劉 策 葉 芳

清華大學附屬北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100022

我國社區(qū)獲得性肺炎病原學分布特點

劉 策 葉 芳

清華大學附屬北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100022

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床最常見的感染性疾病之一，好發(fā)于冬春季，常見病原包括細菌、病毒及非典型病原體。在我國，兒童CAP病原以細菌和病毒為主，其中肺炎鏈球菌是最常見細菌病原，呼吸道合胞病毒是最主要病毒病原；青壯年CAP的首位病原為肺炎支原體；老年CAP病原則以革蘭陰性（G-）桿菌為主，肺炎克雷伯桿菌是其最常見致病菌。CAP的病原譜隨國家、地區(qū)、時代、人群不同而差異很大，動態(tài)了解我國CAP的主要病原和不同人群感染病原的主要種類，既可以協(xié)助臨床診治，還對我國疾病預防控制工作有重要的指導意義。

社區(qū)獲得性肺炎；病原學院兒童；青壯年；老年人

社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）亦稱；外肺炎，是指在社區(qū)環(huán)境中機體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因?。缓蠖l(fā)生的肺炎，并排除在醫(yī)院內感染而于出；后發(fā)病的肺炎。CAP是臨床最常見的感染性疾病之一，＜有20%的CAP患者需要??；治療［1］，而在??；患者中有10%需要入住ICU治療［2］，以CAP為代表的下呼吸道感染是全球范圍內病死率第四位的疾?。?］。CAP早期用藥不準確使病程延長、細菌耐藥率上升，了解我國不同人群的病原菌分布特咖，除了可以有效地指導臨床合理用藥，還能幫助我們采取針對性措施預防及控制其發(fā)生、流行?，F(xiàn)就近年來不同人群的CAP病原學研究進展做簡要概述。

1 CAP病原譜研究現(xiàn)狀

CAP的常見病原主要分為3大類：細菌、病毒及非典型病原（支原體、衣原體、軍團菌等），此外還有真菌和原蟲。CAP的病原體檢出率低，既往的研究顯示，30%～60%的CAP患者未能找到病原體［4］，其原因包括：①引起CAP的病原體復雜多樣；②細菌培養(yǎng)陽性率低，小于10%，留取血、痰等標本前使用抗生素是造成陽性率低的重要原因；③分泌物采集方法：肺活檢、支氣管肺泡灌洗等有創(chuàng)性檢查難以推廣，直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子標本送檢，可靠性差，導致病原體檢出率降低；④檢測技術的靈敏度、檢測范圍的限制；⑤新的病原與病毒變異體的發(fā)現(xiàn)為臨床病原診斷提出更大的挑戰(zhàn)。

不同人群的病原體組成有所不同，兒童CAP的主要病原為細菌和病毒，年齡越小，病毒、革蘭陰性（G-）桿菌感染的可能性越大；??；時間越長，細菌感染的比率隨之增高；青壯年CAP細菌感染占首位，但國內外多項研究均顯示肺炎支原體感染已超過肺炎鏈球菌成為成人CAP的最常見的病原體，且以年齡≤50歲的青壯年和無基礎疾病的患者多見［4］；老年人因身體器官功能衰退，會出現(xiàn)代償能力降低、氣道屏障功能減退、免疫系統(tǒng)功能下降、呼吸道黏膜防御能力降低、合并多種慢性基礎性疾病等一系列問題，這使得其CAP的發(fā)病概率及死亡率均高于青壯年，＜為后者的10倍。細菌是老年CAP的主要病原體，其中G-桿菌占老年CAP病原體（包括細菌、真菌和非典型病原體）的60%以上［5-7］。

2 CAP的細菌病原

CAP常見的細菌病原包括肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumonia，SP）、流感嗜血桿菌（Haemophilus influenzae，HI）、金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）、卡他莫拉菌（Moraxelle catarrhalis，MC）、大腸埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯桿菌（Kleb siellia pneumonia，KPN）、表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis，SE）、銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）、鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumanii，AB）等。在世界范圍內SP和HI是引起CAP的最主要細菌病原。但進入20世紀80年代以來隨著抗生素的廣泛應用、檢測技術的不斷提高以及人類機體同病原體的相互作用等因素，CAP的病原譜構成正在逐漸發(fā)生改變。

2.1 兒童

在世界范圍內，呼吸道感染是小兒時期最常見的疾病之一，據(jù)WHO統(tǒng)計，呼吸道感染是僅次于早產的導致5歲以下兒童死亡的第二位原因，在發(fā)達國家病原體主要為病毒，而發(fā)展中國家則以細菌為主［8］。細菌感染占兒童CAP病原的1/3～1/2，是兒童CAP常見病原。5歲以下接近50%的兒童肺炎死亡病例與SP和HI相關［9］。近年來隨著抗生素的廣泛使用，CAP的細菌病原學發(fā)生了一些變化。SP感染雖依然為主要致病菌，但G-桿菌如KPN、E.coli、MC和PA在兒童CAP中的感染率呈上升趨勢，甚至在某些地區(qū)已占有優(yōu)勢地位［10］。且兒童CAP病原菌分布與年齡有一定關系，低齡兒（≤3歲）主要致病菌為G-菌，大于3歲患兒則為肺炎鏈球菌［11］。

2.2 青壯年

細菌是青壯年CAP的主要病原，SP和HI仍然是常見致病菌［5，12-13］，但其占比在減少，KPN、PA等G-桿菌的地位在上升，甚至在部分地區(qū)已占主導地位。劉向欣等［14］對2011年10月～2012年9月唐山市6所醫(yī)院成人CAP致病菌調查顯示：唐山地區(qū)＜60歲組和≥60歲組成人CAP患者的致病菌均以G-桿菌為主（占全部菌株的78.97%），KPN為主要致病菌，檢出率為12.08%，其次是SP（4.53%）、AB（3.58%）、E.coli（3.40%）。

2.3 老年人

細菌是60歲以上老年人CAP的主要病原，隨著年齡增高，細菌感染所占比例不斷增大。有研究顯示，65歲以上老年CAP患者細菌感染比例高達81.31%［15］，其中又以G-桿菌感染為主［5］。林春生等［6］對2012年1～11月天津232例老年CAP患者痰及血清進行病原學檢測，G-桿菌占62.8%、革蘭陰性（G+）球菌占3.2%，支原體占9.0%，KPN為首位細菌病原；盧海躍等［7］對2012年1月～2013年12月浙江臨海市463例老年CAP患者的痰培養(yǎng)結果進行分析后發(fā)現(xiàn)，G-桿菌占64.27%、G+球菌占26.36%、非典型病原菌占3.49%，其中G-桿菌主要為KPN（18.74%）、E.coli（14.81%）、PA（10.67%）、HI（10.24%），G+球菌以SP（12.64%）感染最為常見，SA（10.24%）。這種現(xiàn)象的原因考慮有：①老年人免疫力低下，可能反復??；，存在常見；內感染病原菌定植的可能；②高齡、合并基礎疾病，均增加CAP患者G-桿菌感染的危險。

國內SP檢出率較之國外偏低，其原因考慮有：①入選前使用過抗生素，抗生素的應用影響了G+菌的檢出［16］；②標本送檢不及時；③檢測方法單一，國內標本采集多用痰或血液細菌培養(yǎng)一種檢測方法，國外多采用痰培養(yǎng)聯(lián)合血清學檢查的方法，或大多聯(lián)合應用尿抗原檢測等多種方法。

3 CAP的病毒病原

由于檢測技術的限制，病毒引起的CAP的發(fā)病率被嚴重低估，全球每年近兩億人發(fā)生病毒相關性肺炎，兒童和成人各占一半［17］。CAP常見的病毒病原包括：呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV）、副流感病毒（Parainfluenza virus，PIV）、流感病毒（Influenza virus，IFV）腺病毒（Adenovirus，ADV）、人鼻病毒（Human rhinovirus，HRV）、冠狀病毒（Coronavirus，CoV）、柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CA）、?？刹《荆‥chovirus，ECHO）、人巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）等。

3.1 兒童

病毒是兒童CAP感染常見的病原，占兒童CAP的1/3～1/2，尤其在嬰幼兒時期和肺炎的初始階段，也是小兒CAP病原學區(qū)別于成人的重要特征。病毒總檢出率隨年齡增長遞減，嬰兒組檢出率最高［18］，2歲以下兒童中＜80%的肺炎患兒源于病毒感染，0～2歲的嬰幼兒呼吸道病毒感染發(fā)生率明顯高于2～3歲幼兒和3歲以上的兒童［17］，這與3歲以下小兒免疫功能較差，呼吸道防御系統(tǒng)尚未完善有關。

兒童CAP常見病毒主要包括RSV，其次是PIV、IFV、ADV、HRV，不同區(qū)域主要病毒可有差異。其中RSV占50%及以上［18-19］，是兒童CAP首位病毒病原，在0～4歲兒童最常見［20］，且是兒童重癥CAP的主要病原體［21］。近年來隨著檢測技術的發(fā)展，新的病毒病原如人偏肺病毒（humanmetapneumovirus，hMPV）、人博卡病毒（human bocavirus，hBOV）等不斷從CAP患兒呼吸道標本中檢出，hBOV、ADV也是兒童重癥CAP的重要病毒病原［22］。有研究結果顯示，ADV多見于6個月以上患兒，嬰兒組檢出率低于幼兒及學齡前兒童［18］。

3.2 青壯年及老年人

成年人CAP病原體中，病毒感染居第3位，檢出率＜為30%［23］，常見的有IFV、PIV、HRV、ADV、RSV等。青壯年CAP病毒病原以ADV為主，老年以PIV為主［24］。應曉波等［13］于2013年5月～2014年5月對平陽縣人民醫(yī)院就診的88例成人CAP患者標本進行病原學調查顯示，細菌檢出率為40.91%，病毒檢出率為25%，支原體檢出率為29.55%；石偉先等［20］對2012年1～12月北京市5家醫(yī)院就診的110例CAP患者的鼻咽抽吸物樣本進行病毒檢測，病毒檢出率為27.27%，檢出率前3位是PIV（5.45%）、HRV（4.55%）、ADV（4.55%）。病毒檢出率隨年齡增長而降低，兒童為42.5%、青壯年為20%、60歲以上的老年人為16.0%；于紅霞等［25］對128例成人CAP咽拭子多重PCR檢測病毒病原學，陽性率為34.4%，前3位是甲型流感病毒（influenza virus A，F(xiàn)lu A）占22.7%，HRV、ADV各占15.9%。

4 CAP的非典型病原體

近年來非典型病原體CAP發(fā)病率有上升趨勢，受到了全世界的關注，在許多國家非典型病原體成為CAP主要病原體之一，在中國甚至成為了首位病原體［26］。非典型病原體主要指肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）、肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae，CP）和嗜肺軍團菌（Legionella pneumophila，LP）等。美國感染疾病學會公布的CAP非典型病原體在病原體構成中占3%～40%，多見于兒童及青壯年。

4.1 兒童

近年來，我國兒童CAP非典型病原體感染呈上升趨勢，陽性率為50%左右［27-28］，其中MP感染占一半以上，逐漸成為兒童CAP的主要致病原。MP感染多見于3歲以上學齡前和學齡兒童，感染率隨年齡的增長而增加［18，29］，高峰發(fā)病年齡為5～15歲。近年來其臨床特征也呈現(xiàn)新的變化趨勢，3歲以下嬰幼兒感染也屢見報道，難治和重癥病例明顯增多。

4.2 青壯年

我國多個地區(qū)的多項CAP病原體調查均顯示MP感染率已超過SP，成為成人CAP首位致病原。趙海峰等［5］對2011年北京同仁醫(yī)院的CAP病原學分析示，MP檢出率為17.5%，CP為12.0%，SP為7.3%，LP為3.5%，MP在所有病原體感染中居首位；鮑中英等［12］對2007年北京世紀壇醫(yī)院發(fā)熱門診就診的402例CAP患者病原學分析示，MP檢出率居首位（7.0%），高于SP（6.2%），成為我國成人CAP首位致病原；劉又寧等［4］于2006年對我國7個城市的665例成人CAP患者進行病原學調查顯示，MP感染以≤50歲、無基礎病的青壯年多見。

4.3 老年人

非典型病原體感染率，隨年齡增長而下降。劉慧等［15］對廣州市2009～2012年CAP的病原譜分析顯示，兒童（≤15歲）非典型病原體（MP、CP）感染率（25.99%）高于成年人（≥16歲）的5.12%（其中青壯年感染率為6.77%，65歲以上老年人為3.44%）。但近年來MP在老年人CAP中的感染率有上升趨勢，鐘雷等［30］對浙江某；2008～2012年315例老年CAP患者痰標本進行培養(yǎng)，SP的檢出率由34.8%逐年下降至18.8%，HI的檢出率由26.1%逐年下降至9.4%，KPN的檢出率由8.7%逐年上升至18.8%，MP的檢出率由13.0%逐年上升至31.3%，并得出結論：老年CAP的病原體構成由以往以SP為主，逐漸變?yōu)橐訫P和G-菌感染為主。

5 CAP病原體混合感染

CAP病原體混合感染已逐漸受到人們的關注，檢出率為8%～40%。兒童CAP混合感染病原以細菌-病毒混合感染檢出率最高，其中以SP合并RSV感染最多見；其次為細菌-肺炎支原體混合，其中以SP合并MP感染最多見；再次為病毒-肺炎支原體混合，以ADV合并MP感染最多見［27，29，31］。多種病原菌混合感染以嬰兒最多見。劉又寧等［4］認為成人CAP混合感染病原以細菌-非典型病原體感染為常見，MP是最常見的混合感染病原體。而歐洲地區(qū)報道，CP為混合感染常見病原體，CP合并SP多見［17］。

6 CAP病原體流行季節(jié)性

CAP病原體檢出率有季節(jié)性差異，細菌、呼吸道病毒、多病原混合感染在冬春季節(jié)多見［13，25，31］。肺炎支原體CAP則報道不一，有研究顯示夏秋季多發(fā)［18，27，31］，也有研究顯示冬春季節(jié)多發(fā)［29］，也有學者認為非典型病原體檢出率無季節(jié)性差異［4］，考慮與地域、氣候等自然因素有關［32-33］。筆者認為，秋冬季節(jié)室內活動多、空氣流通差及人員接觸密切，容易造成MP傳播而致病。提示冬春季節(jié)是預防CAP的重要時期。

綜上所述，近年來隨著抗生素的廣泛應用、檢測技術的不斷提高以及人類機體同病原體的相互作用等因素，我國CAP的病原譜構成已發(fā)生很大改變，且不同人群CAP病原分布存在明顯差異，各有其特咖。了解我國CAP的主要病原體和不同人群感染病原的主要種類，把握其季節(jié)性，從而為該病的防治提供幫助。

［1］Woodhead MA，Macfarlane JT，Rodgers FG，et al.Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia［J］. J Infect，1985，10（3）：204-210.

［2］Leeper KV.Severe community-acquired pneumonia［J］. Semin Respir Infect，1996，11（2）：96-108.

［3］Lozano R，NaghaviM，F(xiàn)oreman K，etal.Globaland regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010［J］.Lancet，2012，380（9859）：2095-2128.

［4］劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8.

［5］趙海峰，付巖.社區(qū)獲得性肺炎的病原學研究及耐藥性分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2012，14（2）：358-361.

［6］林春生，張楠，魏殿軍，等.老年社區(qū)獲得性肺炎患者病原學及抗菌藥物敏感性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（4）：777-779.

［7］盧海躍，邊保華，葛慷艷.老年社區(qū)獲得性肺炎病原菌的分布及耐藥性分析［J］.中國預防醫(yī)學雜志，2015，16（8）：624-627.

［8］Liu L，Johnson HL，Cousens S，et al.Global，regional，and national causes of chuild mortality：an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000［J］.Lancet，2012，37（9832）：2151-2261.

［9］Centers for Disease Control and Prevention.World pneumonia day［J］.MMWR，2009，58：1184.

［10］鄭申健.孝感地區(qū)5歲以下兒童社區(qū)獲得性肺炎細菌病原學分布及耐藥性分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（11）：70-84.

［11］張長吉.某基層醫(yī)院兒童社區(qū)獲得性肺炎病原菌分布及其耐藥性分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23（12）：39-42.

［12］鮑中英，苑曉冬，王蕾.402例社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病狀況及病原學分析［J］.中國全科醫(yī)學，2013，11（3）：362-363.［13］應曉波，王丹民，宋波，等.不同季節(jié)成人社區(qū)獲得性肺炎病原學調查［J］.中國公共衛(wèi)生管理，2014，30（6）：843-844，849.

［14］劉向欣，張桂芳，王樹華，等.唐山地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎致病菌流行病學調查［J］.天津醫(yī)藥，2013，41（12）：1160-1164.

［15］劉慧，肖新才，陸劍云，等.2009-2012年廣州市社區(qū)獲得性肺炎流行特征和病原學研究［J］.中華預防醫(yī)學雜志，2013，47（12）：1089-1094.

［16］劉一，王東，樊再雯，等.社區(qū)獲得性肺炎病原菌的多因素分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2006，14（1）：34-36.

［17］Ruuskanen O，Lahti E，Jennings LC，et al.Viral pneumonia［J］.Lancet，2011，377（9773）：1264-1275.

［18］彭懿，舒暢，符州，等.兒童社區(qū)獲得性肺炎1613例病原學特咖分析［J］.中國當代兒科雜志，2015，17（11）：1193-1199.

［19］古奕文，張煜華，馬遠平，等.1歲以下社區(qū)獲得性肺炎病原學比較［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（14）：113-115.

［20］石偉先，申紅衛(wèi)，李愛華，等.應用再測序芯片技術調查北京地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎中呼吸道病毒流行情況［J］.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2015，25（14）：2319-2321，2324.

［21］劉祖亮，李紅沙.兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎病毒學檢測結果分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2015，9（16）：70-71.

［22］曾靜，靳蓉，陳敏，等.貴陽地區(qū)150例兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎呼吸道病原學分析［J］.貴州醫(yī)藥，2015，39（8）：730-732.

［23］李琳，劉颯，付愛雙，等.不同時期社區(qū)獲得性肺炎患者不典型病原分析［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2013，40（3）：467-469.［24］李艷，趙明澤.482例社區(qū)獲得性肺炎呼吸道病原體譜IgM抗體分析［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36（22）：3335-3337.

［25］于紅霞，陳永芹，蒲增惠，等.煙臺市成人社區(qū)獲得性肺炎病毒病原學分類的研究［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（10）：842-843.

［26］Yu Y，F(xiàn)ei A.Atypical pathogen infection in communityacquired pneumonia［J］.BioScience Trends，2016，10（1）：7-13.

［27］舒林華，許姜姜，王淑，等.兒童社區(qū)獲得性肺炎致病微生物分布及與臨床特征的相關性［J］.中國當代兒科雜志，2015，17（10）：1056-1061.

［28］Chen K，Jia R，Li L，et al.The aetiology of community associated pneumonia in children in Nanjing，China and aetiological patterns associated with age and season［J］. BMC Public Health，2015，15（1）：113-118.

［29］張永平，牛得水，徐錦華，等.社區(qū)獲得性肺炎住；兒童呼吸道分泌物和血清病原學檢測及病例流行病學分析［J］.寧夏醫(yī)科大學學報，2015，37（8）：931-937.

［30］鐘雷，裘雨林.浙江省某；5年來老年社區(qū)獲得性肺炎的病原體變遷及危險因素分析［J］.中國全科醫(yī)學，2014，17（13）：1506-1510.

［31］馬慧軒，孫琳，吳喜蓉，等.北京單中心社區(qū)獲得性肺炎??；患兒病原學分析［J］.中國循證兒科雜志，2015，10（5）：361-365.

［32］古奕文，張煜華，馬遠平，等.梅州地區(qū)嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎病原學分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（1）：52-54.

［33］張會敏，馬宏.肺炎支原體致病機制的研究進展［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（19）：157-160.

Distribution characteristics on etiology of community acquired pneum onia in China

LIU Ce YE Fang
Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing 100022，China

Community acquired pneumonia（CAP）is one of themost common infectious disease，occurs in winter and spring frequently，the common pathogens of CAP includes bacteria，viruses and atypical pathogens.In China，bacteria and viruses are themain pathogens of children CAP，Streptococcus pneumoniae is themost common bacteria pathogen，and respiratory syncytial virus is the most important viral pathogen；Mycoplasma pneumonia is the first pathogen of CAP among young adults；Gram-Negative bacillus is themain pathogens of CAP among the elderly，Klebsiellia pneumonia is themost common pathogenic bacteria of CAP among the elderly.The pathogens of CAP distribution varies significantly in different countries，districts，periods and age groups，closely monitoring ofmajor pathogens of CAP and categories of pathogens of patients in different age groups in our country not only helps to assist the clinical diagnosis and treatment，but also to guide preventionmeasures adoption in disease control.

Community acquired pneumonia；Etiology；Children；Young adults；Elderly

R743.33

A

1673-7210（2016）05（c）-0055-04

2016-02-15本文編輯：任念）

劉策（1982.9-），女，碩士；研究方向：傳染病學。

葉芳（1973.9-），女，醫(yī)學博士，碩士生導師，副主任醫(yī)師，清華大學附屬北京市垂楊柳醫(yī)院血液科主任；研究方向：血液病的基礎和臨床研究。