苑杰 賈娜娜 龐靜娟 韓寶生 王靜 王樹松

1.國家衛(wèi)生計生委計劃生育與優(yōu)生重咖實驗室，河北石家莊050051；2.華北理工大學，河北唐山063000；3.華北理工大學，河北唐山063000；4.河北省唐山市婦幼保健；，河北唐山063000；5.唐山職業(yè)技術(shù)學院，河北唐山063000

不孕不育患者抑郁焦慮情緒影響因素研究進展

苑杰1，2賈娜娜3龐靜娟3韓寶生4王靜5王樹松2▲

1.國家衛(wèi)生計生委計劃生育與優(yōu)生重咖實驗室，河北石家莊050051；2.華北理工大學，河北唐山063000；3.華北理工大學，河北唐山063000；4.河北省唐山市婦幼保??；，河北唐山063000；5.唐山職業(yè)技術(shù)學院，河北唐山063000

不孕不育患者較正常育齡男女更易產(chǎn)生嚴重的心理負擔，主要表現(xiàn)為明顯的抑郁和焦慮情緒。近年來，不孕不育患者抑郁焦慮情緒的影響因素成為研究熱咖，國內(nèi)外學者對不孕不育患者抑郁焦慮情緒影響因素的研究主要分為五大類：人口學特征，包括年齡、文化程度、家庭來源地、經(jīng)濟狀況；疾病相關(guān)因素，包括既往抑郁病史、病因方、不孕不育癥類型、治療情況；心理因素，包括生育觀念、生育壓力、心理靈活性和自我同情感；社會環(huán)境因素，包括婚姻家庭關(guān)系、社會支持水平；生物學因素，包括血清皮質(zhì)醇水平、催乳素和去甲腎上腺素等。另外，吸煙、肥胖、性別因素也與患者抑郁焦慮情緒有關(guān)。

不孕不育；抑郁；焦慮；影響因素

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，不孕不育癥的發(fā)病率達10%～15%，并呈上升趨勢。我國不孕不育癥平均發(fā)病率為12.5%～15%［1］。WHO已宣布不孕不育與心血管、腫瘤成為21世紀影響人類生活和健康的三大主要疾病［2］。隨著2016年我國二孩政策的全面實施，二胎成了當下熱門話題，但對于不孕不育患者，二胎卻成了奢望，更易產(chǎn)生心理問題，研究表明，不孕與不育患者較正常育齡男女主要表現(xiàn)為明顯的抑郁與焦慮［3］，本文就不孕不育患者抑郁與焦慮情緒的影響因素進行綜述。

1 孕不育癥患者抑郁焦慮情緒影響因素

1.1 人口學特征

1.1.1 年齡無論男女，不孕不育患者抑郁的發(fā)病均與年齡相關(guān)［4-7］。國內(nèi)外對不孕婦女研究顯示，隨著婦女年齡增長，抑郁傾向增加［5-6］。這可能是由于患者年齡增大，妊娠概率下降，而女性一生中的妊娠時間有限，因此對自己的生育能力更加擔心，加之長時間的負面情緒累積，更加重患者的抑郁與焦慮。而不育男性可能與對配偶妊娠機會減少的擔心、疾病能否治愈的信心下降繼而出現(xiàn)心理疲勞相關(guān)［6］。

1.1.2 文化程度、家庭來源地和經(jīng)濟狀況既往對不孕不育患者的研究認為，患者受教育程度越低，焦慮得分越高。單因素分析結(jié)果示，較城市患者，家庭來源為農(nóng)村的患者焦慮與抑郁水平更高，同時家庭收入與患者抑郁水平呈負相關(guān)，低家庭收入患者抑郁得分較高家庭收入者得分高［2］。這可能與來源于農(nóng)村的患者家庭收入低，對不孕治療的醫(yī)療費用過分擔心有關(guān)，且農(nóng)村患者大多文化程度較低，不善于通過多種渠道獲取相關(guān)知識，導(dǎo)致對不孕不育缺乏正確全面的認識，從而受到歧視感更強，產(chǎn)生的心理壓力也更大［7］。

1.2 疾病相關(guān)因素

1.2.1 既往抑郁病史舊金山州立大學最新研究［8］，共歷時18個月，包括在第4、10個月和第18個月的隨訪，結(jié)果在未能成功受孕的174例女性患者和144例男性伴侶中，39.1%的女性和15.3%的男性符合重度抑郁癥的診斷，進一步控制抑郁基線水平、焦慮基線水平、伴侶的支持水平等其他風險因素后，發(fā)現(xiàn)在不孕不育癥治療期間，既往重度抑郁病史是不孕不育癥患者抑郁癥的最佳預(yù)測因子，說明對既往重度抑郁癥病史風險因素進行定期評估對患者的治療意義重大。

1.2.2 病因方研究認為病因方不同，不孕不育家庭中男性成員的焦慮抑郁水平不同。男方原因組、女方原因組和雙方原因組抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）得分分別為（F=5.07，P=0.002、0.04）和（F=4.72，P=0.003、0.042），表明由男方因素導(dǎo)致不孕不育癥的家庭中男性焦慮、抑郁程度要顯著高于單純女方和雙方因素所致的男性患者［9］。可能與男性患者受社會和家庭的壓力與負罪羞恥心理較大有關(guān)。王笑紅等［7］的研究也認為病因方為男方較雙方原因所致的不孕不育家庭中，男性患者承受的精神壓力更大?？梢姡瑢τ诓∫驗槟蟹降牟辉胁挥彝?，在進行不育癥治療的同時，更要重視患者的心理狀況，給予積極的心理干預(yù)，盡可能減輕其心理負擔。

1.2.3 不孕不育類型Alhassan等［4］認為不孕癥類型與抑郁有顯著相關(guān)性，原發(fā)性不孕患者的抑郁評分更高。而陳璿名［5］認為，原發(fā)性不孕組雖較繼發(fā)性不孕組抑郁、焦慮評分高，但二者之間抑郁（t=0.862，P= 0.390）和焦慮（t=0.444，P=0.658）得分并無顯著差異。對不育患者的研究卻發(fā)現(xiàn)，原發(fā)不育組較繼發(fā)不育組SAS（t=3.18，P＜0.01）和SDS（t=2.98，P＜0.01）得分均明顯升高，提示原發(fā)性不育患者抑郁與焦慮更嚴重，進一步與正常對照組比，繼發(fā)不育組男性的焦慮抑郁得分仍有明顯升高［10］。

1.2.4 不孕不育癥治療情況接受輔助生殖技術(shù)治療次數(shù)與患者的焦慮顯著相關(guān)（P＜0.05），且不孕癥治療過程復(fù)雜、治療時間長、治愈率低的特咖會使焦慮增加［11］。瑞典一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，此前接受體外受精的婦女抑郁癥風險增加（P=0.017），女性仍沒有孩子增加抑郁（P=0.009）和焦慮風險（P=0.017），已經(jīng)接受試管受精20～23年治療的女性大多數(shù)有良好的心理，而仍沒有子女或不孕治療失敗后無配偶的女性成為弱勢群體［12］。經(jīng)歷過一次生殖技術(shù)治療失敗的患者HADS-A得分顯著高于未治療者（P=0.003），兩次治療失敗的患者HADS-D得分升高（P=0.019），不孕不育治療失敗后增加患者抑郁和焦慮情緒［13］。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)了解患者過往的治療情況，如治療的次數(shù)、持續(xù)時間和治療效果等，重視不孕不育癥治療失敗后對患者潛在的心理影響。

1.3 心理因素

1.3.1 生育觀念和生育壓力國內(nèi)研究認為［2］，不孕患者因傳統(tǒng)生育觀念的影響，易受到來自社會輿論、家人親朋的壓力，比普通人有較高的抑郁、焦慮情緒，生育觀念越強，對焦慮（t=8.105，P＜0.01）和抑郁（t= 9.004，P＜0.01）影響越大。土耳其一項研究發(fā)現(xiàn)，患者受丈夫家庭方的生育壓力影響使其心理癥狀更嚴重，來源于丈夫家庭方的生育壓力為不孕患者焦慮水平的有效預(yù)測因素［14］。而積極的心理干預(yù)不僅減輕患者的抑郁、焦慮［15］，促進整體健康、改善家庭關(guān)系、提高生活質(zhì)量［16］，且可有效提高妊娠率［17］。

1.3.2 心理靈活性和自我同情感心理靈活性是指有意識的個體充分接觸當下，并在個人價值方向的指導(dǎo)下堅持或改變行為。個體不把精力用在回避痛苦等消極記憶、情緒或感受上。有學者認為，心理靈活性和自我同情為不孕不育患者抑郁的保護因素，還發(fā)現(xiàn)女性在面對不孕問題時較男性更缺乏自信心［18］?？梢娮晕仪榫w調(diào)節(jié)對維持不孕不育患者心理健康的重要性。患者對自我不能生育的自責和羞愧恥辱感可使抑郁與焦慮加重［19］，而積極的個人價值觀可幫助減輕抑郁焦慮程度［20］。

1.4 社會環(huán)境因素

1.4.1 婚姻與家庭關(guān)系婚姻是家庭的基礎(chǔ)，中國傳統(tǒng)觀念認為孩子是維系夫妻雙方的紐帶，不孕不育癥家庭，面對不能生育的事實，往往會影響夫妻感情，對患者造成負性心理。既往研究表明不孕不育癥患者婚姻失調(diào)現(xiàn)象較多，婚姻調(diào)試情況良好者僅占51.3%［21］。中重度功能障礙家庭組的癥狀自評量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）總分明顯高于功能良好組（P＜0.001），家庭功能障礙是導(dǎo)致不孕婦女心理應(yīng)激、產(chǎn)生焦慮抑郁心理的因素［22］。Verhaak等［23］認為對婚姻不滿意是不孕治療失敗后發(fā)展為焦慮、抑郁的風險因素。

1.4.2 社會支持水平研究表明［24］，社會支持水平與負性情緒呈負相關(guān)（β=-0.21，P＜0.01），消極應(yīng)對方式與社會支持水平呈直接負相關(guān)（β=-0.21，P＜0.01）而與焦慮抑郁水平呈正相關(guān)（β=0.21，P＜0.01），應(yīng)對方式對不孕女性的負性情緒有直接效應(yīng)和間接效應(yīng)；社會支持作為中間變量調(diào)節(jié)應(yīng)對方式與負性情緒的關(guān)系，運用積極應(yīng)對減少消極應(yīng)對既可直接減輕患者的負性情感體驗，又可通過提高患者的社會支持降低患者不良心理應(yīng)激。Erdem等［25］研究同樣說明，抑郁癥狀隨女性獲得社會支持的增加而減少。

1.5 生物因素

不孕不育患者抑郁焦慮水平與體內(nèi)多種生物水平有關(guān)。國內(nèi)對接受體外受精或胞漿內(nèi)精子注射治療的不孕患者研究發(fā)現(xiàn)，治療前患者血清類固醇濃度與焦慮得分呈明顯正相關(guān)，治療成功患者的血清與卵泡液中的皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素濃度較低，表明這些生物標記物可能與心理壓力有關(guān)，并會影響患者的臨床妊娠率［26］。瑞典研究發(fā)現(xiàn)，在整個生理周期，患者體內(nèi)的催乳素和皮質(zhì)醇均明顯升高，未成功受孕者與已懷孕婦女體內(nèi)雌二醇和孕酮水平有明顯差異［27］。可見，心理壓力可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和卵巢軸，甚至交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響體內(nèi)多種生物水平，而有些物質(zhì)是成功受孕所必需。

1.6 其他

1.6.1 吸煙對吸煙與不吸煙的不育患者研究表明，吸煙者抑制自評量表和焦慮自評量表得分都顯著高于不吸煙者。Spearman相關(guān)系數(shù)分析示吸煙時間與抑制自評量表、焦慮自評量表得分呈顯著正相關(guān)。吸煙不僅對精子活力有負面影響，并與抑郁和焦慮相關(guān)［28］。臨床醫(yī)生不僅要重視吸煙對患者軀體疾病的影響，也要根據(jù)患者吸煙的時間評估其心理狀態(tài)，對有心理障礙的患者給予及時的心理干預(yù)。

1.6.2 肥胖Rodino等［29］對不孕婦女體重指數(shù)與心理健康關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，高體重指數(shù)的不孕婦女較正?；虺嘏噪m無明顯的抑郁、焦慮，但肥胖患者易出現(xiàn)暴食、低自尊和過多關(guān)注體型等問題。相較之，肥胖不育組強迫因子、人際關(guān)系敏感度、抑郁和焦慮得分均高于常模（P＜0.05），體重指數(shù)與SCL-90的強迫癥狀、抑郁、焦慮癥狀呈正相關(guān)（P＜0.05）［30］。可見肥胖對男性患者抑郁、焦慮的影響相對更明顯。但在不孕不育癥治療過程中，無論男女患者，都需重視肥胖對患者心理狀態(tài)影響，并需患者積極配合，適當進行體育鍛煉，合理控制體重指數(shù)。

1.6.3 性別差異研究表明，女性具有更高的強迫癥狀、恐懼和低自尊心，所承受的心理壓力遠大于男性，更易產(chǎn)生心理應(yīng)激致抑郁、焦慮［31］。但也有研究認為，臨床治療中，女性心理壓力較小，男性更顯著［32-33］。男女的應(yīng)對方式與抑郁、焦慮評分有明顯差異，男性患者在合理化、逃避、自責因子方面高于女性，女性患者則在求助因子方面高于男性［34］。另有研究發(fā)現(xiàn)，不孕婦女的主要危險因素是人際關(guān)系較敏感（OR= 16.42，P=0.0001）、抑郁（OR=17.18，P=0.0070）、焦慮癥狀（OR=42.67，P=0.0010）和精神病性（OR= 48.93，P=0.0024），而不育男性主要危險因素為較多的軀體化癥狀（OR=12.47，P=0.0046）和焦慮（OR= 91.47，P=0.0001）［35］。可見，男女患者不僅對疾病的應(yīng)對方式不同，心理壓力水平也具有差異，因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的性別評估抑郁與焦慮程度，制訂針對不同性別患者的個性化診療。

2 望

綜上所述，心理狀態(tài)與不孕不育間有著復(fù)雜的聯(lián)系，人口學特征、疾病相關(guān)因素、心理因素、社會環(huán)境、生物因素等都可使患者產(chǎn)生心理應(yīng)激，出現(xiàn)心理問題，表現(xiàn)為不同程度的抑郁、焦慮，且不孕不育患者發(fā)生抑郁、焦慮水平具有性別差異，影響因素不同，男性和女性患者產(chǎn)生心理壓力的水平也不同。但國內(nèi)外對于不孕與不育患者在面對不能生育時所表現(xiàn)出心理方面的異質(zhì)性問題并無統(tǒng)一定論，對不同因素影響下患者所表現(xiàn)出抑郁與焦慮程度的性別差異研究較少，有待進一步研究。我國目前尚缺乏對不孕不育患者科學化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的心理干預(yù)體系，未來應(yīng)加強對生殖醫(yī)學、精神衛(wèi)生醫(yī)學和心理學的跨學科合作，遵循“生物-心理-社會”三位一體的醫(yī)學模式，積極構(gòu)建以“患者為本”的心理干預(yù)體系。

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Research progress on the influencing factors of depression and anxiety in infertile patients

YUAN Jie1，2JIA Nana3PANG Jingjuan3HAN Baosheng4WANG Jing5WANG Shusong2▲
1.Key Laboratory of the National Health and Family Planning Commission of Family Planning and Eugenics，Hebei Province，Shijiazhuang 050051，China；2.North China University of Science and Technology，Hebei Province，Tangshan 063000，China；3.North China University of Science and Technology，Hebei Province，Tangshan 063000，China；4.Tangshan Maternal and Child Health Care Hospital，Hebei Province，Tangshan 063000，China；5.Tangshan Vocational and Technical College，Hebei Province，Tangshan 063000，China

Infertility patients havemore serious psychological burden thanmen and women of childbearing age，mainly for depression and anxiety.In recent years，the influencing factors of infertility patients with depression and anxiety havebecome ahotspotby clinical research，and it can bedivided into five categories:demographic characteristics，including age，educational level，family origin and economic conditions；factors related to disease，including history of depression，differentetiological factors，type of infertility and the treatmentsituation；psychological factors，including the attitude，family pressure，mental flexibilityand selfcompassion；socialenvironmental factors，includingmarriageand family relationships，social support level；biological factors，including serum cortisol levels，prolactin and norepinehrine，etc.，in addition，smoking，obesity and gender factors are also associated with the depression and anxiety in infertile patients.

Infertility；Depression；Anxiety；Influencing factors

R711.6

A

1673-7210（2016）05（c）-0048-04

2016-02-15本文編輯：任念）

國家衛(wèi)生計生委計劃生育與優(yōu)生重咖實驗室開放課題（20150006）；河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類科研計劃課題（2016079）；河北省醫(yī)學科學研究重咖課題計劃項目（20150050）。

苑杰（1968-），男，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，華北理工大學研究生學院；長，華北理工大學精神衛(wèi)生研究所所長；研究方向：抑郁癥的發(fā)病機制與影響因素研究；腦與認知研究。

▲通訊作者