田明亮包頭醫(yī)學(xué)院第一附院腫瘤外科，內(nèi)蒙古包頭　014010

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甲狀腺微小癌86例的診治策略

田明亮
包頭醫(yī)學(xué)院第一附院腫瘤外科，內(nèi)蒙古包頭014010

［摘要］目的探討甲狀腺微小癌的手術(shù)治療措施及診治策略為臨床診斷治療提供建議。方法 整群選取并回顧性分析2004年2月—2015年5月共收治甲狀腺疾病需外科手術(shù)治療的患者438例，其中有86例經(jīng)B超或CT檢測確診為甲狀腺微小癌的臨床資料、術(shù)前診斷、手術(shù)治療。結(jié)果86例甲狀腺微小癌，占19.63%，其中2010—2015年甲狀腺微小癌為56例，12.79%。甲狀腺癌呈逐年遞增趨勢。 結(jié)論術(shù)前高分辨超聲檢查、術(shù)中冷凍切片病理檢查是診斷甲狀腺微小癌的主要手段，手術(shù)是治療甲狀腺微小癌的主要方法，可分為原發(fā)灶處理與頸部淋巴結(jié)，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)策略。

［關(guān)鍵詞］甲狀腺微小癌；診治；手術(shù)策略

甲狀腺微小癌（TMC）是指癌灶直徑≤1.0 cm，其病灶微小，癥狀非常不典型，術(shù)前診斷困難，多數(shù)患者是因甲狀腺其他疾病行手術(shù)切除病理檢查時發(fā)現(xiàn)。因近幾年甲狀腺癌呈逐年遞增的趨勢，現(xiàn)就該院自2004年2月—2015年5月共收治甲狀腺疾病需外科手術(shù)治療的患者438例，其中有86例為甲狀腺微小癌，占19.63%，其中2010—2015年甲狀腺微小癌為56例，占12.79%。現(xiàn)就甲狀腺微小癌患者的病理學(xué)特征，診斷、手術(shù)方式的決策，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取2004年2月—2015年5月在該院診斷為甲狀腺微小癌患者86例，所有患者均簽字同意參加實驗，且排除合并患有心、肝、脾、肺、腎等重要器官功能障礙、精神認(rèn)知等疾病的患者。其中男患者有26例，女患者有60例，年齡20～75歲，病程1個月～15年。所有患者均經(jīng)過B超或CT確診發(fā)現(xiàn)，患有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者有61例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，多發(fā)性甲狀腺腺瘤9例，頸淋巴腫大5例。單發(fā)病灶位于左側(cè)腺葉的患者有47例，位于右側(cè)腺葉的有33例，位于峽部的有5例，位于雙側(cè)腺葉的有3例，伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的20例。

1.2病理學(xué)檢查

大體標(biāo)本示甲狀腺腫瘤額直徑為0.3～1.0 cm，給予所有患者術(shù)中或術(shù)后的對甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)切邊的病理檢查，確診乳頭狀癌73例，濾泡狀癌12例，1例為髓樣癌。甲狀腺微小癌86例均為住院患者，在患者的同意并通過倫理委員會的批準(zhǔn)下，回顧分析患者臨床資料，其中男26例，女60例，男女之比為1∶2.31；年齡20～75歲（46.83±11.19）歲。左葉微小癌32例，右葉微小癌41例，峽部微小癌1例，左右葉雙側(cè)微小癌 5例右葉加峽部微小癌1例，平均大?。?.54±0.25）cm。術(shù)前行高分辨彩超診斷：甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā)，直徑＜1 cm伴細(xì)小的沙礫樣鈣化，術(shù)中再行快速病理檢查的患者有55例；余者31例患者因甲狀腺良性疾病手術(shù)，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)行快速病理檢查確診。

1.3手術(shù)方式

甲狀腺單側(cè)腺葉全切除+峽部切除59例，甲狀腺單側(cè)腺葉全切除+對側(cè)部分切除10例，甲狀腺單側(cè)腺葉全切除對側(cè)次全切除8，甲狀腺全切除9例。同時進(jìn)行Ⅳ區(qū)淋巴清掃69例，Ⅳ區(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴17例。

所有患者采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。常規(guī)于胸骨切跡上1～1.5 cm作頸前地弧形切口，長4～7 cm，分離皮瓣，皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離甲狀腺皮瓣，充分暴露手術(shù)視野，切開筋膜頸前肌群，分離甲狀腺上下級，游離甲狀腺上下靜脈，分離切除峽部，切除部分甲狀腺組織，縫合殘余腺體組織，放置引流管進(jìn)行縫合。癌限于單側(cè)腺葉行患側(cè)甲狀腺葉加峽部切除外加選擇性預(yù)防為主的頸清掃術(shù)，雙側(cè)甲狀腺葉受累或有多發(fā)病灶，行全甲狀腺切除外加選擇性預(yù)防為主的頸清掃術(shù)；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者選擇病變甲狀腺體和（或）峽部切除術(shù)加區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)。術(shù)中均應(yīng)注意對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的保護(hù)。

2　結(jié)果

86例甲狀腺微小癌，占19.63%，其中2010—2015年甲狀腺微小癌為56例，占12.79%。甲狀腺癌呈逐年遞增趨勢。2010年甲狀腺癌發(fā)生率為10.21%，2011年2甲狀腺癌發(fā)生率為11.03%，2012年發(fā)生率為11.19%，2014年發(fā)生率為12.01%，2015年發(fā)生率為12.75%。

3　討論

所謂甲狀腺微小癌就是以腫瘤直徑≤10 mm，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺惡性腫瘤均稱為微小癌，因其隱匿，稱之為隱匿癌［1］。絕大多數(shù)甲狀腺微小癌均為乳頭狀甲狀腺癌，所以微小癌多指乳頭狀微小癌，臨床無特異癥狀和體征，大多數(shù)病例因甲狀腺其他疾病在手術(shù)中冰凍病理被發(fā)現(xiàn)，因此取病理取材時，要特別注意，盡量多取材。實驗中所有患者通過病理檢測，確診乳頭狀癌73例，濾泡狀癌12例，1例為髓樣癌。因此在進(jìn)行各類甲狀腺手術(shù)時，要注意患者是否合并患有甲狀腺微小癌的可能。因為甲狀腺微小癌的惡性程度較低，是人癌共存的典型范例，在美國發(fā)生率5%～13%［2］，目前人們的健康意識，檢查手段、檢查頻率的提高，高分辯率的影像學(xué)檢查手段導(dǎo)致甲狀腺為微小癌呈流行性增高的趨勢。

甲狀腺微小癌的組織學(xué)類型有乳頭狀癌，濾泡狀癌，髓樣癌3種，其中最為常見的是乳頭狀癌。其病因病理尚未完全清楚，甲狀腺乳頭狀癌的病理特征有核內(nèi)有包函體、空泡狀核、核排列呈乳頭狀結(jié)構(gòu)。有學(xué)者認(rèn)為在長期患病期間長期促甲狀腺素的作用，甲狀腺藥物和碘化食鹽的服用甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)歷增生、壞死、炎癥等病理過程等，組織攝取碘增加后細(xì)胞周期延長產(chǎn)生異變，微小結(jié)節(jié)逐漸惡變后以微小癌的形式表現(xiàn)［3］。另外國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌存在BRAF基因突變，是其發(fā)生/進(jìn)展的原因。免疫化學(xué)檢查在診斷中有重要的價值。因在良性病變的病例中手術(shù)取材欠佳核細(xì)胞學(xué)異型不明顯，可做免疫組織化學(xué)檢查的應(yīng)用來鑒別，以提高檢出率。

雖然甲狀腺微小癌的病例數(shù)逐年增高，但其死亡率保持相對穩(wěn)定，據(jù)美國的SEER數(shù)據(jù)庫分析，甲狀腺癌患病率逐年增高并以甲狀腺微小癌的病例數(shù)逐年增高為主，每年全美1 800例患者死于甲狀腺癌，其死亡率并沒有增加。香港學(xué)者對638例微小癌平均8年的隨訪中，微小癌的生存曲線顯著的高。Ito［4］和其同事對1200余例的微小癌的5年以上觀察其中僅8%腫瘤增長超過3 mm，僅3.8%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡病歷［5］。

人們的健康意識，檢查手段、檢查頻率的提高，高分辨率彩超檢查手段是甲狀腺微小癌的術(shù)前主要的檢查手段，通過對甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、包膜、形態(tài)、回聲的高低、血流信號、鈣化情況的觀察，有效的檢出微小癌。高分辨率彩超提高了沙礫樣鈣化的檢出率及甲狀腺細(xì)小結(jié)節(jié)周邊的毛刺的清晰度提高結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號的敏感度，甲狀腺微小癌的診斷率從而提高，這也是甲狀腺癌逐年增高的主要原因。

對于甲狀腺微小癌的治療，國內(nèi)外近幾年都相應(yīng)的作出指南。國外學(xué)者認(rèn)為甲狀腺微小癌的患者淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，不會對健康及生命造成影響［6］，國內(nèi)學(xué)者研究頸部淋巴轉(zhuǎn)移與術(shù)后復(fù)發(fā)無顯著的相關(guān)性［7］。甲狀腺全切或近全切的手術(shù)方式值得商討，對于低危的甲狀腺微小癌我們的處理原則:①術(shù)前因良性病變行甲狀腺次全切除術(shù)或部分切除術(shù)中快速病理證實微小癌的患者如癌結(jié)節(jié)侵犯被膜，侵潤周圍的組織，則行補(bǔ)救性手術(shù)。若無不行補(bǔ)救手術(shù)，應(yīng)隨診復(fù)查。②術(shù)前診斷明確的單側(cè)腺葉微小癌，未侵透被膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，只行腺葉切除加峽部切除即可。③術(shù)前診斷明確的單側(cè)腺葉微小癌侵透被膜，頸淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者應(yīng)加行Ⅳ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)的簡化能夠避免造成喉返神經(jīng)的損傷［8］。

預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是否值得做有研究表明約2/3的甲狀腺微小乳頭狀癌患者有淋巴轉(zhuǎn)移，但局部復(fù)發(fā)率約為2%～6%左右［9］，所以說隱匿性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺微小癌的早期就出現(xiàn)了，是自然的過程，不會進(jìn)展成為具有臨床意義的病灶，這也是人癌長期共存的表現(xiàn)。預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃往往伴隨著極大的手術(shù)風(fēng)險-喉返神經(jīng)的損傷。因為中央組淋巴結(jié)常是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第1站，清掃中央組淋巴結(jié)的優(yōu)點(diǎn)在于既能保留了頸部的功能和外形又能達(dá)到根治的目的，也可避免因二次手術(shù)清掃該區(qū)后形成的疤痕反應(yīng)而致喉返神經(jīng)損傷［10］，所以，對于甲狀腺微小癌的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮Y選，進(jìn)行安全有效的隨訪，避免直接手術(shù)，是值得研究的問題。

綜上所述，該院認(rèn)為甲狀腺微小癌的預(yù)后及抑制治療及術(shù)后放射性碘的治療：甲狀腺微小癌是分化最好，惡性程度最低的癌之一，低危性，預(yù)后非常好。所以抑制治療是否有必要是一個值得爭論的問題。對于年輕的患者是否給予小劑量的抑制劑量的甲狀腺素有一定的作用。在意大利的一些地區(qū)由于持續(xù)的的使用TSH抑制治療，其甲狀腺微小癌的發(fā)病率比其他地區(qū)低的很多［11］，該研究認(rèn)為小劑量的甲狀腺素有一定的抑癌作用。對于癌腫位于腺體內(nèi)，無淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小癌，沒有必要給予術(shù)后放射性碘的治療。所以對于甲狀腺微小癌應(yīng)該深刻認(rèn)識，采取理性化、個體化的診治模式。

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［中圖分類號］R736

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（c）-0083-03

收稿日期：（2016-03-25）

［作者簡介］田明亮（1976.1-），男，內(nèi)蒙古包頭人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤外科學(xué)。

Strategies for Diagnosis and Treatment of 86 Cases of Thyroid Mini Carcinoma

TIAN Ming-liang
The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College cancer surgery，Baotou，Inner Mongolia，014010 China

［Abstract］Objective To explore the surgical treatment and diagnosis and treatment of thyroid microcarcinoma provide suggestions for clinical diagnosis and treatment.Methods Group selection and a retrospective analysis from February 2004 to May 2015 were treated with thyroid surgery in 438 patients，the clinical data of 86 cases of CT diagnosed by ultrasonography or detection of thyroid microcarcinoma，preoperative diagnosis.Surgical treatment.Results 86 cases of thyroid microcarcinoma，accounted for 19.63%，including 56 cases of 2010—2015 thyroid microcarcinoma，accounting for 12.79%.of thyroid cancer is increasing year by year.Conclusion High resolution ultrasonography in preoperative，intraoperative frozen section pathological examination is the main method for the diagnosis of thyroid microcarcinoma，surgery is the main method of treatment of thyroid microcarcinoma which can be divided into primary treatment and cervical lymph node，prophylactic central lymph node dissection in the surgical strategy.

［Key words］Thyroid carcinoma；Diagnosis and treatment；Operation strategy