周 榮 陳克龍 吳志敏 陳 凌 支英豪 趙 娜 胡萬華

柴胡疏肝散聯(lián)合度洛西汀治療帕金森病抑郁臨床觀察

周 榮 陳克龍 吳志敏 陳 凌 支英豪 趙 娜 胡萬華

帕金森病抑郁；柴胡疏肝散；度洛西汀

帕金森病是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，我國65歲以上人群總體患病率為1700/10萬，并隨年齡增長而升高，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。帕金森病抑郁的患病率國內外報道約5%～85%[2-3]。帕金森病抑郁極大地影響患者生活質量，導致認知功能下降。筆者應用柴胡疏肝散聯(lián)合度洛西汀治療帕金森病抑郁，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

本課題經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院倫理委員會批準，72例患者全部來自2014年1月—2014 年9月溫州市中醫(yī)院腦病科住院及門診患者，所有病例治療前均簽署知情同意書。病例均符合2006年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙與帕金森病學組制訂的帕金森病診斷標準[4]及DSM-Ⅳ抑郁發(fā)作診斷標準[5]，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分[6]＞20分。中醫(yī)診斷符合郁?。ǜ螝庥艚Y型）：精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經(jīng)不調，舌苔薄白，脈弦[7]。排除：既往有精神病史及精神病家族史者；惡性腫瘤，嚴重肝腎功能不全者；有自殺傾向者，或HAMD24項＜20分或＞35分者；有酒精、藥物濫用病史者；對研究中使用的藥物成分過敏者。72例隨機分為治療組和對照組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

2 治療方法

在帕金森病常規(guī)治療基礎上，對照組予度洛西?。ㄉ唐访盒腊龠_膠囊），1次60mg，口服，1天1次，療程4周。治療組在對照組治療基礎上服柴胡疏肝散：陳皮6g，柴胡10g，川芎6g，香附10g，枳殼5g，生白芍10g，炙甘草3g。氣虛者加黨參10g；痰多者加半夏9g；便秘者加火麻仁10g，制大黃6g；失眠者加酸棗仁10g。1天1劑，水煎200mL，分早晚2次口服，療程4周。治療前后兩組患者采用HAMD及簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分[8]，測量生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫），檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質及心電圖。

表1 兩組一般資料比較

統(tǒng)計學方法：應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3結 果

3.1 兩組HAMD評分比較 兩組治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

3.2 兩組MMSE評分比較 兩組治療前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療前后 HAMD評分比較（分，±s）

注：HAMD：漢密爾頓抑郁量表

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表3 兩組治療前后MMSE評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后MMSE評分比較（分，±s）

注：MMSE：簡易精神狀態(tài)評價量表

組別治療組對照組t值P值例數(shù)36 36治療前22.81±2.35 23.05±2.27 0.537 0.483治療4周27.15±2.95 25.52±2.39 2.335 0.011 t值3.140 1.635 P值0.000 0.034

3．3 不良反應 兩組各有2例出現(xiàn)惡心欲吐，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。對照組有1例出現(xiàn)頭痛，因癥狀較輕，未給予特殊處理，后頭痛自行緩解，其他不良反應實驗過程中均未出現(xiàn)，未有因不良反應退出試驗者。

4討 論

帕金森病是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質多巴胺能神經(jīng)元進行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質失平衡的生化改變，震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙的運動癥狀和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運動癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征[9]。帕金森病抑郁可表現(xiàn)為持久的情緒低落、注意力集中困難，工作和生活興趣喪失、睡眠障礙、冷漠、悲觀、缺乏幽默感，自殺念頭、焦慮、敏感，甚至會有自罪和自殺行為，給患者的生活質量、日常功能及預后造成影響。其發(fā)病機制不明，可能與神經(jīng)遞質（多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素）異常有關。大腦神經(jīng)遞質的缺失可直接導致抑郁的發(fā)生。

目前針對帕金森病抑郁的治療包括經(jīng)顱磁刺激、藥物治療、心理治療、手術治療及康復治療等。文獻[10-11]報道經(jīng)顱磁刺激（rTMS）可以改善帕金森病患者抑郁癥狀，效果與氟西汀相當，但其中一項研究缺乏安慰劑對照，另一項研究病例數(shù)較少，無確切證據(jù)支持或否定rTMS治療帕金森病抑郁的有效性。藥物治療包括三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑（SNRI）、多巴胺受體激動劑以及中醫(yī)中藥等。1項雙盲、隨機、安慰劑對照研究[12]，探討帕羅西汀和文拉法辛緩釋膠囊對帕金森病抑郁的療效，收集了115例帕金森病抑郁患者，治療12周。結果顯示帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊均明顯改善帕金森病抑郁癥狀，且不加重帕金森病的運動癥狀。除帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊外，其他SSRI及SNRI類抗抑郁藥尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)證明其療效[12]。三環(huán)類抗抑郁藥可以改善帕金森病抑郁癥狀，可用于帕金森病抑郁治療，但需密切觀察有無認知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應[13]。

度洛西汀是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑（SNRI），通過阻斷5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，使神經(jīng)細胞突觸間隙中可利用的這兩種單胺遞質濃度增高，從而增強單胺遞質神經(jīng)傳導而發(fā)揮抗抑郁的作用，且作用均衡，有效率和起效速度優(yōu)于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），不良反應遠低于三環(huán)類抗抑郁劑（TCA），而且與膽堿能、組織胺及α腎上腺素能受體無親和力[14]。

帕金森病屬中醫(yī)“顫證”、“震顫”等范疇。中醫(yī)對顫證的認識及研究源遠流長。顫證病性屬本虛標實，虛實夾雜，以肝腎不足為本，以風、熱、痰、瘀為標。病機復雜，本虛為發(fā)病基礎，病機的根本改變，在于臟腑之氣漸衰，頑痰瘀血內生，滯留不得去，加之陰不制陽，虛風內生，內風觸動瘀血頑痰，阻滯于肢體經(jīng)脈，影響臟腑氣化，病情逐漸加重，終至病深難治?！坝舨　敝饕C為氣機不暢，氣郁結于內而發(fā)病，涉及心、肝、脾、肺、腎五臟功能。

柴胡疏肝散是治療肝氣郁結之代表方，出自《景岳全書》，為中醫(yī)治療情志異常證候的常用方劑。主治肝氣郁結，不得疏泄，氣郁導致血滯而發(fā)病，方中四逆散去枳實，加陳皮、枳殼、川芎、香附增強理氣疏肝解郁之效。柴胡疏肝行氣解郁；香附、川芎既助柴胡以解肝郁，又增行氣活血止痛之效；陳皮、枳殼理氣行滯和中；芍藥、甘草緩急止痛，使肝氣調達，氣血通暢。柴胡疏肝散可促使下丘腦和海馬DA神經(jīng)興奮，反復給藥可使DA神經(jīng)興奮，但抑制5-羥色胺神經(jīng)功能，影響中樞神經(jīng)遞質代謝，具有抗抑郁功能[15]。

本研究中，治療4周后兩組HAMD評分及MMSE評分均有改善（P＜0.05），且治療組療效較對照組更好（P＜0.05）。柴胡疏肝散聯(lián)合度洛西汀治療帕金森病抑郁不僅明顯改善患者的抑郁癥狀，還改善患者認知功能，療效優(yōu)于單獨使用度洛西汀。

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（收稿：2015-03-10 修回：2015-06-15）

浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院腦病科（溫州 325100）

胡萬華，E-mail：2245980195@qq.com