張汝一 張忠民 甄運(yùn)寰

三、結(jié)直腸切除術(shù)后消化道重建技術(shù)

張汝一 張忠民 甄運(yùn)寰

消化道重建； 結(jié)直腸切除； 直腸結(jié)腸吻合；

1 概 述

結(jié)直腸切除術(shù)后消化道重建是結(jié)直腸手術(shù)重要的組成部分，規(guī)范的消化道重建對(duì)于提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)等具有重要意義。按照吻合類(lèi)型可以分為回腸結(jié)腸吻合、結(jié)腸結(jié)腸吻合、結(jié)腸直腸吻合及造瘺術(shù)。重建器械的應(yīng)用對(duì)改進(jìn)消化道重建技術(shù)有重要意義，其使消化道重建更標(biāo)準(zhǔn)化，顯著提高了重建的安全性。本共識(shí)旨在總結(jié)結(jié)直腸手術(shù)中各種消化道重建的手術(shù)方式、技術(shù)要點(diǎn)、重建過(guò)程中存在的陷阱與處理對(duì)策及重建后的并發(fā)癥預(yù)防和處理，使結(jié)直腸術(shù)后消化道重建達(dá)到規(guī)范和統(tǒng)一，利于病人恢復(fù)。

2 吻合方式與技術(shù)要點(diǎn)

2.1 直腸結(jié)腸吻合 適應(yīng)癥：適用于直腸切除術(shù)后消化道重建；吻合方式：直腸結(jié)腸端端吻合、直腸結(jié)腸端側(cè)吻合、直腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。

2.1.1 直腸結(jié)腸端端吻合技術(shù)要點(diǎn) (1)按常規(guī)方法游離和切除乙狀結(jié)腸及直腸，結(jié)腸切端放置荷包鉗行荷包線(xiàn)縫合，包埋吻合器釘砧；(2)顯露遠(yuǎn)端直腸切斷處腸壁后，可選擇應(yīng)用荷包鉗、切割吻合器等切斷及閉合腸管；亦可以將腫瘤及遠(yuǎn)端直腸自肛門(mén)外翻拖出，選擇合適位置切斷、閉合腸管后，將腸管送回；(3)吻合器器身自肛門(mén)置入于閉合處穿出穿刺針與釘砧對(duì)合(圖1)；(4)確定乙狀結(jié)腸系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)，吻合方向良好后，旋轉(zhuǎn)吻合器身后方旋鈕，直至安全距離范圍內(nèi)，關(guān)閉器械并擊發(fā)，完成吻合；(5)緩慢退出吻合器，取出2個(gè)被切割的圓圈狀組織檢查是否完整、荷包縫合線(xiàn)是否切斷及吻合口出血情況。

圖1 直腸結(jié)腸端端吻合示意圖(機(jī)械吻合)

2.1.2 直腸結(jié)腸端側(cè)吻合技術(shù)要點(diǎn) (1)按常規(guī)方法游離和切除乙狀結(jié)腸及直腸；(2)直腸結(jié)腸端側(cè)吻合有2種方式：①在距離近端結(jié)腸閉合斷端較近處(3～5 cm)系膜對(duì)側(cè)腸壁切開(kāi)手工荷包縫合，埋入吻合器釘砧，此方法用于腸管及系膜長(zhǎng)度足夠者，肛門(mén)置入吻合器器身，完成吻合；②在未閉合的近端結(jié)腸管中直接插入吻合器器身，出針處距離未閉端約5 cm，直腸斷端應(yīng)用荷包鉗縫合包，埋入吻合器頭，完成端側(cè)吻合；(3)吻合前均需確定乙狀結(jié)腸系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)，吻合方向良好；(4)吻合后緩慢退出吻合器，取出2個(gè)被切割的圓圈狀組織檢查是否完整，荷包縫合線(xiàn)是否切斷及吻合口出血情況，吻合環(huán)是否完整后再閉合結(jié)腸斷端；(5)端側(cè)吻合時(shí)，結(jié)腸所形成的儲(chǔ)袋易發(fā)生糞便殘留，導(dǎo)致儲(chǔ)袋炎、儲(chǔ)袋穿孔、出血、糞石形成等并發(fā)癥，目前臨床已經(jīng)較少應(yīng)用[1-2]。

2.1.3 直腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合技術(shù)要點(diǎn) (1)按常規(guī)方法游離和切除乙狀結(jié)腸及直腸；(2)直腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合最常見(jiàn)的是Duhamel吻合法(圖2)[3]，該方法充分游離直腸后壁，閉合器橫行閉合直腸殘端，近端結(jié)腸置入吻合器釘砧，吻合器身釘頭軸從肛管后壁插出，用圓形吻合器進(jìn)行直腸殘端遠(yuǎn)側(cè)后壁與結(jié)腸端側(cè)吻合，從完成的吻合口經(jīng)肛插入直線(xiàn)形切割縫合器，行直腸殘端結(jié)腸的附加側(cè)側(cè)吻合；(3)吻合前均需確定乙狀結(jié)腸系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)，吻合方向良好；(4)吻合后緩慢退出吻合器，取出2個(gè)被切割的圓圈狀組織并檢查是否完整、荷包縫合線(xiàn)是否被切斷及吻合口出血情況；側(cè)側(cè)吻合后檢查斷緣是否出血。

注：a.Duhamel吻合法的切除范圍：闌尾、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上端 b.游離骶前間隙至尾骨，將圓形彎頭吻合器在直腸后壁、齒狀線(xiàn)上約1.5 cm戳出 c.升結(jié)腸直腸后壁端側(cè)吻合完畢 d.經(jīng)肛門(mén)置入100 mm切割吻合器 e.切割吻合器頂端至直腸殘端的頂部 f.直腸-升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合完畢一臂置入直腸殘段，另一臂經(jīng)吻合口置入升結(jié)腸。

圖2 Duhamel吻合法示意圖

2.2 結(jié)腸結(jié)腸吻合結(jié)腸結(jié)腸吻合 適應(yīng)癥：橫結(jié)腸、左半結(jié)腸切除時(shí)，橫結(jié)腸與降結(jié)腸吻合；吻合方式：端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合。

2.2.1 結(jié)腸結(jié)腸端端吻合技術(shù)要點(diǎn) 機(jī)械吻合：(1)游離待切除結(jié)腸，在病變遠(yuǎn)側(cè)擬定切斷部位置以荷包鉗行荷包縫合，沿荷包鉗近側(cè)切斷結(jié)腸，若用29 mm或33 mm吻合器，游離相應(yīng)腸系膜2～3 cm即可，插入并結(jié)扎固定釘砧；(2)距斷端5～6 cm近端結(jié)腸對(duì)系膜緣側(cè)作一橫切口，經(jīng)此切口插入吻合器器身關(guān)閉器械后擊發(fā)；(3)用手工或直線(xiàn)形切割吻合器橫形關(guān)閉近端結(jié)腸橫切口。手工吻合：(1)游離待切除結(jié)腸后，在擬定切斷部位切斷腸管，移除標(biāo)本；(2)應(yīng)用可吸收縫線(xiàn)行間斷全層縫合，針距0.3 cm邊距0.5 cm，再用3-0可吸收縫線(xiàn)做漿肌層包埋縫合；結(jié)腸吻合不推薦應(yīng)用單層吻合；(3)檢查吻合口是否通暢、有無(wú)張力、血運(yùn)是否良好，之后關(guān)閉結(jié)腸系膜孔。

2.2.2 結(jié)腸結(jié)腸端側(cè)吻合技術(shù)要點(diǎn) (1)游離待切除結(jié)腸后，在近側(cè)擬定切斷部位以荷包鉗行荷包縫合，沿荷包鉗切斷結(jié)腸，若用29 mm或33 mm吻合器，分離相應(yīng)腸系膜2～3 cm即可，近側(cè)腸管插入釘砧；(2)切斷遠(yuǎn)端結(jié)腸，將吻合器身自斷端插入腸管，距離3～5 cm處，自結(jié)腸側(cè)壁結(jié)腸帶出吻合針，調(diào)整結(jié)腸系膜方向后，完成吻合；(3)用手工或直線(xiàn)形切割吻合器橫形關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端；(4)如果操作中感覺(jué)腸管長(zhǎng)度不夠，則應(yīng)該進(jìn)一步游離腸管或改為手工或機(jī)械端端吻合。

2.2.3 結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合技術(shù)要點(diǎn) (1)于擬定切除的結(jié)腸處切開(kāi)1-2 cm的切開(kāi)。分別插入75 mm切割縫合器的兩臂，與結(jié)腸縱軸平行，并應(yīng)插入足夠深，以獲得足夠?qū)挼奈呛峡冢?2)將兩臂合攏，此時(shí)應(yīng)注意是否有多余組織被夾住及被夾腸管是否均勻展開(kāi)。(3)擊發(fā)后檢查縫釘線(xiàn)上的止血情況；(4)并將切割縫合器退出，在插入孔的遠(yuǎn)端與腸管長(zhǎng)軸垂直的位置上放上直線(xiàn)形切割吻合器閉合；(5)如果操作中感覺(jué)腸管長(zhǎng)度不夠，應(yīng)進(jìn)一步游離腸管，或改為手工或機(jī)械端端吻合。

2.3 回腸結(jié)腸吻合 適應(yīng)癥：適用于右半結(jié)腸切除；吻合方式：可分為端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合。

2.3.1 回腸結(jié)腸端側(cè)吻合技術(shù)要點(diǎn) (1)按常規(guī)方法游離和切除右半結(jié)腸，回腸末端行荷包縫合；(2)將圓型吻合器釘砧插入腸腔，收緊荷包縫合線(xiàn)，牢固打結(jié)，剪去多余組織；(3)將吻合器身插入結(jié)腸內(nèi)，用內(nèi)置穿刺器貫穿結(jié)腸帶處腸壁，以吻合口至結(jié)腸殘端3～5 cm為宜(圖3a)；(4)釘砧軸套入穿刺器，關(guān)閉器械并擊發(fā)；(5)緩慢退出吻合器，取出2個(gè)被切割的圓圈狀組織檢查是否完整、是否切斷荷包縫合線(xiàn)及吻合口出血情況；(6)手工或直線(xiàn)切割吻合器關(guān)閉結(jié)腸斷端，剪去縫合器咬合部邊緣多余組織(圖3b、c)。

圖3 回腸結(jié)腸端側(cè)吻合示意圖

2.3.2 回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合技術(shù)要點(diǎn)同結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合

2.3.3 回腸結(jié)腸端端吻合技術(shù)要點(diǎn) 機(jī)械吻合：(1)游離右半結(jié)腸后，在回腸擬定切斷部處放置荷包鉗進(jìn)行荷包縫合，沿荷包鉗切斷回腸，應(yīng)用25 mm或29 mm吻合器，回腸管插入吻合器釘砧；在橫結(jié)腸擬定切斷部位應(yīng)用荷包鉗或直線(xiàn)形切割吻合器切斷閉合橫結(jié)腸；(2)距斷端5～6 cm近端結(jié)腸對(duì)系膜緣側(cè)作一橫切口，經(jīng)此切口插入吻合器器身，經(jīng)端端中央部出針，完成吻合；(3)用手或直線(xiàn)形切割吻合器橫形關(guān)閉近端結(jié)腸橫切口；(4)因?yàn)榛啬c較窄，結(jié)腸較寬，機(jī)械吻合比較困難，且吻合口容易狹窄，故不推薦應(yīng)用。手工吻合：(1)游離待切右半結(jié)腸后，在擬定切斷部位切斷腸管，移除標(biāo)本；(2)應(yīng)用可吸收縫線(xiàn)行間斷全層縫合，針距0.3 cm，邊距0.5 cm，再用3-0可吸收縫線(xiàn)做漿肌層包埋縫合；(3)檢查吻合口是否通暢、有無(wú)張力、血運(yùn)是否良好，之后關(guān)閉結(jié)腸系膜孔。

[1] Thornton M，Joshi H，Vimalachandran C，et al.Management and outcome of colorectal anastomotic leaks[J].IntJColorectalDis,2011,26(3):313-320.

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未完待續(xù)