王海燕，王華，耿少怡河北省中醫(yī)院兒科，河北石家莊　050011

?

耿少怡教授治療小兒免疫性血小板減少性紫癜的臨床經(jīng)驗

王海燕，王華，耿少怡
河北省中醫(yī)院兒科，河北石家莊050011

［摘要］免疫性血小板減少性紫癜是一種由于自身免疫介導(dǎo)的血小板減少綜合征。臨床主要表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少、生存時間縮短、骨髓巨核細胞發(fā)育障礙以及廣泛性皮膚、黏膜以及內(nèi)臟出血等癥狀，在患兒的各個年齡周期內(nèi)均可能發(fā)生，嚴重威脅到患兒的生命健康安全。耿少怡教授從事小兒血液病治療30多年，對小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病治療具有深厚的理論基礎(chǔ)以及豐富的臨床實踐經(jīng)驗。耿教授認為血小板減少性紫癜的致病機制主要是由于熱盛動血、迫血妄行，再加之患者脾腎虧虛以及外邪侵入而誘發(fā)的免疫性血小板減少性紫癜疾病。本研究就耿少怡教授治療小兒免疫性血小板減少性紫癜的臨床經(jīng)驗進行綜述。

［關(guān)鍵詞］耿少怡教授；免疫性血小板減少性紫癜；臨床經(jīng)驗

免疫性血小板減少性紫癜 （immune thrombocytopenic purpura，ITP）是臨床中較為常見的一種器官特異性自身免疫性出血疾?。?］。主要是由于患者體內(nèi)大量出現(xiàn)抗血小板自身抗體，導(dǎo)致單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞血小板，使得血小板過多被破壞，縮短壽命，從而誘發(fā)免疫性血小板減少性紫癜疾病的發(fā)生。臨床研究數(shù)據(jù)表明，兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病前通常會有病毒感染史，而病毒感染會降低患兒體內(nèi)血小板數(shù)量，抑制骨髓巨核細胞發(fā)育，從而直接縮短血小板壽命。本研究對耿少怡教授治療小兒免疫性血小板減少性紫癜的臨床經(jīng)驗進行探討和研究，現(xiàn)綜述如下：

1　背景及意義

免疫性血小板減少性紫癜 （Immune Thrombocytopenic Purpura，ITP）是以出血及外周血小板減少、骨髓巨核細胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)的出血性疾病。該病主要是一種由于患者體內(nèi)產(chǎn)生自身抗血小板抗體，致使血小板壽命縮短、破壞過多、數(shù)量減少為病理特征的自身免疫性疾病［2］。ITP按病程長短可分為急性型和慢性型兩種，在兒童患者中，80%的病例為急性型（AITP）。該疾病無性別差異，冬春兩季均易發(fā)病，并且多數(shù)患者有病毒感染史。而成人多為慢性型（CITP），人群發(fā)病率約為1/10 000，男女比例為1:3。近年研究結(jié)果表明［3］，除體液免疫機制外，細胞免疫功能異常在ITP發(fā)病機制方面具有十分重要的作用。T淋巴細胞在免疫反應(yīng)中起重要作用，是細胞和體液免疫的重要環(huán)節(jié)，能在抗原刺激下活化，產(chǎn)生功能各異的淋巴因子，調(diào)節(jié)體液免疫。T淋巴細胞亞群之間保持正常的比例和功能是形成正常免疫應(yīng)答的基礎(chǔ)，而CD4和CD8細胞之間相互誘導(dǎo)、相互制約所形成的T細胞網(wǎng)絡(luò)，以及效應(yīng)細胞間通過分泌細胞因子相互調(diào)節(jié)是決定免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一個中心環(huán)節(jié)?；颊咭坏┗疾?，臨床主要表現(xiàn)為肝、脾臟腫大，腹水以及黃疸等癥狀，如果患者無法得到及時有效的治療和護理干預(yù)，病情會急劇惡化，出現(xiàn)如皮膚黏膜或內(nèi)臟出血，咳血、便血甚至顱內(nèi)出血等危重癥狀，具有極高的致死率，嚴重威脅患者生命健康安全。

2　致病機制研究

小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病致病機制復(fù)雜、多樣，其確切的發(fā)病原因尚未完全闡明和明確。臨床中致病原因比較復(fù)雜，是多種因素綜合形成的結(jié)果。臧傳國等［4］認為主要包含有病理學(xué)、免疫學(xué)、巨核細胞凋亡、血管功能障礙、家族遺傳以及幽門螺旋桿菌感染等致病因素導(dǎo)致。其中免疫學(xué)抗體是最主要的誘病因素，一旦大量在血漿中存在會嚴重破壞患者體內(nèi)的血小板，致使血小板壽命縮短、數(shù)量減少，從而誘發(fā)免疫性血小板減少性紫癜疾病。血管功能障礙因素也是誘發(fā)小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病的重要病因。臨床研究發(fā)現(xiàn)［5］，大部分小兒免疫性血小板減少性紫癜患者的出血程度與體內(nèi)血小板數(shù)量的減少不成比例。在接受腎上腺皮質(zhì)激素治療之后，出血情況雖有所緩解，但血小板數(shù)量卻不一定增加，說明患毛細血管功能性障礙與小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病的出血癥狀具有重要意義。另外家族遺傳因素也與此疾病有著十分密切的關(guān)系。據(jù)臨床研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明［6］，絕大多數(shù)的小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病患者都存在著不同程度的免疫性缺血以及相關(guān)基因異常疾病，這表明家族間的基因遺傳也是致病病因之一，值得臨床給予重視。

3　西醫(yī)診治

西醫(yī)指的是近代和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，主要是通過現(xiàn)代物理、生物以及化學(xué)等科技研究人體的患病情況，并且應(yīng)用各類十分明確的生化物理指標(biāo)檢測數(shù)據(jù)作為疾病診斷依據(jù)，具有步驟明確、精確度高以及療效可以預(yù)見等特點，應(yīng)用于小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病的診治過程中，診斷結(jié)果更加精確。臨床通常采用血常規(guī)檢測患者血液中的細胞部分，于光磊等［7］通過臨床觀察血液中血小板、紅細胞以及白細胞等數(shù)量的變化和形態(tài)分布，判定疾病嚴重程度。除此以外，還需要檢測患者血液中血小板促凝時間、凝血酶原時間、毛細血管脆性試驗、抗人球蛋白試驗以及血小板表明相關(guān)免疫球蛋白（PAlg）等指標(biāo)水平，以作為臨床診斷依據(jù)。王靜等［8］通過對西醫(yī)臨床的研究，總結(jié)出西醫(yī)中主要將腎上腺皮質(zhì)激素療法作為首選方式，完全緩解率為15%～60%，但副作用大，在減量的過程中容易復(fù)發(fā)，易產(chǎn)生激素依賴，且激素長期使用所帶來的不良反應(yīng)給患兒巨大壓力，嚴重影響患者生活質(zhì)量。此外，還有免疫抑制療法、丙種球蛋白沖擊療法、脾切除，聯(lián)合療法等傳統(tǒng)療法。近些年，又出現(xiàn)了自體脾移植，脾臟放射治療，血漿置換等新的治療方法，在美國已采用人源化CD40L單抗治療ITP，但它們都有一定的副作用，而且費用昂貴，患者難以承受。

4　中醫(yī)辨治

中醫(yī)是中華民族的偉大瑰寶，蘊含著極其豐富的人文精神與哲學(xué)思想，是中華文明貢獻個世界的寶貴財富。在中醫(yī)學(xué)理論中，人體與自然界是密切相關(guān)的，是對立統(tǒng)一的整體。人體是一個臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的有機整體，各臟腑組織之間是互相聯(lián)系、互相影響、互相促進的。中醫(yī)學(xué)主要是通過望、聞、問、切四種基本的診斷方法，收集病人癥狀、體征以及病史等有關(guān)詳細情況，并進行分析，辨明患者病理變化的性質(zhì)與部位，以判斷疾病的“證候”［9］。因此，中醫(yī)學(xué)在許多慢性以及致病機制較為復(fù)雜的疑難雜癥中具有無可比擬的優(yōu)勢和療效。

耿少怡教授認為在中醫(yī)學(xué)理論中，小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病屬中醫(yī)“血證”、“斑疹”等范疇，柴鐵玲等［10］通過《景岳全書·血證》對血證的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣傷”兩個方面：血本陰精，不宜動也，而動則為病；血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則迫血妄行，損則多由于氣，氣傷則血無以存。”火有實火、虛火之分，但無論實火還是虛火，火熱均可迫血妄行，溢于肌膚而發(fā)斑。耿少怡教授認為小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病主要是由于患者淤血阻滯，精血虧虛，體內(nèi)肝腎陰虛，虛火旺盛而至迫血妄行，此乃發(fā)病之根本。另外，李天天等［11］認為肝臟藏血，腎藏精，精髓則化為血，患者一旦出現(xiàn)肝腎陰虛，會導(dǎo)致體內(nèi)虛火旺盛，新血不生，淤血阻滯，氣血兩虛，從而會引起出血的癥狀。因此，可以根據(jù)患者病情嚴重緩解程度、病程長短以及出血量的情況，曾英堅等［12］根據(jù)中醫(yī)分型將小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病辨證分為三種類型：①陰虛火旺型：此種類型疾病病程漫長，起病緩慢，舌光發(fā)紅且無苔，并常伴有超熱盜汗等癥狀。治療應(yīng)以滋陰補血、降火止血為主。取阿膠、龜板、首烏、黃精、側(cè)柏葉、知母、龜板、白茅根、仙鶴草、女貞子以及生甘草煎熬服用。其中黃柏與知母具有明顯的清熱解燥之功效，療效顯著。②血熱妄行型：此病型起病急促，患兒會出現(xiàn)明顯的紫癜或者瘀斑，另外常會伴有便血、尿血、發(fā)熱以及鼻衄等癥狀。治療應(yīng)以清熱解毒、降燥止血為主。取水牛角、赤芍、紫草、白茅根、藕節(jié)、板藍根、仙鶴草、玄參、干地黃以及側(cè)柏葉與甘草等煎煮服用，效果明顯。③氣虛不攝型：此病型屬于慢性疾病，病程較為漫長。患兒一旦患病，病情反復(fù)，久治不愈。臨床主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、反?fù)紫癜、面色蒼白以及食欲不振等癥狀。治療應(yīng)以攝血養(yǎng)血、補脾益氣為主。取黨參、白術(shù)、白扁豆、阿膠、黃芪、山藥、炙甘草、茜草、雞血藤以及仙鶴草等煎煮口服，療效十分顯著。

5　總結(jié)

小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病是一種由多致病機制聯(lián)合作用而導(dǎo)致的自身免疫性疾病，可能與患者基因遺傳、病理學(xué)、免疫學(xué)因素、巨核細胞凋亡因素以及血管功能障礙等眾多致病因素息息相關(guān)，其確切的發(fā)病原因目前臨床尚未有統(tǒng)一、完全的闡述。耿少怡教授認為中西醫(yī)結(jié)合療法是診斷和治療小兒免疫性血小板減少性紫癜疾病最行之有效的治療方式。單純西藥或脾切除方式會導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染、活動性消化性潰瘍、出血、免疫功能下降、高血糖、病情反復(fù)以及療效不持久等不良反應(yīng)情況，嚴重影響預(yù)后質(zhì)量。而中西醫(yī)結(jié)合療法能夠有效相互取長補短，降低不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，是兒童免疫性血小板減少性紫癜疾病臨床治療較為理想的治療方案，也值得今后在臨床中推廣應(yīng)用。

［參考文獻］

［1］尹亞飛，羅自勉，周新伏.血小板相關(guān)抗體在特發(fā)性血小板減少性紫癜診治中的臨床意義［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（1）：4.

［2］高菲，王雪峰.王雪峰教授從肺脾論治原發(fā)性血小板減少性紫癜［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4（1）：29-30.

［3］陳波.中藥聯(lián)合重組白介素-Ⅱ治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床研究［J］.中醫(yī)學(xué)報，2013，28（12）：1890-1892.

［4］臧傳國，陳術(shù)紅.歸脾湯加減治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜87例［J］.中國民間療法，2015，23（1）：49.

［5］文鴻光，文煥琛.加味八珍湯聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片治療特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床研究［J］.中醫(yī)藥信息，2015，32（1）：82-86.

［6］何秋仙，周曉紅.重組人血小板生成素聯(lián)合環(huán)孢素并護理干預(yù)治療特發(fā)性血小板減少性紫癜60例臨床評價［J］.中國藥業(yè)，2015，24（23）：33-35.

［7］于光磊，李壽軍.重組人血小板生成素聯(lián)合自擬補氣攝血湯治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效分析［J］.中國中醫(yī)急癥，2015，24（8）：1475-1477.

［8］王靜，吳天勤，沈紅石，等.利妥昔單抗治療特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜的臨床研究［J］.中華血液學(xué)雜志，2015，36 （4）：316-320.

［9］龍振湘.中西醫(yī)結(jié)合治療未定型結(jié)締組織病并免疫性血小板減少性紫癜1例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25 （11）：1059-1062.

［10］柴鐵玲，李偉，蘇鳳哲.涼血解毒飲治療特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床研究［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（8）：685-687.

［11］李天天，褚雨霆，陳信義，等.中醫(yī)藥治療免疫性血小板減少性紫癜優(yōu)勢與問題分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42 （1）:9-11.

［12］曾英堅，陳志雄.疏風(fēng)涼血補腎方對特發(fā)性血小板減少性紫癜模型小鼠的實驗研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22 （6）：925.

［中圖分類號］R473.5

［文獻標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（c）-0193-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.193

收稿日期：（2016-03-25）

［基金項目］河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目：通脈止血方對急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒T細胞免疫功能的影響（2013168）。

［作者簡介］王海燕（1980.9-），女，河北蠡縣人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病。

［通訊作者］耿少怡（1962.11-），女，河北石家莊人，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)兒科，E-mail:m17703312009@163.com。

The Clinical Experience of Immune Thrombocytopenic Purpura in Children Treated by Geng Shaoyi Professor

WANG Hai-yan，WANG Hua，GENG Shao-yi*
Department of Pediatrics，Hebei Provincial Hospital of traditional Chinese Medicine，Shijiazhuang，Hebei Province，050011 China

［Abstract］The immune thrombocytopenic purpura in children is one kind of HELLP syndrome caused by mediated autoimmunity.The major clinical features is depletion in numbers of blood platelet，time of life contraction，developmental disorder of megakaryocyte and universality bleeding of skin，mucous membrane and viscera and some other symptoms.That would be happened in the each period of age cycle of the children patients，and serious threat the life health and safety of the children patients.The Geng Shaoyi professor has work on the treatment of pediatric hematological diseases for more than thirty years，he has the deep-seated theoretical basis and abundant clinical practice experience for the treatment of immune thrombocytopenic purpura in children.The Geng Shaoyi professor was considered the main pathogenic mechanism is bleeding caused by blazing heat，cause frenetic movement of the blood，added the spleen and kidney deficiency and invaded by invading induced the immune thrombocytopenic purpura.This study was summarized the clinical experience of immune thrombocytopenic purpura in children treated by Geng Shaoyi professor.

［Key words］Geng Shaoyi professor；Immune thrombocytopenic purpura；Clinical experience