卞月秋，周麗娟，繆阿鳳，倪曉蘇

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州 225300）

4例維持性血液透析患者合并主動(dòng)脈夾層的護(hù)理體會

卞月秋，周麗娟，繆阿鳳，倪曉蘇

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州 225300）

目的探討維持性血液透析患者合并主動(dòng)脈夾層的護(hù)理。方法總結(jié)4例維持性血液透析患者合并主動(dòng)脈夾層的護(hù)理觀察重點(diǎn)及護(hù)理措施，包括降壓治療護(hù)理、疼痛觀察及護(hù)理、血透治療的護(hù)理、健康教育及心理護(hù)理等。結(jié)果4例患者經(jīng)鎮(zhèn)痛、監(jiān)控血壓、心率、透析等治療和護(hù)理，病情穩(wěn)定后出院。結(jié)論護(hù)理人員仔細(xì)觀察患者的生命體征，尤其是血壓控制的效果、疼痛情況、及各種護(hù)理措施的落實(shí)，緩解了維持性血透合并主動(dòng)脈夾層患者的癥狀，最終提高了治療效果。

維持性血液透析；主動(dòng)脈夾層；臨床觀察；護(hù)理

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，腔內(nèi)血液從內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)中膜，從而形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁向周圍延伸剝離，造成真假兩腔的嚴(yán)重心血管急、危、重癥，又稱主動(dòng)脈壁內(nèi)動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分離、主動(dòng)脈夾層血腫[1]。AD是目前病死率最高的心血管疾病之一，60%～80%的患者有高血壓史[2]，高血壓造成主動(dòng)脈壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致中層壞死發(fā)展，是主動(dòng)脈夾層最重要的危險(xiǎn)因素[3]。慢性腎功能不全的終末期患者高血壓發(fā)病率高達(dá)80%，需血液凈化治療的患者幾乎均有高血壓，其中1/4的患者血壓控制不佳[4]。本文就我院2008年1月～2016年7月收治的4例維持性血液透析患者合并AD，經(jīng)過及時(shí)降壓、鎮(zhèn)痛等處置，積極到位的觀察及護(hù)理，癥狀減輕，治療效果滿意，護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料4例患者均經(jīng)CT或MRI檢查明確為主動(dòng)脈夾層，其中3例為主動(dòng)脈夾層De BakeyIII型，1例拒絕CTA檢查分型不明確。本組患者男1例、女3例，年齡50歲～68歲；均伴有原發(fā)病，包括糖尿病腎病1例，原發(fā)性高血壓3例，血壓在180～230/110～135mmHg之間。維持性血透5個(gè)月～12年，透析通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1.2 臨床表現(xiàn)4例患者中，均以疼痛為主要表現(xiàn)就診，其中3例為典型突發(fā)性胸背部刀割或撕裂樣疼痛，伴有向下延伸，急診磁共振或CT明確為AD，1例因打噴嚏后突發(fā)胸部劇痛，伴惡心、欲嘔，測血壓230/100mmHg，行CTA檢查示主動(dòng)脈夾層III型。

1.3 治療方法予絕對臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、藥物治療，主要采用硝普鈉靜脈泵入，口服拜新同、倍他樂克等降壓、抑制心肌收縮力的藥物，嗎啡鎮(zhèn)靜止痛，同時(shí)給予常規(guī)使用緩瀉劑，果導(dǎo)片、開塞露等，保持大便通暢。請血管外科、介入科、心臟科會診，因費(fèi)用高昂、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，患者均放棄介入及外科治療，所有患者在夾層早期行血液透析時(shí)均行絕對無肝素治療，病情穩(wěn)定后，在透析前給予小劑量肝素靜脈注射。

2 結(jié)果

4例患者經(jīng)降壓、減慢心率、初期無肝素治療，病情平穩(wěn)后逐漸予以透析前小劑量肝素靜脈注射治療，血壓下降、癥狀好轉(zhuǎn)出院，目前患者均在本院維持性血液透析治療中。

3 護(hù)理體會

3.1 降壓治療的護(hù)理高血壓是主動(dòng)脈夾層最主要的病因，迅速降低并維持理想血壓是本病救治的關(guān)鍵措施[5]，應(yīng)同時(shí)測量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)[6]。4例患者硝普鈉靜脈給藥，同時(shí)輔以β受體阻滯劑，如艾司洛爾靜脈注射或倍他樂克口服，使血壓控制在100-120mmHg/60-70mmHg，心率控制在60～80次/min[7]，可有效地抑制主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展，同時(shí)能保證心、腦、腎等重要臟器的供血。硝普鈉避光使用，劑量從12.5～25μg/min開始，使用微量注射泵從中心靜脈導(dǎo)管通道持續(xù)泵入，依據(jù)血壓和病情，適當(dāng)調(diào)節(jié)硝普鈉劑量，達(dá)到血壓下降的目標(biāo)值。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失，是夾層血腫停止擴(kuò)展的指征，待病情穩(wěn)定、癥狀緩解后，應(yīng)逐漸減少靜脈給藥量。硝普鈉屬于血管平滑肌松弛劑，降壓作用迅速，停藥5～10分鐘后其作用消失，所以使用過程中要具有延續(xù)性，更換藥液要迅速、準(zhǔn)確，長時(shí)間或大劑量使用時(shí)，要注意觀察患者有無惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、皮疹、出汗、發(fā)熱等不良反應(yīng)。對維持性血透患者要特別關(guān)注是否有氰化物或硫氰化物的積累、中毒現(xiàn)象。因肝腎功能損害的病人大劑量使用時(shí)，可引起血漿氰化物和硫氰酸鹽濃度升高而中毒。4例患者經(jīng)硝普鈉及藥物治療后血壓均得到有效的控制，僅有1例發(fā)生惡心、嘔吐，其余無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 疼痛觀察及護(hù)理主動(dòng)脈夾層典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的撕裂樣或刀割樣疼痛，程度劇烈，有瀕死感，亦常伴有血管迷走神經(jīng)表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、大汗、恐懼，同時(shí)可有暈厥[8]。本組4例患者癥狀為胸、背部劇烈疼痛，護(hù)士及時(shí)評估患者的疼痛程度，觀察患者胸腹部疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，有無主動(dòng)脈夾層突然破裂的征象，“長海痛尺”≥4分，遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥物鎮(zhèn)痛治療，注意患者的心率、血壓、意識、瞳孔、面色等變化。若血壓突然快速下降可能為夾層動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)立即告知醫(yī)生緊急處置。應(yīng)向患者介紹疼痛的原因，關(guān)心安撫患者，減輕思想顧慮，囑患者深呼吸，聽輕音樂等，分散其注意力，告知患者不可在床上翻滾、按壓、拍打疼痛部位。

3.3 血透治療的護(hù)理血流經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口分流，回心血量增加，從而會增加心臟負(fù)荷，增加心搏量，行血透治療時(shí)，血液流量大，需代償性的增加心搏量及高外周阻力，這種血流動(dòng)力學(xué)異常易導(dǎo)致血管內(nèi)膜破裂及分離[9]。本組4例患者在主動(dòng)脈夾層早期，至血透中心行無肝素透析，每次透析時(shí)間2小時(shí)～3小時(shí)，透析前用生理鹽水預(yù)沖透析管路和透析器，透析過程中每半小時(shí)用生理鹽水快速?zèng)_洗1次，血流量150～180ml/min，每次超濾量2～2.5kg。密切觀察血液顏色、靜脈壓、血流量、透析器管路是否有凝血，透析器堵塞及時(shí)更換。硝普鈉泵維持血壓在目標(biāo)值，密切觀察血壓的變化，視血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)泵速。指導(dǎo)患者兩次透析期間干體重不超過體重的3～5%，將一日喝水的量用帶刻度的水杯裝好，分次飲用，進(jìn)水總量為前一天尿量加500ml，以維持水平衡，減輕心臟負(fù)荷[10]。

3.4 健康教育告知患者及家屬疾病相關(guān)知識，講解嚴(yán)格臥床休息的重要性、按醫(yī)囑服藥控制血壓的重要性，不可自行調(diào)整藥物劑量或更改藥物；避免受涼，預(yù)防感冒咳嗽；鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增加粗纖維素的攝入，避免辛辣刺激食物；講解床上排便的重要性，避免用力過度，防止因用力排便使腹腔壓力增加，引起夾層動(dòng)脈瘤破例，甚至死亡。

3.5 心理護(hù)理長期維持性血透患者每周2～3次的血液透析，時(shí)刻面臨死亡威脅，長期往返于醫(yī)院和家庭之間，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者處于一種孤立無援的境地，易產(chǎn)生多疑、焦慮的性格，常常處于自責(zé)、自卑、抑郁之中[11]，主動(dòng)脈夾層引起的劇烈疼痛，更加劇了患者對預(yù)后的擔(dān)憂、恐懼。

患者會對護(hù)士頻繁觀察病情、協(xié)助翻身或?qū)z查不夠理解，護(hù)士應(yīng)該主動(dòng)關(guān)心患者，做好解釋工作，提供有益于患者治療的醫(yī)療信息，加強(qiáng)患者治療疾病的信心，盡量避免使用不恰當(dāng)?shù)恼Z言刺激而加重患者無助的感覺，使患者病情加重[12]。

4 討論

主動(dòng)脈夾層是臨床少見而嚴(yán)重的心血管疾病，在正常人群中年發(fā)病率為3/10萬～4/10萬，而在院外和院內(nèi)的死亡率分別可達(dá)到20%～30%，常見于45歲～70歲人群。合并主動(dòng)脈夾層在維持性血透患者報(bào)道較少[14]，患病率為2.67%(12/450)[13]。血液透析過程中，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺增加心臟負(fù)荷，增加心搏量，易至血壓升高，而高血壓是主動(dòng)脈夾層最主要的病因。針對此兇險(xiǎn)的疾病，護(hù)士必須嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其是降壓的效果、心率的變化；關(guān)注患者胸腹部疼痛變化的情況；在透析過程中，應(yīng)用低分子肝素，降低血流量，縮短單次透析時(shí)間，增加透析次數(shù)。透析過程中，監(jiān)測工作非常重要，普通血透患者透析期間測量血壓Q2h，而本組合并主動(dòng)脈夾層患者，需嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率，予以心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定Q1/2h測量血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)硝普鈉泵的劑量；同時(shí)做好透析過程中血流量、透析及透析間期水負(fù)荷的控制，保證血壓穩(wěn)定在100～120mmHg/60～70mmHg，心率控制在60～80次/min范圍內(nèi)，防止主動(dòng)脈夾層的進(jìn)一步撕裂。同時(shí)給予患者及家屬有效的健康教育，在生活中避免引起血壓突然升高的因素，如用力排便、打噴嚏、進(jìn)餐過飽、劇烈運(yùn)動(dòng)以及情緒激動(dòng)等，防止主動(dòng)脈夾層破裂。通過對本組患者精心護(hù)理，各種措施的有效落實(shí)，尤其是血壓的良好控制，減少了主動(dòng)脈夾層的進(jìn)展，使患者的癥狀得到緩解，提高了療效，也為臨床護(hù)理此類病人積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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（責(zé)任編輯 楊荔晴）

Nursing Experience of 4 Patients with Maintenance Hemodialysis Patients Combined with Aortic Dissection

BIAN Yue-qiu,ZHOU Li-juan,MIAO A-feng,NI Xiao-suu
(Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Objective To explore the value of nursing care for maintenance hemodialysis patients combined with aortic dissection.Methods We focused on the nursing observation and nursing measures and summarized the ex?perience of 4 maintenance hemodialysis patients combined with aortic dissection,including antihypertensive ther?apy,pain nursing and observation,nursing of hemodialysis,and health education and psychological nursing.Re?sults Through the treatment and nursing care of analgesia,monitoring blood pressure and heart rate,dialysis and so on,the condition of the 4 maintenance hemodialysis patients combined with aortic dissection gradually stabi?lized.All of them discharged from hospital successfully after recovery.Conclusion It could improve the effect of treatment via the nursing care.Nurses monitored the patient's vital signs,especially blood pressure control,ob?served the condition of pain,and ensured the implementation of nursing measures,which could relieve the symp?toms of the maintenance hemodialysis patients combined with aortic dissection.

maintenance hemodialysis;aortic dissection;clinical observation and nursing

R459.5

B

1671-0142（2016）06-0060-03

卞月秋（1968-），女，江蘇姜堰人，副主任護(hù)師.