：無(wú)論職工還是居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)只占了不到總籌資的30%，職工個(gè)人繳費(fèi)全部進(jìn)入其個(gè)人賬戶，城鎮(zhèn)居民人均個(gè)人繳費(fèi)只占城鎮(zhèn)居民可支配收入的1%不到。這種責(zé)任分擔(dān)結(jié)構(gòu)極易同步推動(dòng)福利化傾向和過(guò)度消費(fèi)。因此，即使中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)減速，單位和政府對(duì)基金增長(zhǎng)貢獻(xiàn)飽和的情況下，通過(guò)調(diào)整籌資責(zé)任結(jié)構(gòu)，仍然有支持基金收入增長(zhǎng)的空間。而這種負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，既是均衡責(zé)任的需要，也有利于形成全社會(huì)主動(dòng)控制醫(yī)保成本、防止福利陷阱的制衡機(jī)制。

機(jī)遇二：公共政策和資源的整合，意味著基金績(jī)效的放大。我國(guó)醫(yī)?？梢愿爬槿窀采w、體系健全，但制度割裂、基金分散、各自為政，消弱了公共政策的協(xié)同性和基金資源效能。如果將所有的醫(yī)療保障包括基本醫(yī)保、醫(yī)療救助歸口管理，區(qū)域間基金統(tǒng)籌調(diào)劑，一方面可以減少不必要的基金結(jié)余，另一方面更可在增強(qiáng)公共政策協(xié)同性的同時(shí)，增加醫(yī)保基金購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)制約作用。

機(jī)遇三：醫(yī)改的紅利尚未釋放，醫(yī)療消費(fèi)成本控制存在巨大潛力。醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)改正在攻堅(jiān)階段，這也意味著醫(yī)藥衛(wèi)生體制深層次的體制機(jī)制問(wèn)題仍未根本解決，改革的紅利尚未釋放。應(yīng)該講，醫(yī)保的快速推進(jìn)，在實(shí)現(xiàn)全體國(guó)民基本保障權(quán)益的同時(shí)，也極大促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。近20年，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系，無(wú)論從總量還是質(zhì)量上都處于歷史上發(fā)展最快的時(shí)期，其主要?jiǎng)恿€是醫(yī)保的支持。但同時(shí)也深刻暴露了醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在的體制機(jī)制性問(wèn)題。過(guò)度醫(yī)療、資源更加失衡、無(wú)規(guī)則的驅(qū)利等。更令人擔(dān)憂的是，在無(wú)序增長(zhǎng)、加重醫(yī)保支付壓力和患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新力和價(jià)值追求沒(méi)有實(shí)現(xiàn)與其增長(zhǎng)同步的提升。中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)充斥著進(jìn)口藥品和國(guó)外技術(shù)。作為13億人的大國(guó)，我國(guó)歷代領(lǐng)導(dǎo)人都清醒地認(rèn)識(shí)到，中國(guó)不能靠進(jìn)口糧食生活。而在醫(yī)療健康服務(wù)需求快速增長(zhǎng)的進(jìn)程中，如果中國(guó)主要依賴進(jìn)口藥品和技術(shù)同樣是可怕的。

如果對(duì)醫(yī)改的上述分析成立，則意味著真正的醫(yī)改必然會(huì)釋放極大的紅利。這個(gè)紅利包括兩個(gè)方面：中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和服務(wù)實(shí)現(xiàn)真正有價(jià)值的健康發(fā)展；中國(guó)醫(yī)藥消費(fèi)增長(zhǎng)回歸成本優(yōu)化的發(fā)展區(qū)間。

機(jī)遇四：多層次保障體系的協(xié)調(diào)發(fā)展，將對(duì)化解多元利益訴求發(fā)揮更大作用。我國(guó)承擔(dān)基本保障的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，一方面發(fā)揮了社會(huì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)作用，一方面承擔(dān)了過(guò)重的社會(huì)責(zé)任。其他保障方式應(yīng)有盡有，但無(wú)論份量還是作用都嚴(yán)重偏輕、過(guò)弱。因此，在整合公共政策和資源的同時(shí)，通過(guò)嚴(yán)格限定基本保障責(zé)任，從國(guó)家戰(zhàn)略層面大力鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，不僅可以更好滿足多元利益訴求、化解和分散社會(huì)矛盾和風(fēng)險(xiǎn)，更可有效平衡社會(huì)責(zé)任、減輕公共保障基金的支付壓力。

3 改革

向改革找平衡、向改革要紅利，這是“十三五”時(shí)期中國(guó)醫(yī)保應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)保障功能的不二選擇。而改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵領(lǐng)域決不局限于醫(yī)保本身，更不能自行其是。這一階段的改革必須著眼于戰(zhàn)略層面、系統(tǒng)之間，真正做到頂層設(shè)計(jì)、深度突破，切實(shí)解決醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域體制機(jī)制癥結(jié)。否則就會(huì)錯(cuò)失改革的機(jī)遇。因此，這一階段的改革，關(guān)鍵是打好兩大戰(zhàn)役：醫(yī)保的整合戰(zhàn)和醫(yī)改的突破戰(zhàn)。而這兩個(gè)戰(zhàn)役相互關(guān)聯(lián)和作用，一勝則全勝，一敗則全敗。

3.1 醫(yī)保整合戰(zhàn)

圍繞建立健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系總體目標(biāo)，著眼于社會(huì)功能的一致性、公共政策的協(xié)同性和行政管理效能，下決心整合國(guó)家醫(yī)療保障制度體系、政策體系、管理體制和運(yùn)行機(jī)制，統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調(diào)多層次保障體系發(fā)展，努力實(shí)現(xiàn)一體化管理服務(wù)。

具體思路：全國(guó)醫(yī)療保障歸口管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；各類保障措施分層設(shè)計(jì)，功能協(xié)同；決策權(quán)限集中上收，依法行政；各級(jí)政府分級(jí)管理，責(zé)任下沉。其中，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，擴(kuò)大區(qū)域調(diào)劑范圍和規(guī)范各類保障項(xiàng)目，是完善醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)在要求；擴(kuò)大區(qū)域統(tǒng)籌是最難的公共治理命題。按統(tǒng)收統(tǒng)支的模式提高統(tǒng)籌層次本身會(huì)隱含著管理風(fēng)險(xiǎn)，必須探索建立分級(jí)管理、基金調(diào)劑的統(tǒng)籌方式。這就需要建立跨區(qū)域的基金調(diào)劑機(jī)制和財(cái)政支持機(jī)制。

在整合的基礎(chǔ)上，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，必須把握三個(gè)主線：一是立足公平，著力減貧，完善多元保障機(jī)制。服從服務(wù)于決勝階段的戰(zhàn)略布局，做實(shí)基本保障，激活減負(fù)機(jī)制，完善補(bǔ)充保障機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)以基本為主導(dǎo)，托底與補(bǔ)充（含健康險(xiǎn)）為輔的責(zé)任清晰、功能協(xié)調(diào)的多層次保障體系。一個(gè)關(guān)鍵的把握是少做撒胡椒面式的普惠性提待措施，多做雪中送炭的減負(fù)措施，將精力更多放在精準(zhǔn)施策上。二是管控成本，平衡負(fù)擔(dān)，化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。要始終將化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)作為“十三五”時(shí)期發(fā)展改革的最基本命題，綜合施策，推進(jìn)配套改革。通過(guò)推進(jìn)制度整合以做強(qiáng)基金，通過(guò)建立宏觀數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)以支持決策和管理，研究基金調(diào)劑機(jī)制和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制以提升基金平衡和共濟(jì)能力，進(jìn)一步完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制和預(yù)算管理以管控制度運(yùn)行成本。三是用好資源，做好配套，引領(lǐng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。要充分運(yùn)用醫(yī)?；鹳Y源和付費(fèi)機(jī)制，建立醫(yī)藥服務(wù)利益機(jī)制和資源配置機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生健康發(fā)展并合理控制成本。上述主線意在收住口，控住流，擠出水。

3.2 醫(yī)改突破戰(zhàn)

圍繞構(gòu)建促進(jìn)充滿創(chuàng)新競(jìng)爭(zhēng)活力的醫(yī)藥服務(wù)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展體制機(jī)制，突破固有思維，破解深層難題，尊重客觀規(guī)律，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，以重構(gòu)利益機(jī)制和資源配置機(jī)制為主線，改革以行政性管理為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生管理模式，建立創(chuàng)新發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制、市場(chǎng)主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、社會(huì)服務(wù)的協(xié)商談判機(jī)制、法人治理的資產(chǎn)（本）經(jīng)營(yíng)管理體制、行業(yè)自律的專業(yè)技術(shù)和服務(wù)規(guī)范評(píng)價(jià)體系等。

醫(yī)改所以要打突破戰(zhàn)，是醫(yī)改走到今天，有顯著的成就，也陷入顯見的困局。受固有思維、僵化理念和體制機(jī)制束縛，一些帶有方向性根本性的問(wèn)題沒(méi)有解決，一些重要社會(huì)評(píng)價(jià)績(jī)效指標(biāo)有所惡化。這是不爭(zhēng)的事實(shí)。改革成敗，首先要堅(jiān)持實(shí)事求是的思想路線，真正以問(wèn)題為導(dǎo)向，找到問(wèn)題的根源，研究改革的辦法。

醫(yī)改要真正取得突破，必須解決幾個(gè)認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題。

一是公益性問(wèn)題。我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的公益性方向不能變，但公益性是否覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域？實(shí)現(xiàn)公益性的路徑是否必然排斥市場(chǎng)化和市場(chǎng)機(jī)制作用？實(shí)現(xiàn)公益性是否必然要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員實(shí)行準(zhǔn)行政化管理？如事業(yè)編制、事業(yè)單位管理、事業(yè)單位薪酬。

二是驅(qū)利性問(wèn)題。利益機(jī)制作為人類社會(huì)發(fā)展的基本作用和動(dòng)力機(jī)制，驅(qū)利性為原罪嗎？涉及上萬(wàn)家服務(wù)機(jī)構(gòu)、上百萬(wàn)從業(yè)人員、上萬(wàn)億收入的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，能否排斥利益機(jī)制作用？對(duì)這么一個(gè)龐大且充滿行業(yè)話語(yǔ)權(quán)的行業(yè)，政府或任何一個(gè)機(jī)構(gòu)或規(guī)則，能否在利益博弈之外平衡其利益訴求？如果排斥利益機(jī)制的作用，又如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性？如果強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員薪酬與收入脫鉤，又如何評(píng)價(jià)其貢獻(xiàn)？如果沒(méi)有利益的博弈，又如何發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的作用？這就涉及到第三個(gè)問(wèn)題：醫(yī)保付費(fèi)的作用機(jī)制。

三是醫(yī)保支付方式的作用機(jī)制問(wèn)題。醫(yī)保付費(fèi)的作用僅僅是醫(yī)院補(bǔ)償作用嗎？醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制不運(yùn)用利益機(jī)制能發(fā)揮控費(fèi)作用嗎？進(jìn)一步分析，既然作為一個(gè)博弈機(jī)制，醫(yī)保付費(fèi)能在其醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)部而非利益關(guān)聯(lián)人之間進(jìn)行自我平衡或?qū)I(yè)性配置嗎？說(shuō)到底，如果抽取掉醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的利益機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制，醫(yī)保付費(fèi)只能是一種結(jié)算工作或方式，決成不了一種機(jī)制，更承擔(dān)不了資源配置和利益調(diào)節(jié)的機(jī)制性功能。而否定市場(chǎng)機(jī)制和利益機(jī)制的結(jié)果是，我們少給醫(yī)生一元錢，醫(yī)生要從藥品和檢查中多開出5元錢的單子。醫(yī)保支付方式作用實(shí)質(zhì)是利益調(diào)節(jié)作用，通過(guò)利益調(diào)節(jié)進(jìn)而起到資源配置和成本優(yōu)化作用。但在否定醫(yī)療服務(wù)驅(qū)利性前提下，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的收入形成機(jī)制與醫(yī)保支付機(jī)制作用割裂，醫(yī)保支付就失去作用支點(diǎn)和傳導(dǎo)動(dòng)力。由此推及，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。如果醫(yī)改改不到點(diǎn)上，改不上路子，三醫(yī)聯(lián)則亂；反之，不聯(lián)則不動(dòng)。

我們不能迷信市場(chǎng)機(jī)制，但一個(gè)本應(yīng)充滿活力、本需不斷創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)體系如果背離市場(chǎng)機(jī)制的客觀規(guī)律，必然缺乏競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新活力；我們不能膜拜利益機(jī)制，但如果醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有合理的利益機(jī)制激勵(lì)，醫(yī)藥服務(wù)就失去了創(chuàng)新的主體和動(dòng)力。這個(gè)問(wèn)題不解決，若干年后13億中國(guó)人會(huì)吃誰(shuí)的藥、支付誰(shuí)的服務(wù)呢？這已經(jīng)不是錢的問(wèn)題了。

所以在醫(yī)改突破戰(zhàn)中花這么大的篇幅談?wù)J識(shí)問(wèn)題，而沒(méi)有給出改革的具體思路，是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在醫(yī)改的思路、方案、政策、措施已經(jīng)太多、太大、太全、太頻了。而改革所以到了深水區(qū)或仍在深水區(qū)撲騰，是需要在改革的源頭上對(duì)一些帶有根本性、方向性的問(wèn)題進(jìn)行實(shí)事求是的研究。這也是我講醫(yī)改突破戰(zhàn)的用意所在。

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）