蒙 俊 韋 靜 蘭晏逢 林佳靜 曲曉力 陳 靜

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院暨柳州市工人醫(yī)院婦產(chǎn)科，柳州市 545005，E-mail：176408089@qq.com)

論著·臨床研究

諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療功能失調(diào)性子宮出血的療效對比▲

蒙 俊 韋 靜 蘭晏逢 林佳靜 曲曉力 陳 靜

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院暨柳州市工人醫(yī)院婦產(chǎn)科，柳州市 545005，E-mail：176408089@qq.com)

目的 比較諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)(諾舒)及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂環(huán))治療功能失調(diào)性子宮出血(功血)的療效及安全性。方法 各56例功血患者分別采用諾舒(諾舒組)或曼月樂環(huán)(曼月樂組)治療。術后1、3、6、12個月觀察兩組患者療效、血紅蛋白水平、月經(jīng)量評分(PBAC)、子宮內(nèi)膜厚度、滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 諾舒組術后1、3、6、12個月有效率、閉經(jīng)率均明顯高于曼月樂組(P<0.05)；諾舒組滿意度明顯高于曼月樂組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于曼月樂組(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白水平均隨著時間的增加呈升高趨勢(P<0.05)，術后諾舒組血紅蛋白水平高于曼月樂組(P<0.05)；術后諾舒組PBAC評分及子宮內(nèi)膜厚度均低于曼月樂組(P<0.05)。結(jié)論 采用諾舒行子宮內(nèi)膜切除術治療功血具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、近期療效好等優(yōu)點。

功能失調(diào)性子宮出血；諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血)有經(jīng)期長短不一、周期紊亂及出血量不定等多種臨床表現(xiàn)，其可能導致大出血而危及患者生命[1]。諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)(NovaSure，簡稱諾舒)為第二代子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，于2001年通過美國食品與藥品監(jiān)督管理局認證，并于2010年通過中國家藥品食品監(jiān)督管理局認證[2]后，正式引入我國。美國婦產(chǎn)科學會于2007年頒布的子宮內(nèi)膜切除術的指南中，將阻抗子宮內(nèi)膜切除術作為治療無生育需求女性月經(jīng)過多的主要方法。英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所指南指出，對于良性的月經(jīng)過多患者，首選放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂環(huán))治療，繼而藥物治療，若藥物治療失敗，再考慮手術治療[3]。為探索安全可靠的功血微創(chuàng)治療方法，本研究比較諾舒和曼月樂環(huán)治療功血患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年9月至2015年3月在我院采用諾舒行子宮內(nèi)膜去除術的56例功血患者(諾舒組)和同期行曼月樂環(huán)放置術的56例功血患者(曼月樂組)的臨床資料。兩組均患者均已婚。諾舒組年齡35～50歲，平均42歲，術前3個月月經(jīng)量用月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[4]評分為(135.7±45.2)分，血紅蛋白為45～101(72.2±12.0)g/L，子宮內(nèi)膜厚度為(15.1±4.0)mm，病程0.1～7.0年，平均3.1年。曼月樂組年齡33～51歲，平均41歲，術前3個月PBAC評分為(138.9±43.3)分，血紅蛋白為47～105(70.8±13.8)g/L，子宮內(nèi)膜厚度為(14.8±4.2)mm，病程0.1～7.0年，平均2.9年。兩組患者年齡、PBAC評分、血紅蛋白、子宮內(nèi)膜厚度、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意，自愿接受手術。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合功血診斷標準[5]，術前6個月內(nèi)診刮病理排除子宮內(nèi)膜內(nèi)膜癌或癌前病變；(2)無生育要求；(3)藥物治療無效，要求保留子宮者；(4)無諾舒及放置曼月樂環(huán)手術禁忌證；(5)入院前PBAC≥100分持續(xù)3個月或PBAC評分≥150分持續(xù)1個月；(6)宮腔深度為4～10 cm。排除標準：(1)希望保留生育功能；(2)已證實或可疑有子宮內(nèi)膜癌或癌前病變；(3)子宮存在薄弱的解剖結(jié)構或病理改變致宮壁的完整性受到破壞(如子宮穿孔、傳統(tǒng)宮體部剖宮產(chǎn))；(4) 生殖系統(tǒng)或其他系統(tǒng)急性感染。

1.3 方法

1.3.1 器械：諾舒組采用奧林巴斯公司生產(chǎn)的宮腔鏡(型號UES-30)、美國豪洛捷公司生產(chǎn)的諾舒阻抗控制系統(tǒng)(型號RFC2009-230)及一次性雙極消融器；曼月樂組采用拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)的左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。

1.3.2 手術方法：(1)諾舒組：靜脈麻醉后，患者取膀胱截石位，行婦科檢查。行宮腔鏡檢查以了解宮腔形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚度。測量宮腔的長度后將一次性雙極消融器送入宮腔，測量宮腔的寬度。將子宮的長度和寬度輸入控制器。自動檢測子宮的完整性，測試通過后行子宮內(nèi)膜去除術，術畢儀器自動停止。術后再次行宮腔鏡檢查了解子宮內(nèi)膜變化。(2)曼月樂組：局部宮頸麻醉后，患者取膀胱截石位，行婦科檢查了解宮腔形態(tài)、大小，測量宮腔的長度。調(diào)整放環(huán)器定位，將曼月樂環(huán)送入宮腔并釋放，距宮頸外口約2 cm剪斷尾絲。(3)兩組術前均完善血常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物等相關檢查，B超檢查排除明顯的子宮畸形，排除手術禁忌證；術后口服抗生素預防性抗感染2～3 d。

1.4 觀察指標 (1)療效評價標準：術后1、3、6、12個月采用Higham等[4]報告的方法評價療效，其中閉經(jīng)則PBAC評分0分，點滴出血則PBAC評分1～10分，少量則PBAC評分11～30分，正常經(jīng)量則PBAC評分31～75分，月經(jīng)過多則PBAC評分>75分。閉經(jīng)、點滴出血、少量、正常經(jīng)量為治療有效，月經(jīng)過多為無效。(2)于術后采用自制問卷進行滿意度調(diào)查：滿意為術后無疼痛或輕度腹痛且治療有效；不滿意為術后疼痛不適或治療無效。(3)術后1、3、6、12個月門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)情況、性生活、貧血改善情況及其他并發(fā)癥發(fā)生情況，復查血常規(guī)及B超。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，重復測量資料的比較采用重復測量的方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況及術后隨訪 兩組均完成手術，術中均無穿孔、器械故障發(fā)生。曼月樂組失訪1例，共55例隨訪12個月，諾舒組56例無失訪。

2.2 兩組療效及閉經(jīng)情況比較 諾舒組1例患者術后月經(jīng)量仍多，考慮與宮腔形態(tài)異常導致術中消融器不能充分打開有關，經(jīng)加用藥物治療后月經(jīng)恢復正常。諾舒組其余55例術后經(jīng)量明顯減少且隨訪12個月無復發(fā)，病情穩(wěn)定。曼月樂組5例術后2、3個月發(fā)生環(huán)脫落，術后月經(jīng)量仍多，其中3例考慮與宮深過大有關(宮深>9 cm)；1例重新放置后未再脫落，3例改行全子宮切除術，1例失訪。該5例均按失敗統(tǒng)計。術后3個月失訪者自術后3個月起不納入統(tǒng)計。諾舒組術后1、3、6、12個月有效率、閉經(jīng)率均高于曼月樂組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效及閉經(jīng)情況比較(n，%)

注：*曼月樂組術后3、6、12個月例數(shù)為55例。

2.3 兩組患者血紅蛋白水平比較 兩組血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(F分組=15.471，P分組=0.001)，治療后諾舒組血紅蛋白水平高于曼月樂組；兩組血紅蛋白水平均隨著時間的增加呈升高趨勢(F時間=5.980，P時間=0.022)，諾舒組升高趨勢明顯大于對照組；時間與分組之間有交互效應(F交互=5.173，P交互=0.039)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血紅蛋白水平比較(x±s，g/L)

注：*曼月樂組術后3、6、12個月例數(shù)為55例。

2.4 兩組PBAC評分、子宮內(nèi)膜厚度比較 兩組PBAC評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F分組=33.361，P分組<0.001)，術后諾舒組評分均低于曼月樂組；兩組PBAC評分均隨著時間的增加呈降低趨勢(F時間=6.130，P時間=0.004)，諾舒組降低趨勢明顯大于對照組；時間與分組有交互效應(F交互=18.634，P交互<0.001)。兩組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義(F分組=29.567，P分組<0.001)，術后諾舒組厚度均小于曼月樂組；兩組子宮內(nèi)膜厚度均有時間變化的趨勢(F時間=4.890，P時間=0.011)；時間與分組之間有交互效應(F交互=26.138，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組PBAC評分、子宮內(nèi)膜厚度比較(x±s，g/L)

注：*曼月樂組術后3、6、12個月例數(shù)為55例。

2.5 兩組術后患者滿意度比較 諾舒組滿意度為96.4%(54/56)，明顯高于曼月樂組的67.3%(37/55)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.968，P=0.001)。2.6 術后并發(fā)癥 兩組術后均無宮腔粘連、感染、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。諾舒組共發(fā)生并發(fā)癥14例(25.0%)：術后腹痛4例、宮腔積液4例、陰道排液6例，腹痛未特殊處理數(shù)天后自行消失，宮腔積液、陰道排液1～2周自行停止，不需特殊處理。曼月樂組發(fā)生并發(fā)癥25例(45.5%)：環(huán)脫落5例、環(huán)下移10例、痤瘡1例、頭痛及情緒改變1例，性生活不適感或接觸性出血8例。諾舒組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于曼月樂組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.989，P=0.003)。

3 討 論

諾舒是第二代阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，至今全球約有100萬女性采用該系統(tǒng)接受了子宮內(nèi)膜切除，療效滿意，而我國正處于起步階段[2]。諾舒是以阻抗控制為原理，利用射頻能量將子宮內(nèi)膜汽化，隨著內(nèi)膜的消除，組織阻抗不斷增加，當阻抗升高到50 Ω時，即切除深度超過淺肌層時，設備自動停止操作，提示子宮內(nèi)膜已經(jīng)完全汽化消除，在確保整個宮腔完整的情況下，頻率控制器使得內(nèi)膜切割手術平均持續(xù)90 s[6]。阻抗控制內(nèi)膜切除不需要術前預處理，手術簡便快捷、安全，無須任何宮腔鏡技術，治療月經(jīng)過多安全、有效。曼月樂環(huán)內(nèi)含總量為52 mg左炔諾孕酮，置入宮腔后，以每天20 μg的劑量釋放左炔諾孕酮，可使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)水腫和蛻膜樣變、血管受到抑制，導致子宮內(nèi)膜在短期內(nèi)變薄，從而減少經(jīng)量[7]。

國外多項研究結(jié)果顯示，諾舒子宮內(nèi)膜切除術的平均治療時間為88～94 s，治療有效率為95%～100%，1年閉經(jīng)率為41%～69%，5年以上閉經(jīng)率為75.0%～97.1%，患者滿意度為89%～95%，子宮切除率為2.8%～9.8%[8-10]。Baldaszti等[11]的研究顯示，在使用曼月樂環(huán)6個月以后，約69%的患者對曼月樂環(huán)感到滿意，隨訪至術后36個月時，患者滿意度上升到了77%。影響滿意度的因素主要有療效、副反應、醫(yī)護人員關注度及態(tài)度等[12]。本研究中諾舒組術后1、3、6、12個月有效率穩(wěn)定于98.2%，閉經(jīng)率分別為57.1%、64.3%、66.1%、71.4% ，滿意度為96.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。曼月樂組術后1、3、6、12個月有效率分別為57.1%、69.1%、80.0%、81.8%，閉經(jīng)率分別為0、0、12.7%、18.2% ，滿意度為67.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為45.5%；諾舒組術后起效快且觀察1年效果較穩(wěn)定，而曼月樂組術后3～6個月才開始起效。諾舒組術后1、3、6、12個月有效率、閉經(jīng)率均明顯高于曼月樂組(P<0.05)；諾舒組滿意度明顯高于曼月樂組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于曼月樂組(P<0.05)。本文結(jié)果與上述文獻結(jié)果相似。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者血紅蛋白水平均隨著時間的增加呈升高趨勢(P<0.05)，術后諾舒組血紅蛋白水平高于對照組，而PBAC評分及子宮內(nèi)膜厚度低于曼月樂組。

本研究中諾舒組有1例患者術后月經(jīng)量仍多，考慮與宮腔形態(tài)異常導致術中消融器不能充分打開有關，經(jīng)加用藥物治療后月經(jīng)恢復正常。曼月樂組5例術后2、3個月發(fā)生環(huán)脫落，其中3例宮深>9 cm，考慮與月經(jīng)量多、宮深過大有關。因此，諾舒阻抗控制系統(tǒng)在手術操作過程中必須準確測量宮腔長度和寬度，如果測量不準確，有可能會導致子宮熱損傷或穿孔[13]。術前宮腔鏡檢查建議用小管徑器械，以免因?qū)m頸松弛導致不能通過宮腔完整性評估導致手術難以進行。曼月樂環(huán)治療時，對于宮腔過大的功血患者(宮深≥9 cm)術前應充分溝通病情并酌情藥物預處理，使子宮縮小后再放置曼月樂環(huán)，可提高有效率及滿意度。放環(huán)后留于宮頸外口的尾絲可剪短于宮頸內(nèi)口，可減少術后性生活不適感及接觸性出血，并可便于復檢時判斷節(jié)育環(huán)是否下移。三維超聲對曼月樂環(huán)下移或者嵌頓診斷的特異性和陽性預測值可達100%，可作為術后隨訪首選檢查手段[14]。

綜上所述，采用諾舒行子宮內(nèi)膜切除術治療功血具有操作簡單、手術時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、近期療效好等優(yōu)點。

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Comparison of efficacy between NovaSure endometrial ablation system and levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of dysfunctional uterine bleeding

MENGJun,WEIJing,LANYan-feng,LINJia-jing,QUXiao-li,CHENJing

(DepartmentofObstetricsandGynecology,LiuzhouWorker'sHospital,theForthAffiliateHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou545005,China)

Objective To compare the efficacy and safety between NovaSure endometrial ablation system(abbreviated to NovaSure) and levonorgestrel-releasing intrauterine system(Mirena) for the treatment of dysfunctional uterine bleeding.Methods Treatment with NovaSure(NovaSure group) and Mirena(Mirena group) were performed in each 56 patients with dysfunctional uterine bleeding.The efficacy,hemoglobin level,score of pictorial blood loss assessment chart(PBAC),endometrial thickness,satisfaction and incidence of complications were observed at 1,3,6,12 months after operation.Results At 1,3,6,12 months after operation,the effective rate and the proportion of patients with amenorrhea in NovaSure group were significantly higher than those in Mirena group(P<0.05).The satisfaction was significantly higher and the incidence of complications was significantly lower in NovaSure group compared to Mirena group(P<0.05).The hemoglobin levels of both groups obtained an increase trend over time(P<0.05),and the hemoglobin level after operation in NovaSure group was higher than that in Mirena group(P<0.05).The score of PBAC and the endometrial thickness after operation in NovaSure group were less than those in Mirena group(P<0.05).Conclusion For dysfunctional uterine bleeding,endometrial ablation with NovaSure has the advantages of less trauma,fewer complications and better short-term efficacy.

Dysfunctional uterine bleeding,NovaSure endometrial ablation system,Levonorgestrel-releasing intrauterine system

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2014388)

；蒙俊(1974～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：不孕不育、優(yōu)生遺傳咨詢。

韋靜(1973～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：不孕不育、生殖內(nèi)分泌，E-mail：Wjxjf2007@163.com。

R 713.4

A

0253-4304(2016)07-0979-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.25

2016-03-23

2016-06-20)