張長(zhǎng)海 王記培 田野 劉曉橋 楊天和 張萍 譚洪文 周松 馮琳

(貴州省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)前后肺動(dòng)脈壓及血壓改變的對(duì)比研究

張長(zhǎng)海 王記培 田野△劉曉橋 楊天和 張萍 譚洪文 周松 馮琳

(貴州省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

目的 分析應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器介入封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)的變化規(guī)律。方法 選擇2014年6月至2015年2月在我科住院的PDA患者，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器進(jìn)行介入封堵治療，分別于封堵術(shù)前及封堵術(shù)后測(cè)主動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈壓進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 64例PDA患者均經(jīng)導(dǎo)管封堵成功(技術(shù)成功率100%)。與封堵術(shù)前比較，術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓[PASP, (58±24)mmHg VS (36±11) mmHg]、肺動(dòng)脈舒張壓[PADP, (27±15)mmHg VS (14±6) mmHg]、平均肺動(dòng)脈壓[MPAP, (37±18)mmHg VS (22±6) mmHg] 均顯著降低(P均<0.01)。但封堵術(shù)后主動(dòng)脈壓升高，收縮壓由(111±25) mmHg 升至 (126±32) mmHg(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA操作簡(jiǎn)便、技術(shù)成功率高、療效可靠。術(shù)后肺動(dòng)脈壓明顯下降。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉; 介入封堵術(shù)； 主動(dòng)脈壓； 肺動(dòng)脈壓

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)是最常見的左向右分流型先天性心臟病之一，約占所有先天性心臟病的15%[1]，女性多于男性。1967年W.Portsmann[2]等開始用介入方法治療PDA。由于其操作簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前治療PDA的首選方法。本研究旨在分析PDA介入封堵術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化的規(guī)律，評(píng)價(jià)經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PDA治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月至2015年2月在我院行PDA介入封堵術(shù)的患者64例，男20例，女44例，年齡1～41歲，平均(11.52±11.28)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床體檢、心電圖、X線胸片及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE) 檢查確診，TTE測(cè)量PDA直徑3～13 mm，心房、心室均有不同程度增大，有經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療適應(yīng)證。

1.2 介入治療方法 參照文獻(xiàn)[3]，選用國(guó)產(chǎn)PDA封堵器(上海記憶合金公司或深圳先健公司生產(chǎn))及輸送系統(tǒng)。在局麻或全麻下穿刺右股動(dòng)、靜脈，常規(guī)行主動(dòng)脈弓降部左側(cè)位造影，以觀察PDA的位置、形態(tài)并測(cè)量其大小。于封堵術(shù)前分別測(cè)量降主動(dòng)脈壓力及肺動(dòng)脈壓力。將6F端孔導(dǎo)管穿過(guò)PDA入降主動(dòng)脈，交換0.035英寸導(dǎo)絲(260 cm)于降主動(dòng)脈，沿著導(dǎo)絲軌道將6～10F輸送鞘管送入降主動(dòng)脈，撤出導(dǎo)絲。選擇比所測(cè)PDA最窄處直徑大3～6 mm的PDA封堵器，透視下經(jīng)輸送鞘管將封堵器送至降主動(dòng)脈。待封堵器的前盤完全張開后，將輸送鞘管及輸送鋼絲一起回撤至PDA的主動(dòng)脈側(cè)，然后固定輸送鋼絲，僅回撤輸送鞘管至PDA的肺動(dòng)脈側(cè)，使封堵器“腰部”完全卡于PDA內(nèi)。聽診心臟雜音消失，10 min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，若證實(shí)封堵器位置合適、形狀滿意，無(wú)或僅有少量殘余分流時(shí)釋放封堵器。介入封堵術(shù)后再次測(cè)量降主動(dòng)脈壓力及肺動(dòng)脈壓力。術(shù)畢撤出鞘管，壓迫止血。

1.3 分組 根據(jù)主動(dòng)脈造影測(cè)量PDA最窄處直徑，按照PDA直徑大小進(jìn)行分組[4-5]。大PDA組：包括兒童PDA肺動(dòng)脈端最窄處內(nèi)徑≥6 mm，或成人PDA直徑≥10 mm的患者。中小PDA組：包括大PDA組以外的其他患者。

1.4 術(shù)后處理與隨訪 所有患者術(shù)后24 h行心電圖監(jiān)護(hù)。密切觀察患者有無(wú)因殘余分流引起溶血而導(dǎo)致尿色改變。并于術(shù)后24 h,第1、3、6、12個(gè)月各隨訪一次，復(fù)查TTE、心電圖，觀察殘余分流情況、封堵器位置及心律失常發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.1 封堵治療結(jié)果 64例PDA患者主動(dòng)脈弓降部造影顯示PDA最狹窄處直徑(5.00±2.37)mm(2.24～12.4 mm)。其中中小PDA患者49例、大PDA患者15例。所有患者均一次封堵成功，技術(shù)成功率100%。除4例巨大PDA患者存在殘余分流外，余患者術(shù)后即刻聽診心臟雜音消失、主動(dòng)脈造影及復(fù)查TTE未見殘余分流。4例有殘余分流的患者中，1例術(shù)后發(fā)生溶血現(xiàn)象，經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、堿化尿液等保守治療后恢復(fù)；2例術(shù)后發(fā)生血小板明顯下降及鼻出血現(xiàn)象，給予鼻腔填塞及輸注血小板后出血終止。余患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)前后肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈壓力變化 觀察本研究患者經(jīng)導(dǎo)管介入封堵前后肺動(dòng)脈壓力及主動(dòng)脈壓力變化顯示，與封堵前比較，所有患者肺動(dòng)脈壓均有不同程度下降，而主動(dòng)脈壓則有所上升，二者變化趨勢(shì)見圖1。

注：與術(shù)前比較，aP<0.01。圖1 封堵前后肺動(dòng)脈壓力及主動(dòng)脈壓力變化趨勢(shì)比較

2.3 兩組患者封堵PDA前后肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈壓力變化 兩組患者經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA前后測(cè)得肺動(dòng)脈壓力變化顯示：封堵術(shù)后即刻測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓、舒張壓及平均壓均明顯下降，差異顯著(P<0.01)。大PDA組患者術(shù)后肺動(dòng)脈壓下降更加明顯(見表1)。而封堵術(shù)后即刻主動(dòng)脈收縮壓、舒張壓及平均壓均較封堵前增高明顯(見表2)。大PDA組封堵術(shù)后肺動(dòng)脈平均壓較術(shù)前下降(25.87±18.24) mmHg，下降幅度較中小PDA組(12.78±10.06) mmHg更加明顯，兩組間比較差異顯著(P<0.01)。而封堵術(shù)后大PDA組主動(dòng)脈平均壓較封堵前增高(21.33±11.53) mmHg，幅度較中小PDA組(12.67±7.47) mmHg明顯(P<0.01)。

表1 兩組患者經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA前后肺動(dòng)脈壓力變化比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.01。

表2 兩組患者經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA前后主動(dòng)脈壓力變化比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.01。

3 討 論

PDA是最常見的先天性心臟病之一，傳統(tǒng)療法為外科開胸手術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且會(huì)遺留明顯的切口疤痕。隨著先心病介入器材的不斷研制和開發(fā)，尤其是國(guó)產(chǎn)器材的問(wèn)世，極大地推動(dòng)了先心病介入治療的發(fā)展。介入治療以其操作簡(jiǎn)便、成功率高、恢復(fù)快、微創(chuàng)等特點(diǎn)為該類疾病提供了一種新的治療途徑。

動(dòng)脈導(dǎo)管由第6動(dòng)脈弓分化而來(lái)，多發(fā)生于降主動(dòng)脈峽部與左肺動(dòng)脈根部。由于主動(dòng)脈側(cè)壓力高于肺動(dòng)脈側(cè)壓力，因此PDA存在持續(xù)的左向右分流，使肺循環(huán)血流量明顯增加[6]，肺動(dòng)脈壓升高。巨大PDA是指體質(zhì)量<8 kg、PDA直徑≥6 mm，或成人PDA直徑≥10 mm?；颊呖纱嬖谏L(zhǎng)發(fā)育遲緩，屢發(fā)呼吸道感染，心臟增大等。隨著年齡的增長(zhǎng)，最終發(fā)展為阻力性肺動(dòng)脈高壓。病人的自然壽命一般不超過(guò)50歲。因此，PDA診斷一旦確診，必需手術(shù)治療。

PDA介入封堵的適應(yīng)證：年齡6個(gè)月以上，體質(zhì)量>4 kg，PDA最窄直徑>2 mm，外科術(shù)后殘余分流或再通，同時(shí)無(wú)需外科手術(shù)的心臟畸形者。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓是否有封堵的適應(yīng)證，取決于肺動(dòng)脈高壓為動(dòng)力性，還是阻力性，即肺動(dòng)脈高壓是否可逆，前者仍為封堵的適應(yīng)證。隨著國(guó)產(chǎn)化封堵器材的推廣普及，其適應(yīng)證范圍較前有了更大的突破。PDA并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者，可進(jìn)行試封堵治療[7]，暫不釋放封堵器，患者由于處于完全清醒狀態(tài)下，可清楚地觀察試封堵后患者的全身反應(yīng)、血液動(dòng)力學(xué)(主要是肺動(dòng)脈壓力)的變化。如果病情惡化，可收回封堵器，避免出現(xiàn)危險(xiǎn)。試封堵約30 min后，如患者感覺(jué)良好,血液動(dòng)力學(xué)較前改善，主要是肺動(dòng)脈壓力下降，效果滿意，則可釋放封堵器，達(dá)永久封堵之目的，具有外科無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中肝素用量不宜過(guò)大，以防復(fù)查造影時(shí)存在殘余分流。術(shù)后注意尿的顏色改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理溶血。

本研究對(duì)兩組共64例成功封堵的PDA患者術(shù)前及術(shù)后分別檢測(cè)了肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈壓力。與術(shù)前比較，成功封堵的患者術(shù)后肺動(dòng)脈壓均明顯降低。中小PDA組術(shù)前肺動(dòng)脈平均收縮壓53.04 mmHg，封堵后肺動(dòng)脈平均收縮壓34.33 mmHg，差異顯著(P<0.01)。大PDA組患者術(shù)前肺動(dòng)脈平均收縮壓74.93 mmHg，封堵后肺動(dòng)脈平均收縮壓42.87 mmHg，較術(shù)前下降32.06 mmHg，下降幅度較中小PDA組18.71 mmHg更加明顯。與肺動(dòng)脈壓變化趨勢(shì)相反，PDA封堵術(shù)后主動(dòng)脈壓有所上升，中小PDA組術(shù)前主動(dòng)脈平均收縮壓為110.37 mmHg，而封堵術(shù)后主動(dòng)脈平均收縮壓升至122.35 mmHg，大PDA組患者術(shù)前主動(dòng)脈平均收縮壓111.93 mmHg，封堵后主動(dòng)脈平均收縮壓升至136.20 mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血流動(dòng)力學(xué)的變化趨勢(shì)與介入封堵術(shù)相關(guān)。PDA封堵術(shù)前存在持續(xù)的左向右分流，封堵成功后糾正了心臟的解剖畸形，異常的分流被阻斷，肺動(dòng)脈壓下降。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵后，動(dòng)脈系統(tǒng)血容量突然增加使主動(dòng)脈壓力一過(guò)性升高。術(shù)后血壓過(guò)高者可應(yīng)用降壓藥物處理，但幾乎所有的患者可自行緩解而無(wú)需特殊治療。

PDA介入治療的并發(fā)癥主要有封堵器移位、殘余分流、溶血、動(dòng)靜脈血管損傷、感染性心內(nèi)膜炎等。封堵器內(nèi)有三層高分子聚酯片，有利于內(nèi)部血栓形成，使術(shù)后殘余分流減少。選擇合適大小的封堵器可明顯減少殘余分流的發(fā)生。一旦有殘余分流，術(shù)后應(yīng)密切注意有無(wú)溶血并發(fā)癥的發(fā)生，因?yàn)樾g(shù)后溶血多是殘余分流所致。本組1例PDA術(shù)后微量殘余分流的患者發(fā)生溶血現(xiàn)象，經(jīng)應(yīng)用激素、堿化尿液等保守治療后恢復(fù)。2例殘余分流的患者術(shù)后發(fā)生鼻出血現(xiàn)象，血小板明顯下降，輸注血小板后出血終止。術(shù)后應(yīng)密切觀察，使上述并發(fā)癥降至最低。

介入治療先天性心臟病具有操作簡(jiǎn)便、不用開胸、創(chuàng)傷小、效果好、住院時(shí)間短、并發(fā)癥低、安全性高等特點(diǎn)。在嚴(yán)格掌握介入適應(yīng)證情況下，封堵治療先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可取得良好的近、中期療效。本組PDA患者封堵術(shù)后肺動(dòng)脈壓明顯降低，主動(dòng)脈壓輕度升高，血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。目前國(guó)產(chǎn)封堵器價(jià)格相對(duì)低廉，與外科手術(shù)治療相比較，具有良好的臨床應(yīng)用前景，值得臨床推廣。

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Pulmonary arterial pressure and aortic pressure change in transcatheter closure of PDA

ZhangChanghai,WangJipei,TianYe,LiuXiaoqiao,YangTianhe,ZhangPing,TanHongwen,ZhouSong,FengLin.

DepartmentofCardiology,GuizhouProvincialPeople’sHospital,Guiyang550002,China.

Objective To analyze the hemodynamic change rules in transcatheter closure of patent ductus arteriosus (PDA). Methods 64 patients with PDA underwent transcatheter closure by using domestic occlude from Jun 2014 to Feb 2015. Aortic pressure and pulmonary arterial pressure were measured during and after the operation, respectively. Results The success rate of transcatheter closure was 100%. Compared with before the closure, there were significant decrease in pulmonary arterial systolic pressure [PASP, (58±24)mmHg vs. (36±11) mmHg], pulmonary arterial diastolic pressure [PADP, (27±15)mmHg vs. (14±6) mmHg] and mean pulmonary arterial pressure [MPAP, (37±18)mmHg vs. (22±6) mmHg]. But aortic systolic pressure rose from (111±25) mmHg to (126±32) mmHg after transcatheter closure. Conclusion Transcatheter closure of PDA with occlude is a simple and efficient method with a high success rate and good occlusion effects. Pulmonary arterial pressure is significantly decreased after successful intervention.

Patent ductus arteriosus; Transcatheter closure; Aortic pressure; Pulmonary arterial pressure

貴州省社會(huì)發(fā)展公關(guān)項(xiàng)目[黔科合SY字(2013)3018號(hào)]

R541.1

A

1000-744X(2016)01-0016-03

2015-10-25)

△通信作者，E-mail:Tianyemd@sina.com