顏峰平，陳圓圓，楊慶春

（贛南醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，江西贛州341000）

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心肌橋與法醫(yī)學(xué)死亡原因鑒定案例2例

顏峰平，陳圓圓，楊慶春

（贛南醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，江西贛州341000）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；心肌橋；死亡原因

1　案例

1.1案例1

1.1.1簡(jiǎn)要案情

死者，男，27歲，某天早上被發(fā)現(xiàn)死于所睡的房間內(nèi)。

1.1.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

尸表檢驗(yàn)見營養(yǎng)、發(fā)育正常，面部皮膚呈暗紅色，口唇黏膜發(fā)紺，雙手指甲床重度發(fā)紺，尸斑顏色深，位于尸背未受壓處，尸表皮膚未見損傷痕跡。解剖檢驗(yàn)見心臟質(zhì)重300 g，左心室室壁厚1.2 cm，右心室室壁厚0.3 cm，心肌切面未見瘢痕改變，冠狀動(dòng)脈開口暢，冠狀動(dòng)脈左前降支部分包埋于心外膜下的心肌中（距離冠脈開口約3.0 cm，包埋的長度約2.0 cm）；其余體內(nèi)臟器呈暗紅色、淤血狀，未見損傷改變。組織病理學(xué)檢驗(yàn)見壁冠狀動(dòng)脈周圍心肌纖維萎縮，部分心肌呈灶性溶解，間質(zhì)纖維組織增生，部分心肌嗜伊紅染色增強(qiáng)；冠脈各分支未見粥樣硬化改變；其余多臟器淤血、水腫。在死者的胃內(nèi)容物中未檢出常見毒物及其代謝物成分。

1.1.3鑒定意見

死者符合冠狀動(dòng)脈心肌橋致心源性猝死。

1.2案例2

1.2.1簡(jiǎn)要案情

死者，男，38歲，做工時(shí)被工友發(fā)現(xiàn)突然倒地，急送當(dāng)?shù)卦\所救治，搶救無效死亡，整個(gè)過程約1h。

1.2.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

尸表檢驗(yàn)見死者口唇黏膜發(fā)紺，雙手指甲床重度發(fā)紺，尸斑呈暗紅色，位于尸背未受壓處、額面部，四肢見散在皮膚擦挫傷（符合倒地所致），未見其他損傷改變。解剖檢驗(yàn)見心臟質(zhì)重400 g，左心室壁厚1.3 cm，右心室厚0.3 cm，冠狀動(dòng)脈左前降支始段管壁增厚，管腔狹窄II-III級(jí)，部分冠脈走行于心外膜下的心肌內(nèi)；其他體內(nèi)臟器未見異常。組織病理學(xué)檢驗(yàn)見左心室心肌纖維染色不均，局部嗜伊紅染色增強(qiáng)，部分心肌細(xì)胞見蠟樣壞死，心肌間質(zhì)纖維增生伴灶性纖維瘢痕形成，冠脈左前降支管壁粥樣硬化，管腔狹窄達(dá)III級(jí)，部分冠脈走行于心肌間；其余多臟器淤血、水腫。根據(jù)毒物檢驗(yàn)，在死者的胃內(nèi)容物中未檢出常見毒物及其代謝物成分。

1.2.3鑒定意見

死者符合因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化合并心肌橋致急性循環(huán)功能障礙死亡。

2　討論

冠狀動(dòng)脈及其主要分支通常行走于心外膜下的脂肪組織中，但當(dāng)其某個(gè)節(jié)段或分支行走于心室壁的心肌纖維間，被心肌纖維束覆蓋，則該心肌纖維束稱為心肌橋（myocardial bridging），而被心肌纖維覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery）。既往認(rèn)為心肌橋是一種良性的解剖變異，現(xiàn)有諸多報(bào)道指出心肌橋可以引起急性冠脈綜合征、嚴(yán)重的心律失常甚至是心源性猝死。

心肌橋多發(fā)生于冠狀動(dòng)脈左前降支的中遠(yuǎn)段，偶見于左旋支及右側(cè)冠狀動(dòng)脈。Ferreira等［1］將心肌橋分為2型，分別為表淺型（壁冠脈主要行走于室間溝內(nèi)），縱深型（壁冠脈主要行走于靠近右心室的室間隔內(nèi)）。心肌橋的長度和厚度相差較大，文獻(xiàn)報(bào)道的范圍分別為4～30 mm和0.3～2.8 mm［2］。心肌橋通常被認(rèn)為是一種良性的解剖變異，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)心肌橋不單是一種良性改變，亦可引起心肌缺血病癥，包括心絞痛、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、急性冠狀動(dòng)脈綜合甚至是心源性猝死，特別是在勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等情況下易于發(fā)生［3］。

案例1中死者面部、口唇及雙手指甲床發(fā)紺及體內(nèi)多臟器淤血、水腫等，具有急性循環(huán)功能衰竭的一般病理學(xué)特點(diǎn)。其冠狀動(dòng)脈左前降支心肌橋形成伴心肌纖維萎縮，心肌灶性溶解，間質(zhì)纖維組織增生，部分心肌嗜伊紅染色增強(qiáng)，符合心肌慢性、急性心肌缺血的病理學(xué)改變。經(jīng)排除暴力性死亡及其他疾病所致死亡的可能，認(rèn)為冠狀動(dòng)脈心肌橋構(gòu)成其急性循環(huán)功能衰竭死亡的病變基礎(chǔ)。本例案情未反映出死者生前存在勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素，筆者認(rèn)為在該類原因不明的猝死案例中，尸檢發(fā)現(xiàn)心肌橋作為唯一可以解釋死亡的病因時(shí)，可以做出冠狀動(dòng)脈心肌橋致猝死的診斷。而在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，心肌橋的變異程度與猝死的相關(guān)性，及其導(dǎo)致猝死的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

此外，心肌橋可以與心肌病、冠心病及心臟瓣膜病等其他器質(zhì)性心臟病變并存。案例2中死者存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠脈心肌橋病變，對(duì)于死亡原因的診斷應(yīng)不存在異議，但心肌橋與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系值得我們關(guān)注。眾多的研究表明壁冠狀動(dòng)脈不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而其近段冠脈易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，原因可能是壁冠狀動(dòng)脈因反復(fù)受壓或扭曲，使近段冠脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，易激發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、出血、血栓形成及冠狀動(dòng)脈痙攣，因而心肌橋被認(rèn)為是冠心病的解剖學(xué)危險(xiǎn)因素［4］。隨著心肌橋與各種器質(zhì)性心臟病變關(guān)系的闡明，對(duì)心肌橋致猝死的病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)將進(jìn)一步加深。

參考文獻(xiàn)：

［1］Ferreira AG，Trotter SE，Koning B，et al. Myolardial bridges：morphological functional aspects［J］. Br Heart J，1991，（66）：364-367.

［2］Jorge R Alegria，Joerg Herrmann David R，Holmes Jr，et al. Myocardial bridging［J］. European Heart Journal，2005，26：1159-1168.

［3］董敏，錢菊英.冠狀動(dòng)脈心肌橋的研究現(xiàn)狀［J］.中華心血管病雜志，2006，（5）：474-476.

［4］李東，郭新娟，于鐵鏈.心肌橋的影像學(xué)診斷進(jìn)展及臨床意義［J］.中華心血管病雜志，2010，（11）：1048-1050.

（本文編輯：張建華）

中圖分類號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1671-2072.2016.02.020

文章編號(hào)：1671-2072-（2016）02-0106-02

收稿日期：2015-10-12

基金項(xiàng)目：江西省科技計(jì)劃項(xiàng)目（20133BBG70080）

作者簡(jiǎn)介：顏峰平（1979—），講師，碩士，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究。E-mail：tomganzhou@163.com。