徐冠勝

(天臺縣平橋醫(yī)院，浙江 天臺 317200)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

2例腹部刀刺傷后合并腹腔高壓綜合征的急救與分析

徐冠勝

(天臺縣平橋醫(yī)院，浙江 天臺 317200)

目的：探討腹部刀刺傷合并腹腔高壓綜合征(ACS)的急救方法。方法回顧性分析2例腹部刀刺傷伴失血性休克并發(fā)ACS病例，根據(jù)臨床表現(xiàn)確定ACS診斷后立即行腹腔減壓，擴大手術(shù)切口或暴露部分腸管均可達到減壓目的。結(jié)果及時認識治療ACS行腹腔減壓適當(dāng)擴大手術(shù)切口或暴露部分腸管，結(jié)果滿意，病患恢復(fù)平穩(wěn)。結(jié)論臨床上出現(xiàn)了ACS相關(guān)癥狀時及時想到ACS和及時進行急救非常重要，術(shù)中仔細探查腹腔臟器,避免漏診、漏治，是腹部刀刺傷的診治關(guān)鍵。

腹部；創(chuàng)傷和損傷；腹腔高壓綜合征；腹腔減壓；急救

Abstract：[Objective] Discussion with the diagnostic emergency treatment of abdominal stab wound with abdominal compartment syndrome (Abdominal compartment syndrome，ACS). [Method] Retrospective analysis of 2 cases of abdominal knife stabbed with hemorrhagic shock cases that complicated with ACS. Once the diagnosis of AGS according to the clinical manifestations, abdominal decompression, the appropriate expand of wound or the exposure of the part of the bowel should immediately done to achieve the relief of abdominal pressure. [Result] Know and treatment with ACS in time which expanding the wound or expounding?the part of the bowel with patients，the Patients have a satisfactory result and recovery smoothly. [Conclusion]In the clinical, when there comes with the ACS related symptoms, It is important to realize the ACS and give first aid immediately. In the operation, attaches great importance to the abdominal viscera, avoid misdiagnosis, leakage, is a key to the diagnosis and treatment of abdominal knife.

Keywords: the abdomen; wounds and injuries; abdominal compartment syndrome; abdominal decompression; first aid

腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎、腹腔長時間復(fù)雜手術(shù)后未能有效引流等引發(fā)腹內(nèi)壓進行性急劇升高，進而導(dǎo)致的器官功能不全稱之為腹腔高壓綜合征[1](Abdominal compartment syndrome，ACS)，但臨床醫(yī)師往往對其認識不足，常誤診為多器官功能不全(multiple systemic organ failure，MOSF)或其他病變，在一定程度上錯失了對原發(fā)病的早期治療時機[2]。腹部刀刺傷多由暴力事件引起，因系開放性損傷，診斷一般不難。筆者報告2例腹部刀刺傷合并ACS病例的急救過程，旨在為臨床提供參考。

1 病例報告

1.1 病例1

患者，男，31歲。因腹部刀刺傷急診入院，診斷為失血性休克，胸腹聯(lián)合傷，脾、空腸、回腸破裂，肝挫裂傷，血氣胸。入院后即行剖腹探查并建立雙靜脈通路足量液體復(fù)蘇。術(shù)中入量15000 mL，尿量1650 mL，BP 13.8/11.0 kPa，HR100次/min，SPO294%，見腸管水腫膨大，術(shù)畢勉強關(guān)腹，腹脹及腹壁緊張持續(xù)存在，術(shù)后2.5h監(jiān)護指標(biāo)BP 10.5/6.8kPa，HR160次/min，SPO275%，再次開腹減壓，沿原切口延長5 cm，開腹減壓10min后，BP 15.3/10.8 kPa，HR99次/min，SPO295%，切口暫以3 M貼膜及無菌棉墊覆蓋包扎，術(shù)后監(jiān)護30min安返病房， 24 h監(jiān)測生命體征基本正常，入量5500mL，尿量6800 mL，待腸管水腫消退，術(shù)后36 h再入手術(shù)室關(guān)腹，經(jīng)過平穩(wěn)，住院治療20d出院。

1.2 病例2

患者，男，28歲。因胸腹刀刺傷急診入院，診斷為失血性休克，胸腹刀刺傷，外傷性肝、胃、脾、降結(jié)腸等破裂，多發(fā)性肋骨骨折。入院后即行剖腹探查，補充足量液體，術(shù)中入量16500 mL，尿量2660 mL，BP15.6/11.0 kPa，HR95次/min，SPO293%，關(guān)腹前腸管高度水腫，膨出切口，回納困難，遂延長切口7 cm，暫以無菌引流袋剖開后與腹壁皮膚連續(xù)縫合，術(shù)后24h內(nèi)監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，30h后腸管張力減輕，水腫消退，行腹壁切口二次縫合，住院19 d出院。

1.3 治療小結(jié)

腹腔高壓綜合征診斷明確后應(yīng)立即行腹腔減壓，擴大手術(shù)切口或暴露部分腸管均可達到減壓目的。關(guān)腹時若腸管水腫嚴重，膨出切口外，不能強行關(guān)腹。腹腔減壓后，可根據(jù)切口大小，選擇3M貼膜、無菌引流袋等臨時粘貼或縫合于腹壁，并以無菌棉墊覆蓋包裹，待腸管水腫消退，膨出腸管還納，生命體征平穩(wěn)后，再次手術(shù)去除覆蓋物關(guān)閉腹腔，治療過程中對腹壓進行監(jiān)測。

2 討論

腹部刀刺傷合并ACS的診斷相對容易，如出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)補充足量液體，術(shù)中可見嚴重腹脹，腹壁緊張呈“木桶狀”[3]，呼吸急促，心率加快，血壓下降，少尿或無尿，并伴有進行性低氧血癥和高碳酸血癥。手術(shù)結(jié)束時，腹膨脹、腹壁緊張持續(xù)存在或更加顯著，腸管高度水腫膨脹，難以還納，強行關(guān)腹或減壓不充分出現(xiàn)典型呼吸、循環(huán)和腎功能不全表現(xiàn)。開腹減壓后，腹內(nèi)水腫腸袢膨出，呼吸、循環(huán)、腎功能不全表現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。急診立即行腹腔減壓是惟一有效的方法。

文獻[4]報道，腹腔高壓綜合征多由腹部重癥外傷、腹腔手術(shù)并發(fā)的腹腔內(nèi)出血，以及腹腔長時間手術(shù)引起。腹腔高壓綜合征的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與嚴重全身炎性反應(yīng)狀態(tài)下血管滲漏、缺血再灌注損傷、血管活動性物質(zhì)的釋放及氧自由基等綜合因素共同作用有關(guān)[5]。本文2例患者均由于腹部嚴重刀刺傷導(dǎo)致腹腔內(nèi)重要臟器損傷，血液及組織液等大量滲入腹腔導(dǎo)致ACS。

國外文獻報告根據(jù)臨床特征來診斷ACS的標(biāo)準是：(1)急性腹脹和腹壁緊張；(2)液體復(fù)蘇后心率加快和/或血壓下降；(3) 吸氣壓峰值逐步增加、出現(xiàn)低氧血癥必須增加FiO2值；(4)出現(xiàn)尿或無尿，復(fù)蘇之后應(yīng)利用利尿劑無效。同時具有以上4項特征方可診斷ACS[6]。本組病例均按上訴臨床特征進行診斷。

病例1中于清創(chuàng)處理損傷后即關(guān)閉腹腔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力進行性升高，從而發(fā)現(xiàn)ACS，即刻開腹減壓，ACS的相關(guān)癥狀迅速逆轉(zhuǎn)。病例2因腫大腹內(nèi)臟器導(dǎo)致關(guān)腹困難，引起了手術(shù)醫(yī)師的重視，認識到ACS的存在，延長了手術(shù)切口，延緩了關(guān)腹時間，避免了再次手術(shù)的損傷。

綜上所述，外科危重病狀態(tài)下腹腔內(nèi)高壓和腹腔高壓綜合征已逐漸引起重視。腹部刀刺傷后合并腹腔高壓綜合征時，機體出現(xiàn)一系列病理生理變化，容易引發(fā)腹腔內(nèi)多個臟器功能不全，并在多器官功能不全綜合征(MOSF)發(fā)病過程中起重要作用, 嚴重者可導(dǎo)致器官功能衰竭或死亡。因此，腹部刀刺傷合并ACS患者，除應(yīng)緊急處理危及生命的臟器損傷外，還要提高對可能合并的腹腔高壓綜合征的認識，同時及時進行開腹減壓[7]。多器官功能不全綜合征( MOSF)是指急性疾病過程中同時或相繼發(fā)兩個或兩個以上的重要器官、系統(tǒng)的功能障礙或衰竭[8]。MOSF患者發(fā)病前大多器官功能良好，休克、感染是主要原因，大多經(jīng)歷了嚴重的應(yīng)急反應(yīng)、SIRS或免疫功能低下[9-10]。從最初的打擊到遠隔器官功能障礙，時間上可有數(shù)天到數(shù)周的間隔。多器官功能不全綜合征發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵是機體免疫調(diào)節(jié)失調(diào)造成抗炎與促炎介質(zhì)平衡紊亂，應(yīng)對癥施治。腹腔高壓綜合征(ACS)，是指腹內(nèi)壓進行性急劇升高引起的器官衰竭或器官功能不全，故ACS是發(fā)生急性腹腔內(nèi)高壓至一定程度才出現(xiàn)的綜合征，ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹內(nèi)壓升高，因此腹腔減壓是惟一有效的治療[11-12]。

因此，外科危重病狀態(tài)是發(fā)生ACS的主要原因[13]，ACS的發(fā)生、發(fā)展具有一定的隱匿性, 在嚴重復(fù)合傷、重癥腹外傷、胸腹聯(lián)合傷、休克時常被其他征象所掩蓋, 應(yīng)引起外科醫(yī)生的重視。剖腹減壓對改善癥狀, 逆轉(zhuǎn)器官功能, 提高患者的生存率有十分顯著效果，所以認識和治療ACS至關(guān)重要[14-15]。

關(guān)于ACS和MOSF的鑒別。臨床上ACS患者的數(shù)量少，主要是腹內(nèi)壓進行性急劇增高造成的，而且治療主要為腹部減壓可以緩解，所以在臨床過程中遇到了受過重大創(chuàng)傷的患者腹內(nèi)壓急劇升高要想到ACS。MOSF是急性疾病過程中同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上的重要器官、系統(tǒng)的功能障礙或衰竭。它的主要治療是對癥治療，防止感染。ACS也是導(dǎo)致MOSF的重要組成部分。雖然不容易鑒別，但是ACS中腹內(nèi)壓是高的，所以臨床上要有ACS的概念，避免錯過最佳治療時機。

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Emergencytreatmentofabdominalknifestabbedcomplicatedwithabdominalcompartmentsyndrome

XUQuansheng

( Pingqiao Hospital in Tiantai County, Zhejiang 317200,China)

R641

B

1672-0024(2016)01-0061-03

徐冠勝(1975-)，男，浙江天臺人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：普外科臨床