魏建敏 谷珊瑚 孫建偉

(1 國(guó)防大學(xué)第二干休所門(mén)診部，北京市 100039，E-mail：weijianmin1970@163.com；2 中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院191臨床部口腔科，貴港市 537105；3 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院，廣州市 510515)

臨床創(chuàng)新

曲安奈德-氫氧化鈣碘仿糊劑對(duì)一次法根管治療后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

魏建敏1谷珊瑚2孫建偉3

(1 國(guó)防大學(xué)第二干休所門(mén)診部，北京市 100039，E-mail：weijianmin1970@163.com；2 中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院191臨床部口腔科，貴港市 537105；3 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院，廣州市 510515)

目的 觀察一次法根管治療術(shù)中使用曲安奈德-氫氧化鈣碘仿糊劑，根管填充緩解術(shù)后疼痛效果。方法 慢性牙髓炎、牙髓壞死、慢性根尖周炎需根管治療的患者180例(均為恒牙，共180顆牙)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各90例(90顆牙)。實(shí)驗(yàn)組采用曲安奈德-氫氧化鈣碘仿糊劑，對(duì)照組90顆采用氫氧化鈣碘仿糊劑，兩組均以糊劑加牙膠尖冷側(cè)壓法一次性根管填充。觀察兩組術(shù)后72 h、1周疼痛情況及術(shù)后6個(gè)月療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后72 h疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后1周疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后72 h實(shí)驗(yàn)組死髓牙、多根管牙疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后72 h兩組活髓牙、單根管牙疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 曲安奈德-氫氧化鈣糊劑能夠有效地降低一次法根管治療術(shù)后72 h疼痛發(fā)生率，特別是對(duì)死髓牙、多根管牙的鎮(zhèn)痛效果好。

牙髓炎；牙髓壞死；慢性根尖周炎；根管治療；曲安奈德；一次法；疼痛

根管治療術(shù)是臨床上治療牙髓病和根尖周病的最有效方法，尤其是一次法根管治療具有治療周期短、復(fù)診次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但一次法根管治療常發(fā)生術(shù)后疼痛，增加了患者的痛苦和復(fù)診次數(shù)，加長(zhǎng)了治療的周期。有學(xué)者報(bào)告一次法根管治療術(shù)后疼痛的發(fā)生率高達(dá)40%[1-3]，這一問(wèn)題在臨床上尚未得到徹底解決。目前常應(yīng)用氫氧化鈣碘仿糊劑充填預(yù)防術(shù)后疼痛，但其術(shù)后疼痛的發(fā)生率仍高達(dá)20%[4]。曲安奈德是一種人工合成的含氟長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素衍生物，能夠有效緩解術(shù)后水腫引起的疼痛[5-6]。2009年以來(lái)，我科嘗試在氫氧化鈣碘仿糊劑中添加適量曲安奈德結(jié)合冷牙膠一次法根管充填，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月至2015年8月在解放軍第303醫(yī)院191臨床部口腔科門(mén)診就診的慢性牙髓炎、牙髓壞死、慢性根尖周炎需根管治療的患者180例(均為恒牙，共180顆牙)，其中前牙85顆，前磨牙62顆，磨牙33顆；牙髓壞死23顆、慢性牙髓炎81顆， 慢性根尖周炎76顆；男性83例，女性97例；年齡18～78(47.8±16.4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性牙髓炎，急性根尖周炎伴間隙感染，因全身因素不能接受長(zhǎng)時(shí)間椅位治療，根管再治療，根管彎曲、狹窄、鈣化、根尖孔未閉合、根尖囊腫及根尖陰影較大者，口內(nèi)多顆牙需要治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組90例(90顆牙)，年齡中位數(shù)47歲，男性40例，女性50例；牙髓壞死13顆，慢性牙髓炎45顆，慢性根尖周炎32顆；前牙43顆，前磨牙31顆，磨牙16顆。對(duì)照組90例(90顆牙)，年齡中位數(shù)49歲，男性43例，女性47例；牙髓壞死9顆，慢性性牙髓炎46顆，慢性根尖周炎35顆；前牙38顆，前磨牙31顆，磨牙21顆。兩組年齡、性別、牙位和病變程度等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)解放軍第303醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽訂知情同意書(shū)。

1.2 材料 醋酸曲安奈德注射液(50 mg/5 ml、浙江仙琚制藥股份有限公司)，氫氧化鈣碘仿糊劑(上海第二醫(yī)科大學(xué)張江生物材料有限公司)，牙膠尖、登仕柏K銼、2.5%次氯酸鈉、3%過(guò)氧化氫、0.2%甲硝唑。曲安奈德-氫氧化鈣糊劑配制：抽取曲安奈德注射液2 mg(0.2 ml)和氫氧化鈣碘仿糊劑雙組份液體0.8 ml(該比例調(diào)成的糊劑有黏性，利于導(dǎo)入根管)，調(diào)拌成奶油狀糊劑備用，每次使用時(shí)均由同一位護(hù)理人員調(diào)制。

1.3 治療方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組：首診常規(guī)開(kāi)髓(必要時(shí)給予局部麻醉)，去腐。對(duì)于活髓患牙，拔髓后用根管長(zhǎng)度測(cè)定儀結(jié)合根尖X線片準(zhǔn)確測(cè)定根管工作長(zhǎng)度，登仕柏K銼逐號(hào)以逐步后退法預(yù)備根管；對(duì)于死髓患牙，如牙髓成形，則可拔髓，以雙向斜坡法(逐步后退法結(jié)合冠根向無(wú)壓力預(yù)備法)先預(yù)備冠方2/3根管，待根管中上段壞死組織清理干凈，以根管長(zhǎng)度測(cè)定儀結(jié)合根尖X線片準(zhǔn)確測(cè)定根管工作長(zhǎng)度，以逐步后退法預(yù)備根尖1/3根管。兩者必須確保根管銼不超出根尖孔，確保器械從冠-根向無(wú)壓力操作，2.5%次氯酸鈉和3%雙氧水交替沖洗，直至銼紋內(nèi)見(jiàn)清潔、白色的牙本質(zhì)刮屑，沖洗液清亮無(wú)泡，再用0.2%甲硝唑液沖洗，然后棉捻干燥根管，試尖，最后將曲安奈德-氫氧化鈣糊劑導(dǎo)入根管，側(cè)向加壓法充填牙膠尖。術(shù)畢拍根尖X線片確保恰好填充后，即行永久充填，必要時(shí)冠修復(fù)。

1.3.2 對(duì)照組：處理根管的方法同實(shí)驗(yàn)組，將氫氧化鈣碘仿糊劑導(dǎo)入根管，側(cè)向加壓法充填牙膠尖。

1.3.3 術(shù)后處理：兩組患者患牙術(shù)后均仔細(xì)調(diào)合，囑咐患者患牙一周內(nèi)避免咬硬物，術(shù)后72 h、術(shù)后7 d復(fù)診，術(shù)后6個(gè)月復(fù)診拍X線牙片，不適隨診。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后疼痛：分別記錄兩組患者一次性根管治療術(shù)后72 h及1周的疼痛反應(yīng)。根據(jù)Mohd標(biāo)準(zhǔn)[7]，將疼痛分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)完全無(wú)疼痛不適；Ⅱ級(jí)輕度疼痛，不影響咬合和進(jìn)食；Ⅲ級(jí)中度疼痛，患者咬物時(shí)疼痛；Ⅳ級(jí)重度疼痛，患牙根本不能咬和，甚至有腫脹需切開(kāi)引流，以上評(píng)定均由同一醫(yī)師完成。將Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)疼痛判定為術(shù)后疼痛。

1.4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：術(shù)后6個(gè)月患者復(fù)診行臨床檢查并拍攝X線牙片。無(wú)臨床癥狀，X線片顯示根尖周無(wú)明顯陰影或病變縮小者判定為治愈；無(wú)特殊不適，臨床檢查無(wú)明顯異常，X線片顯示根尖部病變范圍維持不變或者增大者判定為有效；患者有持續(xù)不適感，臨床檢查有明顯叩痛、咬合痛，牙齒不能行使功能者判定為失敗。將有效及失敗病例均歸于未治愈病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后72 h疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后1周疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后72 h、1周內(nèi)疼痛情況比較(n，%)

2.2 活髓牙和死髓牙的術(shù)后疼痛情況 術(shù)后72 h實(shí)驗(yàn)組死髓牙疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后72 h兩組活髓牙疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周兩組死髓牙、活髓牙疼痛發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同牙髓情況72 h、1周內(nèi)疼痛反應(yīng)情況比較(n，%)

2.3 單根管牙和多根管牙的術(shù)后疼痛情況 術(shù)后72 h實(shí)驗(yàn)組多根管牙疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后72 h兩組單根管牙疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周兩組單根管牙、多根管牙疼痛發(fā)生率分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 單根管牙及多根管牙72 h、1周內(nèi)疼痛反應(yīng)情況比較(n，%)

2.4 療效 術(shù)后6個(gè)月共復(fù)診140例，其中實(shí)驗(yàn)組復(fù)診73例，對(duì)照組復(fù)診67例?；颊呶磸?fù)診原因包括工作忙、不在本地等。兩組均未出現(xiàn)除疼痛以外的不良反應(yīng)。兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.317，P=0.376)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)診療效比較(n，%)

3 討 論

將根管預(yù)備、消毒和充填在一次內(nèi)完成，稱(chēng)為根管治療一次法，省去了根管內(nèi)封藥消毒這一環(huán)節(jié)，既減輕了醫(yī)生工作量，又減少了患者往返復(fù)診的煩惱，解決了基層牙病患者治牙“貴”看牙“難”的問(wèn)題[1-4]。有研究顯示在一次根管治療術(shù)中只要將感染灶清理干凈，并徹底沖洗，成功率高[9]，但術(shù)中有反應(yīng)的患者治療成功率低[10]。根管治療術(shù)后反應(yīng)與器械超出根尖孔損傷根尖周組織、根管預(yù)備方法不當(dāng)將壞死物質(zhì)推出根尖孔等有關(guān)[3]。因此我科在一次法根管治療中，嚴(yán)格確定根管工作長(zhǎng)度，用雙向斜坡法預(yù)備根管，并徹底沖洗，消除根管內(nèi)容物被推出根尖孔的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)氫氧化鈣碘仿糊劑進(jìn)行了改良，加入了少量曲安奈德注射液。氫氧化鈣能抑菌，中和炎性酸性產(chǎn)物并促進(jìn)牙本質(zhì)、骨組織再生，而碘仿具有抗感染作用，兩者有較好的協(xié)同作用，是目前較理想的糊劑類(lèi)根管充填劑。曲安奈德是一種人工合成的含氟長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素衍生物，能抑制前列腺素E2等炎癥介質(zhì)前體的生成，有強(qiáng)而持久的抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制等作用，能有效減輕組織水腫，緩解疼痛，在呼吸科、皮膚科、眼耳鼻咽喉科、風(fēng)濕疼痛科中被廣泛應(yīng)用[11-12]。曲安奈德局部應(yīng)用緩慢釋放，療效持久，在疼痛科封閉治療中因療效較好已逐漸取代強(qiáng)的松龍和地塞米松。曲安奈德-氫氧化鈣合劑可減輕根管及根尖周組織水腫滲出，消炎止痛，減輕根管壁及根尖周組織水腫、抑制抗原抗體反應(yīng)，從而使根管充填糊劑作用更加完善。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根管治療術(shù)后疼痛因根管治療操作過(guò)程中對(duì)根尖周組織的激惹引起。激惹因素包括根管內(nèi)的感染物質(zhì)(如細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物)、操作過(guò)程中器械超出根尖孔、過(guò)大的沖洗壓力等，可導(dǎo)致根尖周局部炎癥反應(yīng)引起疼痛。而曲安奈德能夠抑制前列腺素E2的釋放，減輕炎性反應(yīng)的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后72 h疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后1周疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明曲安奈德能夠短期內(nèi)抑制根尖周組織的炎性反應(yīng)；術(shù)后72 h實(shí)驗(yàn)組死髓牙疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后72 h兩組活髓牙疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是牙根內(nèi)殘留的牙髓組織中的免疫細(xì)胞能夠抑制細(xì)菌向根尖組織進(jìn)一步擴(kuò)展，而死髓牙已造成了根尖周組織的感染和損傷，因而疼痛的程度更明顯，曲安奈德-氫氧化鈣糊劑則能夠有效降低死髓牙疼痛發(fā)生率。

多根管牙本身炎性范圍大、治療過(guò)程中損傷更大，導(dǎo)致多根管牙齒一次性根管治療術(shù)后疼痛的發(fā)生率明顯高于單根管牙。本文結(jié)果顯示，術(shù)后72 h實(shí)驗(yàn)組多根管牙疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后72 h兩組單根管牙疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用曲-氫糊劑后多根管牙術(shù)后疼痛的程度更輕。實(shí)驗(yàn)組曲安奈德的用量較小(<2 mg)，因此，患者均未出現(xiàn)曲安奈德相關(guān)的副作用，術(shù)后6個(gè)月療效與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明根管糊劑中加入少量曲安奈德對(duì)一次性根管治療的預(yù)后無(wú)影響，臨床應(yīng)用安全。

綜上所述，曲安奈德氫氧化鈣糊劑能夠有效降低一次性根管治療術(shù)后72 h疼痛發(fā)生率，特別是對(duì)死髓牙、多根管牙的鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)后6個(gè)月療效與常規(guī)根管糊劑(未應(yīng)用曲安奈德)無(wú)明顯差別，無(wú)曲安奈德相關(guān)副作用發(fā)生。

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魏建敏(1970～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：牙體牙髓病學(xué)。

谷珊瑚(1966～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：口腔內(nèi)科學(xué)，E-mail：gushanhu191@163.com。

R 781.33

A

0253-4304(2016)07-1010-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.35

2016-03-04

2016-05-26)