譚葉輝廖武曾廣川謝仁藝邵毅葉陽君賈曉靜

羊膜在兒童水平型斜視顯微矯正手術(shù)中的應(yīng)用研究*

譚葉輝①廖武①曾廣川①謝仁藝②邵毅③葉陽君①賈曉靜①

目的：探討羊膜在兒童水平型斜視顯微矯正手術(shù)中的應(yīng)用療效，為臨床治療提供指導(dǎo)。方法：選取2012年12月-2015年12月于本院就診并行顯微斜視矯正術(shù)的56例（102眼）兒童水平斜視患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用羊膜隨機(jī)分為A組（28例52眼）和B組（28例50眼），術(shù)中兩組患者均實(shí)施水平直肌后徙術(shù)，術(shù)后隨訪均≥6月，比較兩組術(shù)后眼位情況。結(jié)果：26例（46.42%）兒童水平斜視患者術(shù)后眼位需調(diào)整，術(shù)后1周，眼位可調(diào)整24例（38眼），其中A組13例（20眼，38.46%），B組11例（18眼，36.00%），兩組可調(diào)整率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.066，P>0.05）；術(shù)后3周，眼位可調(diào)整17例（26眼），其中A組11例（18眼，34.62%），B組6例（8眼，16.00%），兩組可調(diào)整率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.651，P<0.05））；術(shù)后5周，眼位可調(diào)整11例（16眼），其中A組9例（14眼，26.92%），B組2例（2眼，4.00%），兩組可調(diào)整率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.127，P<0.01）。眼位調(diào)整后，A組26例患者眼位正位，正位率為92.86%，B組15例眼位正位，正位率為53.57%，兩組斜視術(shù)后正位率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.018，P<0.01）。術(shù)后所有患者均無感染和排斥，羊膜均未見脫出或移位。結(jié)論：部分兒童水平型斜視全麻顯微矯正術(shù)后需行眼位調(diào)整，手術(shù)過程中應(yīng)用羊膜效果確切，可明顯延長(zhǎng)眼位調(diào)整時(shí)間，提高了兒童斜視手術(shù)的成功率，值得臨床推廣。

羊膜； 兒童； 水平斜視； 眼位調(diào)整

水平型斜視是兒童斜視最常見的類型，而且有逐年上升趨勢(shì)[1-2]。兒童斜視早期顯微手術(shù)治療已經(jīng)得到了公認(rèn)，成功率在50%～90%，但兒童水平型斜視患者因其年齡較小，多需在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，因術(shù)中無法配合眼位調(diào)整，斜視術(shù)后預(yù)期結(jié)果的可靠性較低，故手術(shù)成功率相對(duì)成人斜視患者明顯降低，而且兒童水平斜視患者療程較長(zhǎng)，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，常造成患兒及家長(zhǎng)較大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-9]。自2012年12月，筆者應(yīng)用羊膜對(duì)兒童水平型斜視的傳統(tǒng)手術(shù)方法做了改進(jìn)，在兒童水平型斜視顯微手術(shù)中應(yīng)用羊膜，采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究方法，評(píng)價(jià)兒童水平斜視顯微手術(shù)中應(yīng)用羊膜的效果，旨在為兒童水平型斜視的臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年12月-2015年12月于本院住院并行顯微斜視矯正手術(shù)的兒童水平型斜視患者56例作為研究對(duì)象，其中男36例，女20例；年齡3.5～12.0歲。采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究方法，依據(jù)本科門診號(hào)根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用羊膜隨機(jī)將其分為A、B兩組，A組（羊膜組）包括28例（52眼）；男18例，女10例；平均年齡（8.6±3.4）歲；平均病程（2.5±1.0）年；斜視度20～95△，平均（72.5±15.2）△。B組（非羊膜組）包括28例（50眼）；男18例，女10例；平均年齡（8.4±3.2）歲；平均病程（2.5±1.2）年；斜視度25～96△，平均（74.2±15.5）△。兩組患兒性別、年齡、病程及斜視度大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均為首次手術(shù)，均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉后在顯微鏡下行縫線調(diào)整斜視矯正術(shù)，其中A組行水平直肌后徙聯(lián)合羊膜移植術(shù)，B組行單純直肌后徙術(shù)。全部患兒斜視矯正術(shù)前均行常規(guī)眼科檢查，排除眼部及全身急性炎癥及活動(dòng)性病變和外眼、眼前節(jié)、眼底及屈光間質(zhì)病變。斜視度檢查分別采用角膜映光、三棱鏡遮蓋法檢查5 m（看遠(yuǎn)）及33 cm（看近）的客觀斜視度。

1.2手術(shù)方法

1.2.1水平直肌后徙調(diào)整術(shù) 氣管內(nèi)插管全身麻醉后，在手術(shù)顯微鏡下，作角膜緣梯形結(jié)膜切口，鉤全眼外直肌，剪斷節(jié)制韌帶及肌間膜，以6-0雙鏟針可吸收縫線于肌肉附著點(diǎn)后1.5 mm處，于肌肉兩側(cè)邊緣作約1/3肌肉寬度的雙套環(huán)縫合，剪斷肌肉，縫線自肌肉附著點(diǎn)中央呈八字穿出淺層鞏膜處，再將結(jié)膜復(fù)位后將兩肌肉縫線于球結(jié)膜對(duì)應(yīng)部位穿出，拉緊縫線，5-0慕絲線于肌肉后徙長(zhǎng)度處打套環(huán)結(jié)，預(yù)留2 mm再打結(jié)，形成一個(gè)調(diào)整線環(huán)，再將肌肉縫線預(yù)留3 mm長(zhǎng)度處結(jié)扎，以斜視鉤將肌肉還納至后徙部位，并使縫線拉緊，對(duì)合關(guān)閉結(jié)膜切口。

1.2.2新鮮羊膜移植術(shù) 對(duì)A組28例（52眼）兒童水平斜視患者，在上述水平直肌后徙縫線調(diào)整手術(shù)過程中，參照2006年Jee等[10]報(bào)道的方法，在施行斜視手術(shù)的眼外肌周圍，將羊膜對(duì)折覆蓋包裹眼外肌，將眼外肌與周圍的結(jié)膜和鞏膜隔離開，同時(shí)盡量使羊膜與結(jié)膜、鞏膜面均貼附緊密，剪掉眼外肌周圍多余羊膜。手術(shù)中應(yīng)用的羊膜均按照Palamar等[11]報(bào)道的方法制備，并于4 ℃冰箱中保存，8 h內(nèi)新鮮狀態(tài)下使用。

1.3術(shù)后觀察及處理 所有患者均于術(shù)后第1天起局部點(diǎn)用妥布霉素地塞米松眼液及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼液，4 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏1 次/晚，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)酌情停藥。術(shù)后第1天起檢查眼位，對(duì)眼位矯正不滿意的患者，在結(jié)膜囊滴用鹽酸丙美卡因眼液后，將縫線作一定范圍的后徙或前徙調(diào)整，同時(shí)用規(guī)尺測(cè)量縫線后徙及前徙調(diào)整長(zhǎng)度，并記錄術(shù)后眼位矯正時(shí)間，斜視矯正術(shù)后均連續(xù)隨訪6月～3.5年，平均1.5年。眼位正位標(biāo)準(zhǔn)：殘余斜視度≤10△。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

56例兒童水平型斜視患者入院后全麻下行顯微斜視矯正手術(shù)均順利完成，所有兒童斜視患者術(shù)后第1天起均能配合眼位檢查，其中26例患者術(shù)后有不同程度的眼位欠、過矯，術(shù)后眼位需再次調(diào)整，眼位需調(diào)整率為46.42%；術(shù)后1周，24例（38眼）患者眼位可再調(diào)整，其中A組13例（20眼），眼位可調(diào)整率為38.46%，B組11例（18眼），眼位可調(diào)整率為36.00%，兩組眼位可調(diào)整率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.066，P=0.797）。術(shù)后3周，17例（26眼）眼位可再調(diào)整，其中A組11例（18眼），眼位可調(diào)整率為34.62%，B組6例（8眼），眼位可調(diào)整率為16.00%，兩組眼位可調(diào)整率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.651，P=0.031）。術(shù)后5周，11例（16眼）眼位可再調(diào)整，其中A組9例（14眼），眼位可調(diào)整率為26.92%，B組2例（2眼），眼位可調(diào)整率為4.00%，兩組眼位可調(diào)整率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.127，P=0.001）。除2例患者術(shù)后不配合眼位調(diào)整外，其余均于術(shù)后6周內(nèi)行不同程度的眼位調(diào)整，眼位調(diào)整后，A組26例患者眼位正位，正位率為92.86%， B組15例眼位正位，正位率為53.57%，兩組患者斜視矯正術(shù)后眼位正位率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.018，P=0.001）。斜視術(shù)后隨訪期間，所有患者均未出現(xiàn)感染和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，植入的羊膜均未見脫出、排斥或移位。

3　討論

眼外直肌后徙術(shù)是目前治療兒童水平型斜視的主要方法及有效手段，針對(duì)兒童斜視矯正術(shù)后需建立雙眼單視及立體視的功能治愈目的[12-15]。兒童水平斜視患者手術(shù)的年齡逐漸提前，隨著斜視手術(shù)年齡的減小，絕大多數(shù)水平斜視患兒需在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，因術(shù)中無法配合眼位調(diào)整，術(shù)后預(yù)期結(jié)果的可靠性較成人患者明顯降低，大部分兒童水平斜視患者術(shù)后需行眼位調(diào)整。本研究也不例外，本研究56例兒童水平斜視患者中，26例患者術(shù)后有不同程度的眼位欠、過矯，術(shù)后眼位需再次調(diào)整，眼位需調(diào)整率為46.42%，如何提高兒童水平斜視患者的一次手術(shù)成功率，降低過矯、欠矯，避免再次手術(shù)，一直是國內(nèi)外學(xué)者們研究的方向，大量研究證明眼外肌縫線調(diào)整術(shù)是兒童斜視矯正術(shù)后短時(shí)間內(nèi)調(diào)整眼位的一種有效方法，但是兒童患者斜視術(shù)后組織修復(fù)能力較強(qiáng)，愈合過程產(chǎn)生的粘連和組織瘢痕較成人患者更嚴(yán)重，尤其是調(diào)整縫線與周圍組織的粘連和瘢痕形成是影響斜視術(shù)后眼位調(diào)整的主要原因[16-17]。為了提高兒童水平斜視患者的手術(shù)成功率，減少術(shù)后斜視復(fù)發(fā)，筆者自2012年12月開始，在兒童水平斜視患者的手術(shù)過程中應(yīng)用新鮮羊膜，取得了良好的臨床效果，應(yīng)用羊膜組患者斜視矯正術(shù)后眼位正位率達(dá)92.86%，明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組的53.57%。

本文研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在兒童水平斜視手術(shù)過程應(yīng)用羊膜可明顯延長(zhǎng)斜視矯正術(shù)后眼位可調(diào)整時(shí)間，雖然術(shù)后1周時(shí)兩組患者術(shù)后眼位可調(diào)整率無明顯差異（x2=0.066，P=0.797），但術(shù)后3、5周時(shí)，應(yīng)用羊膜的A組患者斜視術(shù)后眼位可調(diào)整率均明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兒童水平斜視手術(shù)中應(yīng)用羊膜可明顯延長(zhǎng)斜視術(shù)后眼位可調(diào)整時(shí)間，這可能與眼外肌外移植包裹的新鮮羊膜的多種生物學(xué)活性密切相關(guān)，因?yàn)檠蚰ぞ哂锌寡住⒖柜：坌纬珊涂剐律苄纬傻榷喾N生物學(xué)活性，特別是新鮮羊膜中含有高濃度的堿性成纖維生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子及轉(zhuǎn)化因子β2等，能抑制β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的mRNA表達(dá)及TGF-β的信號(hào)傳遞，來抑制纖維母細(xì)胞的活性，抑制成纖維細(xì)胞的增殖和分化，減少組織瘢痕形成及瘢痕化，同時(shí)可抑制新生血管形成，從而可明顯減輕眼外直肌周圍組織的瘢痕形成和瘢痕化；同時(shí)新鮮羊膜具有良好的抗黏附性，從而可明顯減少調(diào)整縫線與周圍組織的黏連[18-20]?？赡苷切迈r羊膜可有效抑制兒童斜視矯正術(shù)后愈合過程產(chǎn)生的粘連和組織瘢痕形成，從而可明顯延長(zhǎng)兒童水平型斜視矯正術(shù)后眼位的可調(diào)整時(shí)間，顯著提高兒童斜視矯正術(shù)的一次手術(shù)成功率[21-22]。A組兒童水平斜視患者聯(lián)合應(yīng)用新鮮羊膜后，其斜視矯正術(shù)后眼位基本滿意，正位率達(dá)92.86%。

本研究結(jié)果顯示，隨著兒童水平型斜視手術(shù)的低齡化及全麻斜視手術(shù)的普遍采用，大部分兒童水平斜視患者斜視矯正術(shù)后需再行眼位調(diào)整。本組患者斜視矯正術(shù)后眼位需調(diào)整率達(dá)46.42%，手術(shù)過程中應(yīng)用羊膜效果確切，可明顯延長(zhǎng)斜視術(shù)后眼位調(diào)整時(shí)間，提高了兒童斜視手術(shù)的成功率，同時(shí)可降低兒童斜視患者的治療費(fèi)用，減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)，安全有效，值得臨床推廣。

[1] Zhu H，Yu J J，Yu R B，et al.Association between childhood strabismus and refractive error in Chinese preschool children[J]. PLoS One，2015，10（3）：e0 130 914.

[2] Eileen E B.Amblyopia and Binocular Vision[J].Prog Retin Eye Res，2013，33（4）：67-84.

[3] Oystreck D T，Lyons C J.Comitant strabismus：perspectives，present and future[J].Saudi J Ophthalmol，2012，26（3）：265-270.

[4] Bothun E D，Cleveland J，Lynn M J，et al.One-year strabismus outcomes in the infant aphakia treatment study[J].Ophthalmology，2013，120（6）：1227-1231.

[5] Zhang M S，Hutchinson A K，Drack A V，et al.Improved ocular alignment with adjustable sutures in adults undergoing strabismus surgery[J].Ophthalmology，2012，119（2）：396-402.

[6] Yamada T，Hatt S R，Leske D A，et al.Specific health-related quality of life concerns in children with intermittent exotropia[J]. Strabismus，2012，20（4）：145-151.

[7] Olitsky S E，Coats D K.Complications of strabismus surgery[J]. Middle East Afr J Ophthalmol，2015，22（3）：271-278.

[8] Bradbury J A.What information can we give to the patient about the risks of strabismus surgery[J].Eye（Lond），2015，29（2）：252-257.

[9] Gothwal V K，Bharani S，Kekunnaya R，et al.Measuring healthrelated quality of life in strabismus：a modification of the adult strabismus-20 （AS-20） questionnaire using rasch analysis[J]. PLoS One，2015，10（5）：e0 127 064.

[10] Jee J P，Choung H K，Kim C K，et al.Polytetrafluoroethylene/ polylactide-co-glycolide laminate containing dexamethasone allows delayed adjustable strabismus surgery in a rabbit model[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47（6）：2485-2490.

[11] Palamar M，Kaya E，Egrilmez S，et al.Amniotic membrane transplantation in surgical management of ocular surface squamous neoplasias：long-term results[J].Eye（Lond），2014，28（9）：1131-1135.

[12] Nihalani B R，Hunter D G.Adjustable suture strabismus surgery[J].Eye（Lond），2011，25（10）：1262-1276.

[13]王亞明.小兒內(nèi)斜視矯正術(shù)后雙眼單視功能的建立[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2015，37（10）：798-800.

[14] Gaertner C，Creux C，Espinasse-Berrod M A，et al.Benefit of bi-ocular visual stimulation for postural control in children with strabismus[J].PLoS One，2013，8（4）：e60341.

[15] Pineles S L，Demer J L，Isenberg S J，et al.Improvement in binocular summation after strabismus surgery[J].JAMA Ophthalmol，2015，133（3）：326-332.

[16] Altintas A G，Arifoglu H B，Midillioglu I K，et al.Effectivity of intraoperative adjustable suture technique in horizontal strabismus[J].Int J Ophthalmol，2013，6（4）：492-497.

[17] Rhiu S，Chung S A，Kim W K，et al.The efficacy of intravenous ketorolac for pain relief in single-stage adjustable strabismus surgery：a prospective，randomized，placebo-controlled trial[J]. Eye（Lond），2011，25（2）：154-160.

[18] Malhotra C，Jain A K.Human amniotic membrane transplantation：different modalities of its use in ophthalmology[J].World J Transplant，2014，4（2）：111-121.

[19] Eskandarlou M，Azimi M，Rabiee S，et al.The healing effect of amniotic membrane in burn patients[J].World J Plast Surg，2016，5（1）：39-44.

[20] Hu F，Zeng X Y，Xie Z L，et al.Clinical outcomes of amniotic membrane loaded with 5-FU PLGA nanoparticles in experimental trabeculectomy[J].Int J Ophthalmol，2015，8（1）：29-34.

[21] Choi J A，Choi J S，Joo C K.Effects of amniotic membrane suspension in the rat alkali burn model[J].Mol Vis，2011，17 （35）：404-412.

[22] Li Z，Qin H，F(xiàn)eng Z，et al.Human umbilical cord mesenchymal stem cell-loaded amniotic membrane for the repair of radial nerve injury[J].Neural Regen Res，2013，8（36）：3441-448.

Application of Amniotic Membrane in Microscopic Strabismus for Children with Horizontal Strabismus

TAN Ye-hui，LIAO Wu，ZENG Guang-chuan，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：110-113

Objective：To evaluate the clinical efficacy of amniotic membrane in microscopic strabismus for children with horizontal strabismus.Method：From December 2012 to December 2015，56 cases（102 eyes）of children horizontal strabismus who received microscopic strabismus in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the group A（28 cases 52 eyes） and group B（28 cases 50 eyes）according tothe application of amniotic membranethe，two groups were treated with level rectus muscle recession surgery and followed-up over 6 months after the strabismus surgery.Two groups of postoperative eye position were compared. Result：26 cases（46.42%）must be adjusted after strabismus surgery，eye position of 24 cases（38 eyes） can be adjusted in all patients at one week after surgery，and 13 cases（20 eyes，38.46%） in group A，11 cases（18 eyes，36.00%） in group B，there was no significant difference of two groups in the rate of adjustment（x2=0.066，P>0.05）.Eye position of 17 cases（26 eyes） can be adjusted in all patients at three weeks after surgery，and 11 cases（18 eyes，34.62%） in group A ，6 cases（8 eyes，16.00%） in group B，the difference of the adjustment rate was statistically significant （x2=4.651，P<0.05）.Eye position of 11 cases（16 eyes） can be adjusted in all patients at five weeks after surgery，and 9 cases（14 eyes，26.92%） in group A，2 cases（2 eyes，4.00%） in group B，the difference of the adjustment rate was statistically significant（x2=10.127，P<0.01）.After the eyeposition adjustment，26 cases（92.86%） in group A got normal eye position and 15 cases （53.57%） in group B got normal eye position，the difference of the normal position rate was statistically significant（x2=11.018，P<0.01）.All patients had no postoperative infection and rejection，amniotic membrane showed no prolapse or displacement.Conclusion：Partial children with horizontal strabismus following microsurgery need eye position adjustment，the application of amniotic membrane in the children’s strabismus surgery is exactly effective.It can significantly extend the adjustment time and improve the successful rate for children’s strabismus surgery，it is worth of clinical promotion.

Amniotic membrane； Children； Level strabismus； Eyeposition adjustment

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.031

2015-05-05） （本文編輯：李穎）

韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目（Y12156）

①廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院 廣東 韶關(guān) 512026

②廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心

③南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

譚葉輝

First-author’s address：Yuebei People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China