姜心禪 范為之

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510000）

從《內(nèi)經(jīng)》“五神臟”角度淺析心與經(jīng)前焦慮性障礙的相關(guān)性

姜心禪 范為之

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510000）

經(jīng)前焦慮性障礙(Premenstrual dysphoric disorder，PMDD)是在月經(jīng)周期的黃體后期表現(xiàn)出的一系列情緒和情感方面的不適癥狀。西醫(yī)對該病的發(fā)病機制尚未明確，治療效果不佳。本病屬于中醫(yī)“月經(jīng)前諸癥”的范疇，多數(shù)學(xué)者認為“肝郁”是本病的病因病機，治療多從“肝”論治。但從《內(nèi)經(jīng)》“五神臟”的角度分析，心為五臟之主，心神為五神之主，雖然五志舍于五臟，但任何情志的異常變化都會首先傷及心神，進而影響到相應(yīng)的臟腑；同時，“心主血脈”，血為各種神志活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。故經(jīng)前期焦慮性障礙所表現(xiàn)出的情緒、情感方面的異常癥狀與“心”的關(guān)系最為密切。

經(jīng)前焦慮性障礙；五神臟；心主神明；心主血脈

經(jīng)前焦慮性障礙(Premenstrual dysphoric disorder，PMDD)是在月經(jīng)周期的黃體后期表現(xiàn)出的一系列情緒和情感方面的不適癥狀，如煩躁易怒、緊張或者抑郁等情緒不穩(wěn)定的表現(xiàn)。這些癥狀在月經(jīng)來潮后即會緩解甚至消失[1]。PMDD影響著全世界約5%的育齡期女性。在新近出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-5）中，把PMDD從經(jīng)前期綜合征（premenstrual syndrome，PMS）中區(qū)分出來，作為一個獨立的疾病來診斷[2]。目前西醫(yī)對PMDD的病因和發(fā)病機制尚無定論，多數(shù)學(xué)者認為PMDD的發(fā)生與中樞和外周血中的神經(jīng)遞質(zhì)、受體和激素關(guān)系密切。在對本病的治療上主要是對癥治療，以服用性激素、抗抑郁焦慮藥及維生素等為主?？傊委煏r間較長，而且藥物副作用大，遠期療效并不樂觀。

1 中醫(yī)對該病的認識

中醫(yī)并沒有與PMDD完全對應(yīng)的病名，但在“經(jīng)行情志異常”“經(jīng)行頭痛”“經(jīng)行身痛”“經(jīng)行乳房脹痛”“經(jīng)行浮腫”等病證中可見到相似的癥狀，故將其歸屬“月經(jīng)前諸癥”的范疇。在病因病機方面，中醫(yī)認為月經(jīng)來潮時，陰血由沖任二脈下注胞宮，血海由滿而溢，使其他臟腑經(jīng)脈的陰血相對不足，進而導(dǎo)致氣血失和、臟腑功能失調(diào)，從而表現(xiàn)出一系列精神情志方面的癥狀。新版的《中醫(yī)婦科學(xué)》認為肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血失和是導(dǎo)致月經(jīng)前后諸證的重要因素[3]，尤其是與肝功能的失調(diào)相關(guān)，認為肝郁是形成本病的關(guān)鍵因素[4]。但筆者認為，從《內(nèi)經(jīng)》“五神臟”的角度分析，心功能的失調(diào)與PMDD的發(fā)生最為密切。

1.1 心神為五神臟之主《內(nèi)經(jīng)》以“五神臟”的觀點將情志活動歸屬于五臟，即“五志”與五臟有著對應(yīng)的關(guān)系：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志；肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐。”其中《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！敝感挠薪y(tǒng)帥全身臟腑、形體、官竅的生理活動和人的精神、意識、思維等心理活動的功能，雖然五臟均皆參與神志活動，但“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，本經(jīng)對此解釋為：“此即吾身之元神也。外如魂魄志意五神五志之類，熟匪元神所化而統(tǒng)乎一心？是以心正則萬神俱正，心邪則萬神俱邪，迨其變態(tài)，莫可名狀。”可見，心為五臟之主；心神為五神之主。

雖然五志舍于五臟，但情志病變首犯于心，因其“總統(tǒng)魂魄，兼賅志意。故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也”(《類經(jīng)》)“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。即心具有主神明、精神之功，為人體精神心理活動的主要調(diào)節(jié)者與主宰者，故任何情志的異常變化都會首先傷及心神，進而影響到相應(yīng)的臟腑。即如《素問》所言“主明則下安，主不明則十二官危”。心主神明的生理功能正常，則神志清晰，思維敏捷，精力充沛；如心有病變，影響到神志活動，則可出現(xiàn)精神意識思維方面的異常表現(xiàn)，可見失眠、多夢、神志不寧，甚則譫狂；或見反應(yīng)遲鈍、健忘、精神萎靡，甚則昏迷等臨床表現(xiàn)。因此，當(dāng)經(jīng)前陰血下注，五臟失于濡養(yǎng)，心為君主之官，又主神明，自然首當(dāng)其沖。心神失養(yǎng)，神不安于舍，且心動則五臟六腑皆搖，導(dǎo)致一系列情志障礙，產(chǎn)生諸如“體重?zé)┰?、悲、不樂、憂”等經(jīng)前焦慮障礙的表現(xiàn)。

1.2 心主血脈所謂“主”，即主宰、調(diào)控之意。血，指血液，人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)。脈，即經(jīng)脈，為氣血運行的通道。心主血脈是指心氣推動和調(diào)節(jié)血脈循行于脈中，周流全身，以濡養(yǎng)人體各臟腑組織器官，并使其發(fā)揮各自的生理功能?！靶闹餮}”是“心主神明”的物質(zhì)基礎(chǔ)。神志活動都離不開氣血的充養(yǎng)。若心主血脈的功能發(fā)生障礙，心主神明也會受到影響。正如《醫(yī)宗金鑒》所云:“邪哭，謂心傷之人無故而哭也。邪哭則使人魂魄不安，心之血氣少也。血氣少而心虛，則令人畏，合目欲眠則夢遠行，此是精神離散，魂魄妄行也。心之血陰也，陰過衰則陽盛，陽盛則為病狂也;心之氣陽也，陽過衰則陰盛，陰盛則病癲也。”

有學(xué)者[5]認為心陰不足、心血虧虛為抑郁癥的主要病機。當(dāng)憂思過度時，心血暗耗，可見日間注意力不集中，健忘疲憊，思維能力低下，夜間有難以入眠或易醒、早醒等抑郁癥的臨床表現(xiàn)。所以心血不足引起心神失養(yǎng)是導(dǎo)致抑郁的主要原因。另外，在研究心主神明的西醫(yī)本質(zhì)，認為大腦與血液循環(huán)有密切關(guān)系，腦組織受血液循環(huán)的影響程度較其他器官明顯，且在血液循環(huán)中，心臟又是決定血液狀態(tài)正常與否的最關(guān)鍵因素。因此，心功能異常時，腦供血減少不能滿足大腦代謝的需要，首先在臨床上表現(xiàn)為一系列的異常精神癥狀，如失眠、健忘、煩躁，甚至神昏、譫妄等[6]。血為神志活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，女子更是以血為用，若在經(jīng)前加強心主血脈的這一功能，通過確保血液源源不斷的循環(huán)流動和濡養(yǎng)，則臟腑氣血充盛，“五神臟”各有所舍，自然不會出現(xiàn)抑郁、煩躁、緊張等一系列心理情緒問題。

2 現(xiàn)代研究

中醫(yī)的精髓在于辨證論治，雖然目前針對PMDD的中醫(yī)藥研究尚不充分，但對于相同病因病機所致的疾病卻不乏許多研究成果，從“異病同治”的角度出發(fā)，同樣能夠體現(xiàn)出“心”在發(fā)生PMDD中的重要性。聶氏等[7]用百合地黃湯治療慢性心力衰竭合并抑郁癥，治療后AHMD量表評分比較，治療組明顯優(yōu)于用賽樂特治療的對照組。陳氏等[8]將65例抑郁癥患者隨機分為中藥舒郁散（酸棗仁、郁金、梔子、五味子等）組與氟西汀組對照，治療組有效率為68.75%、對照組為69.70%，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。百合具有養(yǎng)陰潤肺、清心安神的作用，臨床多用于治療因情志不遂所致的抑郁、虛煩驚悸、失眠多夢、精神恍惚等。研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥模型大鼠的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能不足，其DA、NE、 5-HT明顯減少，5-H IAA明顯增高；百合皂苷有效部位能提高抑郁癥模型大鼠大腦皮層DA、5-HT的含量，改善大鼠的抑郁表現(xiàn)[9]。步長穩(wěn)心顆粒(由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松等制成)具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、定悸安神的功效。全方組方原則與炙甘草湯同出一轍，均以滋心陰、養(yǎng)心血、益心氣、溫心陽以止悸動，是炙甘草湯在現(xiàn)代生活中的濃縮。蔣國卿[10]等將95例抑郁狀態(tài)患者隨機分為2組，治療組48例予步長穩(wěn)心顆粒聯(lián)合米氮平片治療；對照組47例僅予米氮平片治療。2組分別治療4周及8周后進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分。經(jīng)過統(tǒng)計分析，步長穩(wěn)心顆粒聯(lián)合米氮平片治療可明顯改善抑郁狀態(tài)患者的情緒障礙和軀體癥狀，且副反應(yīng)少，具有很好的臨床療效。王氏等[11]以九味鎮(zhèn)心顆粒(原方參照宋代官修大型方書《太平惠民和劑局方》中的“平補鎮(zhèn)心丹”，具有養(yǎng)心補脾、益氣安神的功效。)與小劑量帕羅西汀相對照，觀察兩種藥治療精神分裂癥伴發(fā)焦慮的臨床療效。結(jié)果顯示九味鎮(zhèn)心顆粒在治療精神分裂癥伴發(fā)焦慮癥狀時療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低，依從性高，還同時存在協(xié)同治療精神病性癥狀的療效。李氏等[12]研究伴有焦慮抑郁狀態(tài)的肝脾不和型功能性消化不良患者的心虛證候特點。發(fā)現(xiàn)該類型功能性消化不良伴焦慮抑郁狀態(tài)患者普遍存在心虛證候表現(xiàn)，其中以心陰虛和心陽虛證候頻數(shù)較多(分別為47%和24%)，提示臨床辨治應(yīng)兼治心。

3 結(jié)語

根據(jù)近年來所發(fā)表的文獻來看，國內(nèi)西醫(yī)學(xué)尚未建立PMDD診斷及療效評價標準。中醫(yī)大多將PMDD納入經(jīng)前期綜合征的范疇，治療也多從“肝郁”下手，而對“心”的關(guān)注甚少。進一步深入PMDD與“心”相關(guān)性的研究，或許會對該病的發(fā)病機制產(chǎn)生新的見解，拓寬臨床的治療思路。

[1]Steiner M，Pearlstein T，Cohen LS，et al.Expert guidelines for the treatment of severe PMS，PMDD，and comorbidities:the role of SSRIs.[J]J Womens Health(Larchmt).2006 Jan-Feb;15(1):57-69.

[2]Gingnell M，Bannbers E，Wikstr?m J，et al.Premenstrual dysphoric disorder and prefrontal reactivity during anticipation of emotional stimuli.[J]Eur Neuropsychopharmacol.2013Nov;23(11):1474-83.

[3]羅頌平.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:高等教育出版社，2008:106.

[4]劉建，王小云.經(jīng)前期綜合征的中醫(yī)辨證論治探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(10):1986-1987.

[5]肖長莘.補心丹加減治療抑郁性神經(jīng)癥[J].四川中醫(yī)，1998，16(8):25.

[6]強世平.心主神志與西醫(yī)學(xué)心腦特性之間的聯(lián)系[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23 (6)：1075-1076.

[7]聶皎，李青，曹穎穎.百合地黃湯治療慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)33例[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（11）：41.

[8]陳利平，吳整軍，王發(fā)渭，等.舒郁散治療抑郁癥臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥，2009，18（10）：1583-1584.

[9]郭秋平，高英，李衛(wèi)民.百合有效部位對抑郁癥模型大鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].中成藥，2009，31(11):1670-1672.

[10]蔣國卿，趙明，景利娟，等.步長穩(wěn)心顆粒聯(lián)合米氮平片治療抑郁狀態(tài)95例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2011，33(12):1842-1844.

[11]王顥，劉樹寧，占翠芹，等.九味鎮(zhèn)心顆粒和帕羅西汀治療精神分裂癥伴發(fā)焦慮的臨床觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9(3):236-238.

[12]李勇，王鶴潼，譚文婧，等.肝脾不和型功能性消化不良伴焦慮抑郁狀態(tài)與“心”虛證候相關(guān)性研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，46(5)：12-14.

Discussion on Correlation between Heart and Premenstrual Dysphoric Disorder from the Theory of"Wushenzang"of Neijing

JIANG Xinchan,FAN Weizhi
(The First Clinical College,Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510000,China)

Premenstrual dysphoric disorder(PMDD)is a severe form of premenstrual disorder occuring during the late luteal phase,which causes clinically relevant functional impairment.But why it comes and how to treat it is still uncertain as yet.While from the view of traditional Chinese medicine,it may belong to"the syndromes before the menstrual cycle",and it is widely accepted that PMDD is due to liver stagnation,and should be treated from the liver.However,based on the theory of"Wushenzang"of Neijing,it is the heart that governs other organs and the emotion,so it hurts the heart before it causes influence on other viscera when unwonted emotions occurs.Moreover,heart governing blood and vessels,which provides substance basis of mental activity.In all,it is certain that PMDD has a strong connection with heart.

premenstrual dysphoric disorder;Wushenzang;heart controlling mental and emotional activities;heart governing blood and vessels

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.05.020

1672-2779（2016）-05-0041-02

：張文娟本文校對：張文娟

2016-01-05）