鄧燕鋒 黃玉葵 林韶華 甘秋瑩

(廣西南寧市婦幼保健院生殖科，南寧市 530011，E-mail：52859830@qq.com)

臨床創(chuàng)新

中隔子宮行宮腹腔鏡下電切除術后妊娠情況分析

鄧燕鋒 黃玉葵 林韶華 甘秋瑩

(廣西南寧市婦幼保健院生殖科，南寧市 530011，E-mail：52859830@qq.com)

目的 探討中隔子宮在腹腔鏡監(jiān)護下子宮中隔電切術(TCRS)后的妊娠情況。方法 52例中隔子宮，其中不全中隔40例，完全中隔12例，在腹腔鏡監(jiān)護下行宮腔鏡TCRS，觀察手術前后生育情況。結果 52例患者均順利完成手術，無手術并發(fā)癥。術后隨訪7個月至3年。52例術后有31例(71.15%)獲得妊娠，足月產19例，早產4例，仍在妊娠2例，自然流產7例，異位妊娠1例；自然流產率由術前73.26%下降至術后21.21%，活產率由術前3.49%上升至術后69.70%。結論 腹腔鏡監(jiān)護下行TCRS治療中隔子宮安全、有效，術后明顯改善自然流產或不孕患者的生育情況。

子宮中隔；宮腔鏡；腹腔鏡；流產；活產；經宮頸子宮中隔切除術；妊娠結局

子宮中隔在子宮畸形中是最常見類型，占80%～90%[1]，按中隔從子宮底達宮頸內口關系不同，分為不全中隔、完全中隔，完全子宮中隔中有20%～25%合并有陰道中隔[2]。子宮中隔與反復流產、不孕癥、早產、胎位異常及剖宮產發(fā)生相關。宮腔鏡下經宮頸子宮中隔切除術(transcervical resection of septum，TCRS)具有出血少、創(chuàng)傷小、手術時間短及恢復快等優(yōu)點，是治療子宮中隔的“金標準”[3]。我院2011年1月至2013年12月對52例子宮中隔并自然流產或不孕患者行宮腹腔鏡下TCRS，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 子宮中隔患者52例，均有自然流產或不孕病史，均經B超或宮腔鏡檢查診斷為子宮中隔；不全子宮中隔40例，完全子宮中隔12例(其中合并陰道縱隔4例)?；颊吣挲g21～41(29.77±5.21)歲；有自然流產史32例，孕次1～5次；不孕癥20例，其中繼發(fā)性不孕14例，原發(fā)性不孕6例。52例患者總共妊娠86次，自然流產63次，非計劃妊娠人工流產或藥流20次，早產1次，足月產2次，其中自然流產1次、2次、3次4次及5次分別有30例、25例、6例、1例及1例。

1.2 方法

1.2.1 手術儀器：選用Storz單極宮腔電切鏡，外鞘直徑為9 mm；配置環(huán)形金屬電極、冷光源、連續(xù)灌流式膨宮機及電視顯像系統(tǒng)。膨宮介質為5%葡萄糖液，膨宮壓力 200～220 mmHg，切割功率70～80 W，電凝功率50～60 W；使用德國Storz腹腔鏡器械實施腹腔鏡手術。

1.2.2 手術方法：手術時機選在月經干凈后3～7 d；術前12 h內陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg軟化宮頸；術時患者取膀胱結石位，常規(guī)消毒腹部皮膚、外陰、陰道；先置入腹腔鏡探查子宮輸卵管、卵巢情況，排除雙子宮及單角子宮的可能，明確雙輸卵管、卵巢以及盆腔是否有病變，如發(fā)現有病變則同時進行相應的腹腔鏡手術治療。然后擴張宮頸至10～12號，置入宮腔電切鏡，觀察宮腔全貌，判斷中隔類型，目測中隔長度、厚度及基底寬度，了解中隔基底末端終止部位、雙側輸卵管開口位置及兩側宮腔情況；于子宮中隔下緣中線處，使用環(huán)形金屬電極，由下向上，左右對等進行切割，切開中隔至宮底基底部，此時將腹腔鏡冷光源調暗，通過宮底部的透光情況，引導切割深度，觀察子宮底部宮腔內透出的光亮是否均勻一致，盡量切開中隔基底，使之與兩側輸卵管開口在同一水平面，并注意觀察宮腔的對稱性，矯正后宮腔呈倒三角形的解剖結構。合并陰道縱隔者同時予以切除。所有患者均同時行輸卵管通液術。

1.2.3 術后處理：術后根據宮腔大小，置入不同型號圓形金屬環(huán)預防粘連，手術次日，視術中情況給予克齡蒙1～2片行人工周期治療3個月，促進子宮內膜修復，防止宮腔粘連；術后3個月，月經干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況同時取環(huán)，并給予生育指導。

1.2.4 術后隨訪： 52例患者術后均獲電話隨訪，隨訪時間7個月至3年，隨訪內容：妊娠次數、妊娠結局(自然流產、早產、足月產)及妊娠并發(fā)癥、是否行輔助生殖技術助孕等。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 52例患者均順利完成手術，腹腔鏡檢查發(fā)現有盆腔和或輸卵管粘連、積水12例(5例合并輕度子宮內膜異位癥)，輸卵管系膜囊腫6例(2例合并輕度子宮內膜異位癥)，單純輕度子宮內膜異位癥10例，子宮漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤3例；術中根據患者不同情況行腹腔鏡下盆腔粘連松解術、輸卵管修復整形、造口術，輸卵管系膜囊腫剝除術，子宮肌瘤剔除術及盆腔內膜異位病灶電灼術。隨后在腹腔鏡監(jiān)護下，行宮腔鏡下子宮中隔電切除術，其中有4例同時行陰道中隔切除術。術畢有2例雙側輸卵管梗阻，2例一側梗阻，其余均雙側輸卵管通暢。手術時間(75.65±29.18)min，術中出血量(8.02±6.67)ml。無子宮穿孔、水中毒及感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術后妊娠情況 52例患者術后均給予人工周期治療3個月，隨訪時復查宮腔鏡見宮腔形態(tài)正常，無1例出現宮腔粘連。術后妊娠33例(共妊娠33次)占71.15%(33/52)，其中足月產19例(順產8次，剖宮產11次)，早產4例(均為剖宮產)，仍在繼續(xù)妊娠2例，自然流產7例，異位妊娠1例。33例妊娠患者中，有2例行IVF助孕獲得妊娠。妊娠分娩患者均無胎盤植入、子宮破裂等產科并發(fā)癥，新生兒預后良好。與術前比較，術后自然流產率明顯下降，活產率明顯上升，見表1。

表1 52例 TCRS術前術后妊娠情況比較(次，%)

注：*術前86次妊娠中有20次非計劃妊娠行人流或藥流；#術后1例宮外孕，2例目前繼續(xù)妊娠。

2.3 不同類型的子宮中隔術后妊娠情況 不全中隔子宮、完全中隔子宮手術后自然流產率、活產率均明顯提高(P<0.05)，見表2、表3。

表2 40例不完全中隔子宮患者手術前后妊娠情況(次，%)

注：*術前有19次人流或藥流；#術后有1例宮外孕，2例目前繼續(xù)妊娠。

表3 12例完全中隔子宮患者手術前后妊娠情況(次，%)

注：*術前有1次人流。

3 討 論

3.1 子宮中隔切除術后生育改善 子宮中隔患者是由于在胚胎發(fā)育期兩側副中腎管的融合、腔化或吸收受阻而在腔內形成中隔。子宮中隔患者的自然流產率高達91.5%[4]。導致流產或不孕的原因與中隔組織的形態(tài)、超微結構的異常有關[5]，并與以下因素有關：(1)中隔所覆蓋的內膜中，雌、孕激素受體表達水平低于正常子宮內膜，可致內膜發(fā)育不良；(2)中隔與子宮腔內膜的生長周期不同步，結締組織成分及血管分布稀疏，導致囊胚著床不良；(3)中隔肌纖維組織成分相互交織引起不協調的子宮收縮；以上3方面因素協同作用導致反復流產、早產[6]。通過手術矯形子宮中隔可顯著改善患者的生育能力，TCRS具有出血少、創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復快、術后并發(fā)癥少，妊娠率、活產率高等優(yōu)點而受青睞。梁小玲等[7]報告子宮中隔患者進行腹腔鏡下TCRS，術后妊娠率為78.26%，自然流率由術前88.68%下降至術后的20.51%，活產率由術前11.32%上升至86.11%，與本研究結果相近。本研究還發(fā)現，無論是不全或完全子宮中隔，手術后自然流產率、活產率均顯著改善。術后分娩患者均無胎盤植入、子宮破裂等并產科發(fā)癥，新生兒結局良好。提示子宮中隔合并不孕或自然流產史患者應積極手術治療，以降低流產率，提高活產率，改善生殖預后。

3.2 行TCRS監(jiān)護選擇 對于子宮中隔合并不孕患者行TCRS時所采用的監(jiān)護多為腹腔鏡或B超，也有由手術經驗豐富的術者無需借助監(jiān)護直接行TCRS。由于子宮畸形的多樣性及復雜性，宮腔鏡、腹腔鏡聯合是診斷中隔子宮的“金標準”[6]，通過腹腔鏡下對子宮外形的直觀檢查，排除雙子宮、單角子宮及鞍狀子宮，為診斷子宮中隔提供可靠依據。TCRS中，通過腹腔鏡暗光源下觀察到宮底部宮腔內透出光的強弱進行切割深度的判斷，為盡可能切除中隔提高的手術成功率及保障手術安全，可避免切割過深而致子宮穿孔或切割過淺而遺有殘存。B超監(jiān)護下進行宮腔鏡下TCRS缺乏直觀性，術中出現子宮穿孔并發(fā)癥需行腹腔鏡下修補。本研究52例子宮中隔患者均在腹腔鏡監(jiān)護下進行宮腔鏡下TCRS，均一次手術成功，無子宮穿孔、水中毒等并發(fā)癥，術后3個月復查宮腔鏡顯示宮腔形態(tài)正常，無殘留中隔組織。此外，腹腔鏡還可探查有無輸卵管、盆腔粘連，輸卵管是否通暢，卵巢外觀有無異常以及有無子宮內膜異位癥，如合并有上述情況則同時給予處理，以提高術后妊娠率及活產率。本組患者腹腔鏡下發(fā)現輕度子宮內膜異位癥17例。黃燕清等[8]觀察發(fā)現有38%的子宮中隔患者合并輕、中度子宮內膜異位癥。

綜上所述，宮腔鏡下TCRS可明顯改善子宮中隔患者的生殖預后，并且妊娠者不增加孕期并發(fā)癥，不影響胎兒發(fā)育[9]，在腹腔鏡監(jiān)護下行宮腔鏡下TCRS更安全、有效。

[1] Kupesic S,Kurjak A,Skenderovic S,et al.Screening for uterine abnormalities by three-dimensional ultrasound improves perinatal outcome[J].J Perinat Med,2002,30(1):9-17.[2] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1 664.

[3] 馮力民,王恩杰.宮腔鏡子宮中隔切除術[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(4):295-298.

[4] Roy KK,Singla S,Baruah J,et al.Reproductive outcome following hysteroscopic septal resection in patients with infertility and recurrent abortions[J].Arch Gynecol Obstet,2011,283(2):273-279.

[5] 段 華,趙 艷,于 丹,等.子宮中隔及宮腔鏡子宮中隔切除術對妊娠及其結局的影響[J].中華婦產科雜志,2005,40(11):735-738.

[6] 段 華.中隔子宮的特點及處理[J].實用婦產科雜志,2009,25(9):520-521.

[7] 梁小玲,姚佳娜.宮腔鏡聯合腹腔鏡治療53例子宮中隔[J].廣東醫(yī)學,2012,33(13):1 978-1 980.

[8] 黃燕清,龍奇達,杜苗苗,等.宮腔鏡子宮中隔切除術后妊娠結局[J].廣東醫(yī)學,2013,34(19):2 967-2 968.

[9] 張丹丹,劉 靜,李科珍.子宮中隔影響妊娠的機理初探及宮腔鏡子宮中隔切除術的生殖預后影響研究[J].中國婦幼保健,2015,30(20):3 435-3 438.

鄧燕鋒(1977～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：生殖內分泌。

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10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.38

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