陳自滿

（銅陵學(xué)院，安徽 銅陵 244000）

關(guān)于總額預(yù)付制管理體制改革的思考

陳自滿

（銅陵學(xué)院，安徽 銅陵 244000）

總額預(yù)付制在控費(fèi)方面表現(xiàn)出色，但因?yàn)楣芾眢w制的不完善，其在地方實(shí)踐中出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)下滑，甚至影響控費(fèi)效果的現(xiàn)實(shí)問題。對(duì)基金平衡、權(quán)衡多種因素與引導(dǎo)激勵(lì)等管理因素問題進(jìn)行分析，建議通過優(yōu)化基金預(yù)算管理制度，強(qiáng)化動(dòng)態(tài)平衡、科學(xué)化管理與建立醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體等措施來予以完善。

醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)付制；管理因素

一、引言

2009年國務(wù)院發(fā)布新的醫(yī)改方案中，醫(yī)療服務(wù)支付機(jī)制成為重要內(nèi)容，到2011年的國務(wù)院明確提出推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式改革[1]，再到十三五規(guī)劃提到的改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用[2]。從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)支付機(jī)制一直作為新醫(yī)改的核心之一，在它的改革發(fā)展中，已從后付制為主轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N支付方式并行，特別是引入了預(yù)付制支付方式。主要原因在于后付制容易刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而預(yù)付制支付方式則在控費(fèi)方面表現(xiàn)突出，這種轉(zhuǎn)變是對(duì)醫(yī)保基金支出不斷增長的一種回應(yīng)，以調(diào)和控費(fèi)與保持一定的醫(yī)療服務(wù)水平的矛盾。在眾多預(yù)付制中，總額預(yù)付制因其具有很好控費(fèi)效果而被廣泛使用，它采用一定比率的二次付費(fèi)來抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算超出。但實(shí)際效果不容樂觀，一方面，醫(yī)院為了控制費(fèi)用往往通過添置或更換新儀器，使用目錄外藥品等方式降低平均費(fèi)用，甚至設(shè)置障礙拒收或推諉病人，使得醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)下降趨勢。另一方面，因?yàn)槭茚t(yī)院就診量、門急診人次與住院人次比例、藥品費(fèi)用比例、工作量增長幅度等因素的影響，醫(yī)療就診量過分集中，醫(yī)療服務(wù)水平高的醫(yī)院往往超出預(yù)算費(fèi)用，最終迫使醫(yī)?；馃o論結(jié)果如何都將如期全額支付，有時(shí)甚至對(duì)醫(yī)院的預(yù)算外費(fèi)用進(jìn)行支付，控費(fèi)效果降低?？梢?，此種支付方式理論中的控費(fèi)優(yōu)勢遭遇實(shí)踐的困難，管理中的科學(xué)測算、有效激勵(lì)變得尤為重要。文章著重分析此種支付方式管理體制的有關(guān)問題，為它的進(jìn)一步改革提供一些借鑒。

二、總額預(yù)付制改革涉及的管理因素

（一） 基金平衡問題

“現(xiàn)收現(xiàn)付”制度下，醫(yī)?；鹱非螽?dāng)年收支平衡。各地醫(yī)保中心盡管堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則進(jìn)行管理，但實(shí)踐中往往擔(dān)心以后年度醫(yī)療費(fèi)增長而多積累資金，采用降低被保險(xiǎn)人基本醫(yī)療待遇和加大個(gè)人分擔(dān)比例來獲得統(tǒng)籌基金多結(jié)余。實(shí)際上基金平衡應(yīng)是綜合平衡，即在籌資水平、保障水平、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例均適度下的動(dòng)態(tài)平衡，是在一定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付基礎(chǔ)上，為被保險(xiǎn)人提供適度的醫(yī)療保障，從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最大化的平衡?？茖W(xué)的方式是在減少醫(yī)療浪費(fèi)的前提下，把當(dāng)年的基金（留適當(dāng)比例風(fēng)險(xiǎn)金）花光，讓參保者得到一定的醫(yī)療保障。因此，制訂合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付辦法,形成費(fèi)用支付供需雙方制約機(jī)制，從而確保基金在效益最大化前提下達(dá)到平衡。[3]而不能為了表面上的基金平衡，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格效益比、成本效益比。就總額預(yù)付制而言，預(yù)算應(yīng)該是一種綜合預(yù)算，考慮到現(xiàn)有的“大醫(yī)院就醫(yī)的實(shí)際”，彈性決算成為必須。通過彈性決算引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)比重；同時(shí)降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，并不斷改善服務(wù)態(tài)度，爭取為更多的參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。提倡誰的服務(wù)態(tài)度好，就診病人多，誰就超支多。

（二）權(quán)衡各種因素問題

科學(xué)合理醫(yī)療費(fèi)用支付方法的制訂是一個(gè)復(fù)雜的管理工程，需要綜合考慮諸如當(dāng)?shù)氐膰鴥?nèi)生產(chǎn)總值、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、人均可支配收入，人口年齡結(jié)構(gòu)與地區(qū)分布等直接關(guān)系基金收入與支出的指標(biāo)，還要關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、分布，衛(wèi)生人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)，往年醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量分布、醫(yī)療費(fèi)用等關(guān)系基金支出及服務(wù)可及性的指標(biāo)。[4]這些指標(biāo)科學(xué)、有效的搜集、整理應(yīng)用是支付方式良性運(yùn)行的基礎(chǔ)。同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到制定與選擇支付方式畢竟是醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中的一個(gè)部分。上述指標(biāo)雖然重要，但制定合理的支付方式必須充分考慮當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的具體情況。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況如何，決定了支付方式的選擇與運(yùn)行如何。只有選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和操作流程相配套的支付辦法，才能實(shí)現(xiàn)費(fèi)用支出與確保一定醫(yī)療服務(wù)的良性互動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)公平與效率相結(jié)合。[5]

（三）引導(dǎo)激勵(lì)問題

醫(yī)療保險(xiǎn)基金天然地存在收入有限性和支出需求無限性的矛盾。這種矛盾的難以調(diào)和迫使醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門迫切尋求一種管理模式，能夠提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，用更低的投入獲得更好的醫(yī)療服務(wù)供給。已有的研究表明：供方自我控制是基金平衡的關(guān)鍵,一個(gè)好的付費(fèi)制度應(yīng)能引導(dǎo)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我主動(dòng)控制費(fèi)用、加強(qiáng)管理,改善服務(wù)質(zhì)量[6]。客觀上，醫(yī)保對(duì)醫(yī)生的行為激勵(lì)需要醫(yī)院力量的傳導(dǎo)，醫(yī)院事實(shí)上應(yīng)該成為控制成本的主體?？梢?，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上應(yīng)注重經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)和引導(dǎo)，而不要越位限制約束供方控制成本。同時(shí)，過度地控制成本意味著醫(yī)院盈利水平下降，減少病人享受好服務(wù)的可能。因此，一套合理的總額預(yù)付制管理模式，應(yīng)實(shí)現(xiàn)用經(jīng)濟(jì)杠桿促使醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的供給行為，使其在滿足自身利益和患者需求的前提下，實(shí)現(xiàn)自身補(bǔ)償最大化。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)形成一種更加建設(shè)性的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)平等協(xié)商，合理進(jìn)行預(yù)算管理，變單方規(guī)定為多方協(xié)商合作。

三、管理體制改革建議

（一）優(yōu)化基金預(yù)算管理制度

實(shí)行總額預(yù)算管理后，基金是按照年初制定的預(yù)算運(yùn)行，使基金超支的風(fēng)險(xiǎn)控制到最低點(diǎn)。但是，實(shí)際中的預(yù)算大多采取定值預(yù)算，無法隨著醫(yī)院有效服務(wù)的增加而增加，不利于發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。實(shí)際操作中，預(yù)算指標(biāo)多種多樣，合理的預(yù)算指標(biāo)不僅有總醫(yī)療費(fèi)用，還有門診人次、住院人次、人頭人次比、門診與住院人次比例等多項(xiàng)工作量指標(biāo)。所以，預(yù)算管理也應(yīng)該更加有彈性，具體到總額預(yù)算制預(yù)算指標(biāo)的管理，應(yīng)該采取定值預(yù)算，彈性結(jié)算的方式。合理的彈性結(jié)算應(yīng)注重發(fā)揮人頭指標(biāo)和均次費(fèi)用指標(biāo)的作用，因?yàn)榛颊邥?huì)依據(jù)就醫(yī)習(xí)慣到心儀醫(yī)院就診，在大數(shù)法則下這種“用腳投票”會(huì)形成醫(yī)院就診量、平均費(fèi)用一般是較為固定的。應(yīng)根據(jù)這兩個(gè)指標(biāo)最終決定實(shí)際支付總額，而不是死板的依據(jù)年初制定的支付總額。如此，一方面可促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自身努力增加有效工作量獲取更多的收入；另一方面也可能由于就診人頭、人次工作量太少而得不到年初預(yù)算總額的補(bǔ)償。

（二）強(qiáng)化動(dòng)態(tài)調(diào)整、科學(xué)化管理

各種支付方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，支付方法之間往往存在優(yōu)勢互補(bǔ)的相容作用，通過適當(dāng)?shù)幕旌现Ц斗椒?，能夠發(fā)揮各自的長處、限制其短處，實(shí)現(xiàn)弊端最小化與利益最大化的帕累托最優(yōu)狀態(tài)。實(shí)踐上，就要實(shí)行“動(dòng)態(tài)調(diào)整、科學(xué)管理”，借助多種支付方式的混合使用解決多個(gè)問題。為了達(dá)成科學(xué)管理，還要隨著情況變化作動(dòng)態(tài)調(diào)整，例如蕪湖市采取的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種相結(jié)合”復(fù)合方式，從制度設(shè)計(jì)層面來看盡管比較完善，但在實(shí)踐中還存在小處方的問題。對(duì)此需要在平均費(fèi)用管理、工作量管理以及部分專病?？贫c(diǎn)管理上進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?？梢?，要用多種手段多種支付方式對(duì)付多個(gè)問題，實(shí)現(xiàn)支付形式科學(xué)化。但支付多元化并不意味著解決所有的問題，還需要在過程中作動(dòng)態(tài)調(diào)整。在總額預(yù)付制為主的情況下，需要引入其他的支付方式，同時(shí)要隨著各種特殊情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三）建立醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體

醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體指的是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方通過合作，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)供方營運(yùn)的共同管理，最終達(dá)成醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展與醫(yī)療服務(wù)供方發(fā)展的良性互動(dòng)，有效解決醫(yī)療服務(wù)提供的引導(dǎo)激勵(lì)問題。為了建立一個(gè)合理、健康的醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體，需要滿足以下條件：首先，政府的有效監(jiān)管。政府的監(jiān)管是保證其非營利目的得以存在和延續(xù)的前提，醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體在建立初期需要借助政府的權(quán)威性調(diào)和非營利性第三部門和市場行為主體的矛盾，促進(jìn)多方主體合作共建；建立后，政府借助其權(quán)威性和調(diào)配資源的能力保證醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體保證非營利性的目標(biāo)。其次，合作主體地位的平等性。合作的前提是雙方相對(duì)于另一方在有關(guān)經(jīng)營方面的主要因素上具有比較優(yōu)勢，之所以合作是為了實(shí)現(xiàn)各方主體間的優(yōu)勢互補(bǔ)。同時(shí)在市場化條件下，不同行業(yè)間也存在一定的競爭關(guān)系，市場主體地位的平等性促使之間的競爭性得以充分實(shí)現(xiàn)，避免因地位不平等而造成在資源獲取與政策扶持上的差異。此處所說的地位主要表現(xiàn)為政策扶持力度的不同以及因政府主管部門通過行政手段對(duì)所轄的事業(yè)單位及第三部門所進(jìn)行的地位確定，包括了隸屬與平行關(guān)系，監(jiān)管與被監(jiān)管關(guān)系，政府主管部門與市場化主體的關(guān)系。只有實(shí)現(xiàn)地位上的平等，才能本著共同的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)、人力資源、管理上的優(yōu)勢互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)跨行業(yè)的合作共贏。一般情況下，在滿足上述兩項(xiàng)條件后，所建立的醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體包括以下兩種形式：一是獨(dú)立法人型，指的是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)合并，成立一個(gè)獨(dú)立的法人，以前由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療基金的籌集和支出職責(zé)成為此一獨(dú)立法人的一個(gè)部門職責(zé)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成為獨(dú)立法人中的一個(gè)子部門，獨(dú)立法人的領(lǐng)導(dǎo)層將要對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營負(fù)責(zé)，并要對(duì)獨(dú)立法人的發(fā)展承擔(dān)責(zé)任。二是協(xié)議合作型，指的是雙方針對(duì)某一目標(biāo)簽署協(xié)議，通過服務(wù)外包，或者采取抽調(diào)人員組成項(xiàng)目組，共同讓渡一部分職能進(jìn)行共同管理。當(dāng)下的中國，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)隸屬于政府人力資源與社會(huì)保障部門，主要承擔(dān)著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和支出責(zé)任，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)體現(xiàn)在對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用支出的控制上，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)提供是間接的影響關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)主要分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院兩類型，公立醫(yī)院隸屬于政府衛(wèi)生部門，由政府部門對(duì)其經(jīng)營進(jìn)行管理或者委托專人進(jìn)行管理，而私立醫(yī)院則相對(duì)獨(dú)立，進(jìn)行自我管理，政府衛(wèi)生部門進(jìn)行監(jiān)管。為了建立醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體，就需要政府各部門改變隸屬關(guān)系，變隸屬為監(jiān)管，使醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者成為獨(dú)立的市場行為主體，這是一個(gè)漫長的改革過程。從現(xiàn)實(shí)看，即使實(shí)現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者成為獨(dú)立的市場行為主體，建立獨(dú)立法人型醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體也是不現(xiàn)實(shí)的。一方面是因?yàn)楠?dú)立法人型的醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合并，只能采取和主要醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的合并，這將造成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間關(guān)系的不對(duì)等，和醫(yī)保機(jī)構(gòu)合并的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將得到基金支出方面的照顧，不利于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間平等競爭。另一方面，獨(dú)立法人型將造成政府監(jiān)管的困難。獨(dú)立法人型的醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)形成利益共同體，原有的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管將形同虛設(shè)，同時(shí)政府有關(guān)部門間將出現(xiàn)多頭監(jiān)管的局面，難度增大。種種原因的存在，建立協(xié)議合作型的醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合體較為合理也更加容易。

[1]中華人民共和國中央人民政府.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知[EB/OL].(2011-03-07)[2016-10-26].http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm.

[2]十三五規(guī)劃綱要(全文)[EB/OL].(2016-03-18)[2016-10-26].新華網(wǎng):http://www.sh.xinhuanet.com/2016-03/18/c_13 5200400_3.htm.

[3]郭瑛.張家港市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式研究[D].上海:同濟(jì)大學(xué),2007.

[4]王崇金.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用支付方式研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2011.

[5][6]梁忠福.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式探究——基于鎮(zhèn)江模式的案例分析[D].北京:清華大學(xué),2005.

Thoughts on the reform of the management system of Prospective payment of total amount money system

Chen Zi-man
（Tongling University, Tongling Anhui 244000,China）

Prospective payment of total amount money system does better in controlling costs, but because of the management system is not perfect make it in place in the practice of medical services decline, and even affect the cost control effect. The need for analysis in the fund balance, weigh a variety of factors and guide incentive management factors, through the optimization of fund budget management system, dynamic balance, scientific management and the establishment of United Medical Group and other measures to optimize it.

medical service; medical insurance; Prospective payment of total amount money system; the management system

F840.613

A

1672-0547(2016)05-0042-03

2016-08-30

陳自滿(1986- ),男,安徽樅陽人,銅陵學(xué)院財(cái)稅與公共管理學(xué)院教師,碩士,研究方向:社會(huì)保障理論與實(shí)踐。