曲霞（山東省東營鴻港醫(yī)院中醫(yī)科，東營　257000）

從肝腎論治高泌乳素血癥

曲霞
（山東省東營鴻港醫(yī)院中醫(yī)科，東營257000）

高泌乳素血癥是婦科常見的內(nèi)分泌紊亂，在中醫(yī)上屬“乳泣”、“閉經(jīng)”、“不孕”的范疇。歷代醫(yī)家對(duì)該疾病的發(fā)生發(fā)展和治療有著不一樣的理解，但總體來說多從肝腎二臟入手，認(rèn)為肝郁，腎虛，腎虛肝郁證最為常見，故本文從以肝論治、以腎論治、以肝腎論治三個(gè)角度來探討高泌乳素血癥的病因病機(jī)及歷代醫(yī)家對(duì)其的辨證施治。

高泌乳素血癥；不孕；閉經(jīng)；肝腎；

高泌乳素血癥（hyperprolactinemia）是最常見的由下丘腦-垂體-性腺軸異常引起的內(nèi)分泌紊亂之一，是以泌乳素增高（PRL＞25ng/ml）為主要特征，伴隨著溢乳和因排卵障礙引起的月經(jīng)紊亂，不孕，最常見的病因?yàn)榇贵w瘤分泌過多的泌乳素［1］。高泌乳素血癥在正常成人中發(fā)生率是0.4%，主要發(fā)生在30～40歲的女性，但在絕經(jīng)期婦女中發(fā)生率大大下降［2，3］。此病在中醫(yī)無對(duì)應(yīng)病名，但由于高泌乳素血癥會(huì)發(fā)生溢乳，月經(jīng)紊亂，不孕等一系列癥狀，在中醫(yī)可按照“乳泣”、“閉經(jīng)”、“不孕”的范疇來進(jìn)行論治。

1　病因病機(jī)

雖然中醫(yī)未對(duì)高泌乳素血癥有一個(gè)明確的病名和病因病機(jī)分析，但對(duì)于高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn)乳泣、閉經(jīng)、不孕等卻有著豐富的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)認(rèn)為“腎主生殖”，“乳頭屬肝，乳房屬胃”，月經(jīng)、乳汁均為氣血所化生。中醫(yī)理論中的生殖軸“腎-天癸-沖任-胞宮”跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“下丘腦-垂體-性腺軸”相類似，其平衡都是維持正常月經(jīng)和保證生殖生育功能的重要環(huán)節(jié)?！霸率且詴r(shí)下，故有子”，月經(jīng)紊亂則容易排卵障礙，排卵異常則影響受孕?！夺t(yī)學(xué)入門》提到“婦人以血為主，天真氣降，壬癸水合，腎氣全盛，血脈流行”；《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日益干涸……漸至閉塞不通”，意思為腎為月經(jīng)之本，腎氣不充則經(jīng)血不能按時(shí)而行，此屬先天發(fā)育不良或后天失養(yǎng)導(dǎo)致腎氣受損或損傷沖任而致閉經(jīng)?！度f氏女科》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行?！迸右愿螢橄忍?，肝藏血，主疏泄，惡抑郁，若內(nèi)傷憂郁，情緒不暢，肝氣不條達(dá)，則沖任不調(diào)，亦可發(fā)生閉經(jīng)、不孕?！杜拼橐吩唬骸胺蚪?jīng)水也，陰血也，屬?zèng)_任二脈所主，上為乳汁，下為血水?！比粜郧榧痹?，肝火上炎，發(fā)生氣血逆亂，經(jīng)水不尋常經(jīng)，而反隨肝氣上乳房化為乳汁，發(fā)生乳泣。腎為癸水，肝為乙木，乙癸同源，如腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，經(jīng)血不下達(dá)而發(fā)生經(jīng)閉、乳泣、不孕，肝郁不能疏脾土進(jìn)一步導(dǎo)致脾失健運(yùn)。此外，亦有醫(yī)家認(rèn)為氣血虛弱，寒凝血瘀亦可導(dǎo)致該病的發(fā)生。但根據(jù)筆者臨床觀察及相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上高泌乳素血癥患者最常見的證型是腎虛肝郁［4，5］。故本文將從肝腎論治高泌乳素血癥。

1.1從肝論治 清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》提出：“婦人以調(diào)經(jīng)為主，其外肝經(jīng)之病最多?！鼻宕愋迗@《女科要旨·種子篇》指出：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致?！币蚺右愿螢橄忍欤尾匮?，主疏泄，若肝血充盈，肝氣調(diào)達(dá)則月經(jīng)正常，有益于攝精受孕。若因七情六欲所困擾，肝氣郁結(jié)失于調(diào)達(dá)，則肝失疏泄，氣滯血瘀，繼而氣血不和，沖任不調(diào)，胞宮血海不寧，月經(jīng)不調(diào)，排卵障礙則可發(fā)生閉經(jīng)、不孕?；蚋斡艋?，臟腑-天癸-沖任-胞宮失衡，氣血逆亂不隨常經(jīng)循行，經(jīng)血不下達(dá)反而上行，入乳房化為乳汁。周大橋等研究發(fā)現(xiàn)肝郁患者會(huì)特異性出現(xiàn)泌乳素升高，這與肝郁患者情緒狀態(tài)，雌激素水平等密切相關(guān)［6］。這說明肝郁與高泌乳素血癥有一定的相關(guān)性。此類患者臨床證見：不孕，月經(jīng)先后不定期或閉經(jīng)，乳房脹痛或溢乳，少腹脹痛，煩躁易怒或郁郁寡歡，善嘆息。此時(shí)可用《傅青主女科》的開郁種玉湯，為逍遙散的變方，用香附代替柴胡，理氣中之血，此外方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，丹皮涼血，白術(shù)、茯苓健脾胃，天花粉生津，全方起到疏肝健脾、養(yǎng)血種玉之效。此外，據(jù)文獻(xiàn)病例報(bào)道，袁惠霞等對(duì)高泌乳素血癥的肝郁型用柴胡疏肝散［7］，蒙梅等人用丹梔逍遙散化裁，結(jié)合溴隱亭治療肝郁的高泌乳素患者，發(fā)現(xiàn)治愈率可達(dá)97%［8］。

1.2從腎論治《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！币馑季褪桥悠邭q以后腎氣就開始盛長，十四歲的時(shí)候任脈通暢，沖脈充盛，就開始有月經(jīng)，也即是有了生殖的能力?！端貑枴酚衷疲骸澳I氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，《女科經(jīng)綸·嗣育門》引朱丹溪語：“女子無子者，沖任脈中伏熱也，……其原必起于真陰不足，真陰不足則陽盛而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯?！敝傅氖悄I藏先天之精，主生殖，腎氣充足，則沖任氣血才能旺盛，腎-天癸-沖任-胞宮在月經(jīng)周期和生殖方面起著重要的調(diào)節(jié)作用，腎氣虛寒則沖任氣血不足，腎陽虛弱，命門火衰，亦導(dǎo)致沖任不足，經(jīng)血不下達(dá)反上行溢乳，且胞宮失于溫煦，則宮寒不孕?；蚰I陰虧虛，陰虧血熱，熱擾沖任，血海過熱，不能攝精成孕。”重在補(bǔ)腎之陰陽，腎陰虛者重在滋腎陰，調(diào)沖任；腎陽虛者重在溫腎陽，調(diào)沖任。腎虛者當(dāng)屬腎陰虛者常見。患者出現(xiàn)停經(jīng)或者經(jīng)水量少，不孕，伴隨頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干，五心煩熱，舌質(zhì)偏紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)，當(dāng)滋腎調(diào)沖，養(yǎng)血通經(jīng)?？捎谩陡登嘀髋啤返酿B(yǎng)精種玉湯，方中當(dāng)歸、白芍、熟地黃、山萸肉有滋腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效，傅青主認(rèn)為此方主要在于填腎精，腎精充沛則可攝精，血?dú)獬渥銊t子宮易于受孕。亦可用《百靈婦科》育陰湯，原用于治療婦人腎陰不足，不孕或孕后胎元不固而小產(chǎn)墮胎，具有滋陰補(bǔ)腎固沖的功效?；颊邔m寒不孕臨床上亦為常見，可見性欲冷漠，小腹冷，帶下量多，夜尿多等腎陽虛癥狀，或《景岳全書》毓麟珠治療婦人氣虛俱虛，經(jīng)脈不調(diào)，治以溫補(bǔ)腎精，培補(bǔ)脾臟氣血，使精血充足沖任調(diào)達(dá)，而經(jīng)水順暢，適于生殖。劉菊芳等治療72例患者，發(fā)現(xiàn)從補(bǔ)腎虛入手的補(bǔ)腎斂乳方治療效果與溴隱亭組治療效果相當(dāng)［9］。但臨床上單純腎虛患者少見，多兼夾肝郁表現(xiàn)。

1.3從肝腎論治 筆者在臨床觀察發(fā)現(xiàn)高泌乳素血癥患者以肝郁、腎虛或肝郁腎虛三種最為常見，而其中肝郁腎虛證者更是居首。這與劉維娜的高泌乳素血癥中醫(yī)證后分布研究一致［10］?！度f氏婦人科》曰：“憂愁思慮，惱怒怨恨氣郁血滯，而經(jīng)不行?！鼻橹静粫秤绊懙礁闻K，而在五臟之中，肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血互生，故其平衡對(duì)維持正常月經(jīng)和排卵尤為重要。腎虛者不能發(fā)揮肝臟的疏泄調(diào)達(dá)功能，肝郁者亦戕伐腎陰，病深者耗傷腎陽。而血?dú)獬涫?duì)女子來說關(guān)鍵，肝氣郁結(jié)，腎精虧虛，則血?dú)馐в阱︷B(yǎng)，氣血不和，或不孕，或停經(jīng)。其主要矛盾是沖氣上逆，經(jīng)血不下為經(jīng)，反上行為乳汁。腎虛肝郁的高泌乳素血癥患者，其主要辨證癥狀為：腰膝酸軟、月經(jīng)量少、月經(jīng)后期或者閉經(jīng)、溢乳、性冷淡、夜寐困難、心煩喜怒、乳房脹痛、抑郁、健忘，舌淡紅，苔薄白，脈弦。孫卓君教授認(rèn)為排卵性不孕與肝腎關(guān)系最為密切，宜補(bǔ)肝腎，疏氣血，調(diào)沖任［11］。董協(xié)棟等治療腎虛肝郁的高泌乳素血癥患者常用滋腎解郁丸，方中柴胡、白芍、郁金等藥可疏肝解郁，而山茱萸、菟絲子、巴戟天、仙靈脾等可以補(bǔ)腎填精，治愈率可達(dá)95.37%［12］。王桂香等認(rèn)為腎虛肝郁是該病主要病機(jī)，故補(bǔ)腎益精，理氣疏肝是治療本病的關(guān)鍵，其自擬補(bǔ)腎調(diào)肝湯，熟地黃為主藥，補(bǔ)血?dú)馍?，配以山茱萸、白芍、?dāng)歸、菟絲子、山藥、柴胡、山楂、麥芽、綠梅花、制黃精，有收有散，起到疏肝郁，調(diào)腎氣，暢氣機(jī)的作用［13］。女子的月經(jīng)不調(diào)、不孕與肝腎二臟最為密切。而不孕與女子的月經(jīng)不調(diào)有有很大的相關(guān)性。

2　結(jié)語

對(duì)于高泌乳素血癥的患者，臨床上的治療方案多樣化，包括中藥、西藥、針灸等治療手段。但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)家對(duì)該病的探索，越來越多的研究證實(shí)從從肝腎論治高泌乳素血癥是一個(gè)正確的方向。乙癸同源，肝氣郁結(jié)會(huì)影響到腎的陰陽失調(diào)，而腎精不足必亦影響到肝臟氣機(jī)的疏泄，治療該病應(yīng)從糾正肝腎的陰陽失衡，氣機(jī)不暢入手，使經(jīng)水適時(shí)順暢下之，則乳汁不外溢，排卵正常而適于孕育。

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Treatment of Hyperprolactinemia based on Syndrome Differentiation of the Liver and the Kidney

QU Xia
（Department of Traditional Chinese Medicine，Honggang Hospital，Shandong Province，Dongying 257000，China）

Hyperprolactinemia is one of the most common endocrine disorders in gynecology.It relates to"galactorrhea"，"amenorrhea"and"infertility"in traditional Chinese medicine.According to the pathogenesis and the therapies，different doctors have different opinions.But most of them hold the view that it's related to the liver and thekidney most，such as liver stagnation，deficiency of the kidney，liver stagnation and deficiency of the kidney.In order to research the pathogenesis and therapies of hyperprolactinemia in traditional Chinese medicine，this article will elaborate hyperprolactinemia based on thesyndrome differentiation of the liver，syndrome differentiation of the kidney and syndrome differentiation of the liver and the kidney.

hyperprolactinemia；infertility；amenorrhea；liver and kidney

臨床論著 Clinical Works

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.026

1672-2779（2016）-15-0061-02

（本文編輯：李海燕 本文校對(duì)：陳 埌2016-05-03）