肖嚇鵬，陳科杰，阮召杰，黃錦榮，李翰城福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院普外一科，福建寧德　352100

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腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的操作技巧體會(huì)

肖嚇鵬，陳科杰，阮召杰，黃錦榮，李翰城
福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院普外一科，福建寧德352100

［摘要］目的分析探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）操作難點(diǎn)及技巧。方法整群選取該院2010年8月—2015年10月收治194例TEP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析總結(jié)手術(shù)過程中遇到的操作難點(diǎn)及相應(yīng)的手術(shù)技巧。結(jié)果194例患者中2例患者因出現(xiàn)腹膜破裂中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP），2例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間40～140 min，平均時(shí)間（94.26±15.02）min；住院時(shí)間5～8 d，平均住院時(shí)間（6.19±1.41）d。結(jié)論TEP手術(shù)的關(guān)鍵在于如何準(zhǔn)確地建立腹膜外間隙、分離疝囊、放置并固定補(bǔ)片等。

［關(guān)鍵詞］疝；TEP；操作難點(diǎn)；手術(shù)技巧

TEP是臨床常用的治療腹股溝疝方法，因其復(fù)發(fā)率低、切口小、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用［1］。該文分析總結(jié)了該院2010年8月—2015年10月收治施行194例TEP患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該試驗(yàn)整群選取194例患者，所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中男性患者175例，女性19例。年齡25～81歲，平均年齡（59.74± 12.12）。194例患者中76例患者為左側(cè)腹股溝疝，80例患者為右側(cè)腹股溝疝，38例患者為雙側(cè)腹股溝疝。其中斜疝139例，直疝93例（38例雙側(cè)腹股溝疝重復(fù)計(jì)算）。

1.2TEP手術(shù)方法

①所有患者取全麻麻醉和仰臥，保持頭低足高15～30°，麻醉成功后會(huì)患者會(huì)陰部消毒處理并留置導(dǎo)尿管。②取患者臍孔下做長為1.5 cm的弧形切口直至白線，用皮膚拉鉤將皮膚和皮下組織向兩側(cè)牽引拉伸使腹直肌前鞘顯露，再將患者腹直肌前鞘沿腹直肌內(nèi)側(cè)分離至后鞘，采用10 mmTrocar鈍性分離腹直肌后鞘，擴(kuò)大腹膜前間隙。之后建立腹膜外氣腹，維持壓力在12～14 mmHg之間。插入30°腹腔鏡，使用鏡頭鏡推法擴(kuò)大腹膜前間隙，初步暴露亮白色的Cooper韌帶，再于臍和恥骨結(jié)節(jié)連線的上中1/3、中下1/3處置入5 mm Trocar。鈍性分離，恥骨后間隙，將恥骨聯(lián)合、患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、腹壁下血管暴露（直疝的病人此時(shí)已可見于腹壁下血管內(nèi)側(cè)，Cooper韌帶上方，有大塊軟組織縱行跨過；斜疝的病人此時(shí)隱約可見突入內(nèi)環(huán)口的疝囊內(nèi)側(cè)壁），繼續(xù)轉(zhuǎn)向外側(cè)分離腹膜前間隙 （分離層面應(yīng)在腹膜與腹橫筋膜之間，避免剌破腹膜，謹(jǐn)慎控制分離范圍，不宜深入恥骨聯(lián)合后外側(cè)5 cm以遠(yuǎn)，防止損傷恥骨聯(lián)合后靜脈、CoronaMortis血管、骼外血管或腹壁下血管）。手術(shù)要求內(nèi)側(cè)到達(dá)恥骨結(jié)節(jié)腹直肌后方中線部位，下方超過恥骨梳韌帶2～3 cm，上方超過弓狀緣約3 cm，外側(cè)達(dá)到髂前上棘并將精索壁化約6 cm。找到疝囊，如患者為直疝則只需疝囊和腹膜游離，斜疝疝囊與精索分離，手術(shù)過程中避免損傷恥骨后靜脈叢、死亡冠等危險(xiǎn)部位，最后恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管及腹膜返折線等重要解剖標(biāo)志顯露并置入適宜面積的補(bǔ)片（產(chǎn)地：美國；型號(hào)：0112680；規(guī)格：7.5×15；一盒3片），覆蓋肌恥骨孔整體并根據(jù)患者實(shí)際情況選擇是否固定［2］。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后于患者患側(cè)進(jìn)行常規(guī)砂袋壓迫12 h。

1.4分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志

恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索［3］。

2　結(jié)果

194例患者中，2例患者因出現(xiàn)腹膜破裂中轉(zhuǎn)為TAPP術(shù)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40～140 min，平均時(shí)間（94.26±15.02）min、住院時(shí)間5～8 d，平均住院時(shí)間（6.19±1.41）d。

3　討論

3.1確定正確的手術(shù)層面

一般而言，腹橫筋膜共分三層［4］，TEP術(shù)正確層次應(yīng)在腹橫筋膜第二層和腹膜之間，也就是腹膜前脂肪和腹膜之間。但由于腹膜前脂肪層分布著大量的腹膜前的毛細(xì)血管網(wǎng)和腹壁下動(dòng)靜脈，如果層次太淺，視野下會(huì)出現(xiàn)大量滲血，甚至把腹壁下動(dòng)靜脈游離視野下方，造成腹壁下動(dòng)靜脈破損出血［5］。如果層次過深，造成腹膜損傷引起漏氣，手術(shù)有時(shí)被迫中轉(zhuǎn)為TAPP［6］。

3.2確定Trocar位置

臍部是有鞘膜組織融合形成的瘢痕部位，層次復(fù)雜，因此Trocar位置通常選擇臍孔下部。對腹部脂肪組織過多的患者盡量將做較深層次的Trocar穿刺，另外兩個(gè)Trocar位置以臍和恥骨聯(lián)合連線三等分為準(zhǔn)，根據(jù)具體個(gè)體身高而作微調(diào)整［7］。

3.3避免發(fā)生腹膜破裂

建立腹膜前間隙過程中發(fā)生腹膜破裂是主要的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因之一，其發(fā)生原因主要包括［8］：①術(shù)者進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行分離時(shí)用力過猛或手法錯(cuò)誤；②使用分離鉗在沿腹壁下動(dòng)脈與疝囊之間擴(kuò)大腹膜前間隙時(shí)，分離鉗將疝囊壁撕破；③術(shù)者沿腹橫肌、腹內(nèi)斜肌至髂棘水平和半環(huán)線的腹膜交界處分離擴(kuò)大腹膜前間隙剝離過程操作不當(dāng)。為避免腹膜破裂情況的發(fā)生，術(shù)者可以通過臍下部位切口處切開腹直肌前鞘，用手指在腹直肌與后鞘的間隙做扇形鈍性分離，盡量做好手指力度輕緩且盡量擴(kuò)大間隙?？p合前鞘建立氣腹后，觀察間隙遠(yuǎn)端和兩側(cè)的白色疏松結(jié)締組織，沿該組織進(jìn)行鈍性分離。腹膜前間隙分離完成后，：術(shù)者通過下分離恥骨聯(lián)合，從下方進(jìn)入恥骨后間隙解剖出腹壁下血管 （肥胖患者將腹膜前脂肪組織和同腹膜一起與腹壁下血管分離），使腹膜前間隙完全顯露。以此建立正確的腹膜外間隙。

3.4合理的應(yīng)用鏡下解剖標(biāo)記

分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志［9］有恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索等。手術(shù)過程中如果無法準(zhǔn)確的辨認(rèn)恥骨聯(lián)合的位置和方向，往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)者進(jìn)入錯(cuò)誤的層次造成手術(shù)失敗。因此為合理的應(yīng)用鏡下解剖標(biāo)記，在分離過程中首先要確認(rèn)離方向和恥骨聯(lián)合，再確認(rèn)和解剖腹壁下血管并以此為解剖標(biāo)志。手術(shù)過程中確保腹壁下血管始終處于視野上方、鏡頭能充分顯示腹膜前間隙的空間。

3.5分離疝囊

疝囊的完整還納和從精索上剝離是手術(shù)是否成功的重要標(biāo)志之一［10］。對于如何保證完整還納和從精索上剝離疝囊操作技巧主要有：①找到疝囊后，左手使用分離鉗提住疝囊，右手使用分離鉗沿疝囊的外上方輕而效地剝除疏松組織，逐層分離。②發(fā)現(xiàn)精索和輸精管后，將精索和輸精管一起向內(nèi)環(huán)口的方向分離，打通疝囊的后方與恥骨后間隙的薄層組織將精索和輸精管與疝囊完全分離，進(jìn)入疝囊將內(nèi)容物還納并離斷疝囊。對于較大的、病程長，或者先天性斜疝疝囊，難以完全游離，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置［11］。

3.6補(bǔ)片放置及固定

研究可知［12］，適宜大小的補(bǔ)片與補(bǔ)片的放置位置、固定能有效的避免術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)，目前臨床治療對補(bǔ)片放置的具體要求為：內(nèi)側(cè)補(bǔ)片越過中線，上方補(bǔ)片要覆蓋直疝三角，下方補(bǔ)片進(jìn)入恥骨后間隙，外側(cè)補(bǔ)片要求覆蓋患側(cè)肌恥骨孔，雙側(cè)疝要求2塊補(bǔ)片在中線處重疊覆蓋。對此該院的處理方法為：將補(bǔ)片對折后沿展開面從患者腹膜側(cè)進(jìn)入，以內(nèi)環(huán)口為中心自上而下展開，展開后使補(bǔ)片與周圍組織粘連并利用無創(chuàng)抓鉗暫時(shí)固定防止移位，之后將氣腹內(nèi)CO2釋放，腹膜自然復(fù)位壓迫使補(bǔ)片固定。（男女性患者之間補(bǔ)片方法有所區(qū)別［13］：男性患者精索“腹壁化”較方便，可直接將補(bǔ)片平鋪在精索上；女性患者由于子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，所以通常將補(bǔ)片剪開，使子宮圓韌帶穿過后再縫合開口，操作較復(fù)雜）在固定補(bǔ)片時(shí)，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵循避險(xiǎn)和盡少原則。

3.7預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

目前已知TEP手術(shù)后主要并發(fā)癥有陰囊血腫并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)［14］。該研究中后2例患者出現(xiàn)陰囊血腫并發(fā)癥。一般而言，術(shù)后血腫發(fā)生的主要原因是疝囊較大，

手術(shù)過程中進(jìn)行了大范圍或暴力剝離，引起精索血管及提睪肌小血管損傷。所以TEP手術(shù)中重視精細(xì)分離解剖和止血，例如可使用經(jīng)5 mmTrocar行負(fù)壓引流；術(shù)后切口壓迫止血等方法。

總而言之，腹腔鏡TEP是一種效果顯著的治療腹股溝疝的手術(shù)方式，該文通過分析探討TEP手術(shù)操作難點(diǎn)及技巧，為臨床工作人員治療腹股溝疝提供了參考依據(jù)，值得臨床推廣。

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［中圖分類號(hào)］R4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）06（c）-0070-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.070

收稿日期：（2016-03-24）

［作者簡介］肖嚇鵬（1981-），男，貴州畢節(jié)人，本科，主治醫(yī)師，主要從事普外科方向，以胃腸肝膽?zhàn)尬?chuàng)為主方面的研究。

Experience in the Operation of Laparoscopic Total Abdominal Hernia Repair

XIAO Xia-peng，CHEN Ke-jie，RUAN Zhao-jie，HUANG Jin-rong，LI Han-cheng
First department of general surgery，F(xiàn)ujian Medical University affiliated Ningde Hospital，Ningde，F(xiàn)ujian Province，352100 China

［Abstract］Objective To analyze and discuss the difficulties and skills of laparoscopic total abdominal hernia repair（TEP）. Methods Group selection the clinical data of 194 TEP patients admitted to our hospital from August 2010 to October 2015 were retrospectively analyzed.The operation difficulties encountered during operation and the corresponding surgical techniques were analyzed and summarized.Results 194 patients，2 patients with peritoneal rupture transfer of transabdominal preperitoneal hernia repair（TAPP）.2 cases of patients with postoperative complications occurred in 2 cases of scrotal hematoma，hernia sac remnant hematoma.Operation time 40～140min，average time（94.26±15.02）min，length of stay in hospital 5～8d，average length of stay（6.19±1.41）.Conclusion The key of TEP operation is how to set up the clearance of the peritoneum，separate the hernia sac，place and fix the patch and so on.

［Key words］Hernia；TEP；Operation difficulty；Surgical technique