劉軍杰　王鵬　呂強(qiáng)

網(wǎng)塞平片式疝修補(bǔ)術(shù)（Millikan術(shù)）在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

劉軍杰王鵬呂強(qiáng)

目的 探討網(wǎng)塞平片式疝修補(bǔ)術(shù)（Millikan術(shù)）治療腹股溝疝的方法及優(yōu)點(diǎn)。方法 回顧性分析我院普外科2011年9月～2015年12月應(yīng)用Millikan術(shù)治療腹股溝疝93例的臨床資料。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間（49.1±8.1）分鐘；平均住院天數(shù)（5.8±0.8）天；術(shù)后無(wú)慢性疼痛；術(shù)后并發(fā)癥7.5%（7/93）；術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 Millikan術(shù)治療腹股溝疝是一種簡(jiǎn)單易掌握的腹膜前間隙疝修補(bǔ)技術(shù)，具有復(fù)發(fā)率低，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

網(wǎng)塞；腹股溝疝；Millikan術(shù)

腹股溝疝是普外科常見疾病之一，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)作為目前治療腹股溝疝的主要方法，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。我院采用Millikan術(shù)行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)，療效顯著。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年9月～2015年12月應(yīng)用Millikan術(shù)治療腹股溝疝93例，其中男性患者88例，女性患者5例，平均年齡（54.6±10.8）歲；斜疝90例，直疝3例；其中雙側(cè)8例，單側(cè)85例；根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)：II型87例，III型6例。

1.2手術(shù)要點(diǎn)

（1）麻醉方式：連續(xù)硬脊膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；（2）切口選擇：腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm與恥骨結(jié)節(jié)連線長(zhǎng)5～6 cm的斜切口；（3）材料選擇：補(bǔ)片均采用美國(guó)巴德公司的疝環(huán)充填補(bǔ)片（商品名Bard Perfix），規(guī)格型號(hào)：0112770；縫線均采用強(qiáng)生公司2-0薇喬可吸收縫線（VCP358H 和VCP603H）；（4）手術(shù)方法：①斜疝：切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，保護(hù)好腱膜下神經(jīng)，鈍性分離第1間隙，從恥骨結(jié)節(jié)處游離腹股溝管，同時(shí)游離恥骨結(jié)節(jié)平臺(tái)2～3 cm。游離腹股溝管至頸肩部處，于頸肩部處切開腹橫筋膜，找到腹壁下血管，從腹壁下血管外側(cè)進(jìn)入腹膜前間隙，即“頸-肩”技術(shù)[1］。然后于精索內(nèi)前方找到疝囊并高位游離疝囊至腹膜前間隙，如疝囊過大可橫斷后縫扎，避免過多分離疝囊引起出血；如疝囊有破口予結(jié)扎或者縫扎，避免放置補(bǔ)片后與腹腔臟器粘連。行精索腹壁化2～3 cm[2］，回納疝囊后予濕紗布于腹膜前間隙分離出5～6 cm的空間，把疝環(huán)充填補(bǔ)片的網(wǎng)塞外瓣置于腹膜前間隙內(nèi)，并盡量鋪平，內(nèi)瓣縫合3針分別固定于腹股溝韌帶、聯(lián)合腱、弓狀緣處，補(bǔ)片的平片下端縫合固定于超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm的恥骨平臺(tái)上，外側(cè)緣沿腹股溝韌帶固定2～3針，精索或者子宮圓韌帶套入平片的預(yù)留開口處縫合一針形成人工內(nèi)環(huán)，平片放置其后方，內(nèi)側(cè)緣沿聯(lián)合腱及腹直肌外側(cè)緣鋪平并固定2～3針。對(duì)于女性子宮圓韌帶，特別是老年女性，本身薄弱不清，如術(shù)中被切除，也無(wú)需擔(dān)心，因?yàn)榍谐訉m圓韌帶的同時(shí)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3］。創(chuàng)面徹底止血后，精索復(fù)位，逐層關(guān)閉切口。②直疝、騎跨疝：分離腹股溝管時(shí)即能發(fā)現(xiàn)直疝，分離覆蓋腹橫筋膜的疝囊至基底部后，在基底部上方1 cm處環(huán)形一圈切開包裹疝囊的腹橫筋膜，回納疝囊后分離腹膜前間隙，同時(shí)于精索內(nèi)前方尋找有無(wú)斜疝，此步驟不可少，以免遺漏斜疝致術(shù)后疝復(fù)發(fā)（遺漏疝），如發(fā)現(xiàn)有斜疝，即騎跨疝，可分離斜疝疝囊后與直疝疝囊一并回納入腹膜前間隙，將網(wǎng)塞外瓣置入腹膜前間隙，如為騎跨疝則網(wǎng)塞外瓣覆蓋至內(nèi)環(huán)口，內(nèi)瓣縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹橫筋膜及聯(lián)合腱上，其余步驟同斜疝。

2　結(jié)果

2.1平均手術(shù)時(shí)間：（49.1±8.1）分鐘；平均住院天數(shù)：（5.8±0.8）天。

2.2術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后疼痛（VSA疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）：0分（26例），1～3分（54例），4～6分（13例）；慢性疼痛：0例；術(shù)后血清腫：2例；術(shù)后尿潴留：5例；術(shù)后并發(fā)癥7.5%。

2.3術(shù)后復(fù)發(fā)：無(wú)復(fù)發(fā)。

3　討論

腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)從傳統(tǒng)的有張力修補(bǔ)術(shù)到Lichtenstein醫(yī)師提出的“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”的概念，再到1989年美國(guó)Rutkow醫(yī)師開始用聚丙烯網(wǎng)塞和平片進(jìn)行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，使腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率從10%下降到了1%以下。1999年，Millikan醫(yī)師將Rutkow術(shù)式進(jìn)行改良，將網(wǎng)塞外瓣平鋪置于腹膜前間隙，縫合固定內(nèi)瓣，使網(wǎng)塞充填修補(bǔ)轉(zhuǎn)化為平片式修補(bǔ)，也就是腹膜前修補(bǔ)，進(jìn)一步使腹股溝疝復(fù)發(fā)率降到了0.09%，而且大大降低了患者術(shù)后的疼痛感以及異物感，縮短了手術(shù)時(shí)間。我院從2011年起在原發(fā)性腹股溝疝患者中采用了Millikan術(shù)式，獲得了滿意的效果。Millikan術(shù)式在腹膜前間隙進(jìn)行疝修補(bǔ)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）疝囊充分高位游離；（2）網(wǎng)塞外瓣平鋪于腹膜前間隙，減少了網(wǎng)塞與腹膜的抵觸感，使得腹膜刺激減少，術(shù)后疼痛明顯減輕；本研究中術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為O%，低于腹股溝疝治療指南中的中至重度慢性疼痛發(fā)生率10%～12%[4］；（3）更加符合力學(xué)原理，平鋪的花瓣在腹膜前間隙內(nèi)緊貼腹橫筋膜，補(bǔ)片受壓面積較充填式疝修補(bǔ)大[5］，能更好的抵抗腹腔內(nèi)壓力的沖擊，降低復(fù)發(fā)率；（4）基于我國(guó)基層醫(yī)師行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)大多使用網(wǎng)塞+平片技術(shù)，鄒冰子等人通過3 000多篇關(guān)于腹股溝疝手術(shù)的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出：網(wǎng)塞+平片的修補(bǔ)術(shù)式即Rutkow和Millikan術(shù)式，是當(dāng)前各級(jí)醫(yī)院中開展最多的術(shù)式，占所統(tǒng)計(jì)的手術(shù)例數(shù)的55.30%（55 425/100 227）[6］，而Millikan術(shù)僅需進(jìn)行小范圍的腹膜前間隙的分離，因而更容易被基層醫(yī)師熟練掌握。譚書亮[7］、吳禮果[8］等人通過幾百例腹股溝疝患者隨機(jī)分組對(duì)照觀察也同樣認(rèn)為Millikan術(shù)較傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)。甚至有人推薦Millikan術(shù)為修補(bǔ)單側(cè)原發(fā)性腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9］。

綜上所述，Millikan術(shù)修補(bǔ)腹股溝疝具有易掌握，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。

[1]孫榮勛，章勇，顧超，等.“頸-肩”技術(shù)在188例腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J］. 外科理論與實(shí)踐，2011，16（2）:181-184.

[2]劉崇清，王崇樹，李敬東，等. Millikan網(wǎng)塞無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝32例體會(huì)[J］. 中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2012，6（2）:683-685.

[3]唐健雄. 現(xiàn)代疝外科解剖和治療原則的新認(rèn)識(shí)[J］. 中華消化外科雜志，2015，14（10）:806-810.

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Application of the Millikan M odified Mesh-p lug Hem iop lasty in Inguinal Hernia Repair

LIU Junjie WANG Peng LV Qiang Department of General Surgery， Wujin District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Changzhou Jiangsu 213161， China

Ob jective To discuss the methods and advantages of the Millikan modifed mesh-plug hemioplasty for the inguinal hernia. Methods A retrospective analysis of clinical data for treatment of 93 cases of inguinal hernia with Millikan modified mesh-plug hem ioplasty from September 2011 to December 2015 in our department of general surgery. Resu lts The average operation time （49.1±8.1） m inutes. The average time in hospital （5.8±0.8） days， there was no case with chronic pain. The postoperative complication 7.5% （7/93）； There was no recurrence case after operation. Conclusion The Millikan modified mesh-plug hem ioplasty is a simple and easy-mastered prepertioneal tension-free repair technology， which has advantages of low recurrence rate，shorter operation time， less postoperative pain and less complications.

Mesh-plug， Inguinal hernia， The Millikan modifed mesh-plug hem ioplasty

R 656.2

A

1674-9308（2016）28-0079-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.049

武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 常州 213161

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察Millikan術(shù)治療腹股溝疝的平均手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。