夏同敬，楊文江

山東省文登整骨醫(yī)院放射科，山東威海264400

X線、C T、M R I在骨巨細胞瘤診斷中的應用價值

夏同敬，楊文江

山東省文登整骨醫(yī)院放射科，山東威海264400

目的分析骨巨細胞瘤的X線、CT和MRI表現(xiàn)形式，進一步探討骨巨細胞瘤的臨床影像學表現(xiàn)。方法方便選取該院自2004年1月—2014年12月經(jīng)病理證實的78例骨巨細胞瘤病例，對其的臨床表現(xiàn)、臨床癥狀、X線、CT和MRI的表現(xiàn)進行研究分析。結果發(fā)生于長管狀骨骨端56例，其余22例為骨盆、脊柱及不規(guī)則骨，病灶呈偏心性囊腫膨脹性骨破壞，界限清楚銳利，有骨脊但無分隔，無鈣化，富血供；MRI表現(xiàn)為病灶邊緣清楚，T1WI為等、低信號，T2WI為不均勻高信號，CT增強及Gd-DTPA增強掃描腫瘤實體呈中度到明顯強化。結論在臨床骨巨細胞瘤診斷中，通過較為系統(tǒng)、仔細的分析骨巨細胞瘤的X線、CT和MRI表現(xiàn)，從而能為骨巨細胞瘤提供更多的診斷依據(jù)。

骨巨細胞瘤；增強；診斷價值

［Abstract］Objective To analyze the giant cell tumor of X-ray，CT and MRI manifestation，further to explore the clinical imaging findings of giant cell tumor of bone.Methods Convenient collected from January 2004 to December 2014 pathologically proven cases of 78 cases of giant cell tumor，analyzed the clinical manifestation，clinical symptoms，X-ray，CT and MRI.Results The lesions of 56 cases patients located in end of long bone.The remaining 22 cases occurred in the pelvis，spine and irregular bone.Expansion of lesions were eccentric cyst bone destruction，clear sharp boundaries，separated by a crest but no，no calcification，the rich blood supply MRI lesions show clear edge，T1WI was so low signall，T2WI high signal for the uneven，Enhanced CT and Gd-DTPA enhanced MRI showed a tumor entity moderate to marked enhancement，12 cases liquid-liquid surface.Conclusion In clinical diagnosis of giant cell tumor of bone，giant cell tumors of bone through a systematic and careful analysis of the X-ray，CT and MRI manifestations，which provide more diagnostic basis for giant cell tumor of bone.

［Key words］Giant cell tumor；Enhanced；Diagnosis

骨巨細胞瘤（Giant Cell Tumor of Bone，GCT）又稱破骨細胞瘤，是較常見的原發(fā)骨組織腫瘤之一，其發(fā)病率約占原發(fā)性骨腫瘤的5%～8.6%，占良性骨腫瘤的22.7%。此瘤不但生長活躍，而且其臨床和影像學表現(xiàn)復雜多樣，若非及時準確的診斷治療，可造成嚴重傷害甚至導致截肢，少數(shù)病例可危及生命。本文回顧性分析該院自2004年1月—2014年12月經(jīng)病理證實的78 例GCT病例，旨在探討本病的影像特征，進一步提高臨床對GCT的影像學的認識，減少誤診，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取的研究對象中男性60例，女性18例，年齡16～58歲，平均年齡35歲，其中20～40歲67例，占85.9%。主要臨床表現(xiàn)：逐漸加重的局部隱痛或酸痛50例，可捫及質(zhì)地較硬的腫塊32例，局部腫脹及壓痛40例，表皮潮紅、靜脈怒張2例，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀3例。方法78例均使用GE-500 mAX線機及德國AGFA CR數(shù)字化成像系統(tǒng)攝患骨CR平片；48例采用東芝Aquil-ion 16排螺旋CT機，層厚3 mm，間距3 mm，進行橫軸位掃描，行冠狀位、矢狀位MPR重建；22例采用XGY 0.35 T磁共振成像系統(tǒng)，層厚5 mm，間距1 mm，行SE序列T1WI、FSE序列T2WI掃描及加脂肪抑制序列檢查。

2　結果

2.1發(fā)病部位

發(fā)生于長管狀骨骨端56例，其中股骨遠端21例，股骨近端1例，脛骨近端17例，脛骨遠端2例，橈骨遠端8例，肱骨近端6例，腓骨頭1例；其余22例為骨盆、脊柱及不規(guī)則骨，其中脊柱18例，跟骨2例，骨盆1例，髕骨1例。

2.2影像學表現(xiàn)

X線表現(xiàn)：78例均為溶骨性骨質(zhì)破壞，45例為骨端偏心性膨脹性骨破壞，9例累及整個骨端明顯膨脹，15例破壞區(qū)內(nèi)有分隔呈“皂泡樣”改變；CT檢查溶骨樣骨質(zhì)破壞，邊緣多清楚，有不同程度骨脊，無分隔，骨皮質(zhì)膨脹變薄，62例骨包殼完整不完整，無鈣化，增強掃描腫瘤實性部分明顯強化，5例出現(xiàn)液-液平面；MRI表現(xiàn)病灶邊緣清楚，T1WI均表現(xiàn)為等、低信號，T2WI表現(xiàn)為不均勻高信號，病灶周圍可見低信號的環(huán)征。Gd-DTPA增強掃描腫瘤實體呈中度到明顯強化。發(fā)生囊變者呈明顯的長T1、長T2信號，腫瘤內(nèi)亞急性出血T1WI 和T2WI均呈高信號，陳舊性出血含鐵血黃素沉著者T1WI和T2WI均為顆粒狀低信號。

3　討論

GCT是一局部侵襲性的腫瘤，具有豐富的血管組織并含有單核基質(zhì)細胞和很多破骨細胞樣的多核細胞。最早由Astley Cooper于1818年提出，此瘤起源于非成骨性的基質(zhì)細胞，而多核巨細胞可能是基質(zhì)細胞融合而成，多核基質(zhì)細胞形成腫瘤特殊組織和均勻分布在腫瘤內(nèi)的巨細胞構成腫瘤。GCT絕大多數(shù)發(fā)生在骨發(fā)育成熟以后，即骨骺線閉合后。一般在20～40歲之間，10歲以下，50歲以上罕見。最常見的發(fā)病部位是股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端、肱骨近端和骶骨。該病最常見的癥狀為腫瘤部位的疼痛與腫脹，且疼痛有活動后加重、休息后緩解，伴局部腫脹和壓痛，關節(jié)活動受限，僅極少數(shù)病人以病理骨折為首發(fā)癥狀。良性GCT發(fā)展緩慢，惡性GCT發(fā)展迅速，臨床腫脹也明顯出現(xiàn)疼痛劇烈?？砂槿戆Y狀，如貧血、消瘦和惡病質(zhì)。

該研究78例GCT均為溶骨性骨質(zhì)破壞，苑欣然等［1］的研究表明23例骨巨細胞瘤中有14例為溶骨性骨質(zhì)破壞為主。該研究有45例為骨端偏心性膨脹性骨破壞，呈圓形或橢圓形，病灶向四周生長，引起明顯的膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，腫瘤橫向生長大于縱向，張秀賓等［2］的研究的31例GCT中發(fā)生于長骨骨端23例，其中膨脹性破壞8例，溶骨性破壞19例，膨脹性溶骨性骨破壞4例。腫瘤內(nèi)可見殘存的骨嵴，多發(fā)骨嵴相互交錯形成典型“皂泡狀”改變，該研究有15例有這種典型“皂泡狀”改變，姬少緋等［3］的研究了21例GCT其中有10例病灶內(nèi)出現(xiàn)“皂泡狀”改變。發(fā)生于不規(guī)則骨的18例GCT表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，病灶內(nèi)無鈣化灶，部分邊緣界限清楚，基本均有骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷及出現(xiàn)軟組織腫塊，但腫瘤基本都有骨包殼，對周圍鄰近組織，廖欣等［4］研究也表明16例脊椎GCT呈溶骨性膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄或破壞，病灶中心無鈣化。不規(guī)則骨的GCT易與惡性的腫瘤相誤診，此點與夏清放等［5］研究相符。

CT圖像能更清晰地顯示GCT的骨質(zhì)破壞范圍、位置及程度，能通過其MPR及VR等重建技術可以更直觀地顯示腫瘤系統(tǒng)及與周圍組織的關系［6］。該研究GCT 在CT影像上主要表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞或單純性溶骨性骨破壞為基本特征，大多數(shù)腫瘤的骨殼并不完整連續(xù)，骨殼內(nèi)面凹凸不平，腫瘤內(nèi)并無真正的骨性間隔，說明平片上的分房征象實際上是骨殼內(nèi)面骨嵴的投影，此與陳海松［7］等在64層CT對骨巨細胞瘤皂泡征的研究相一致。骨破壞區(qū)內(nèi)為軟組織密度影，無鈣化和骨化影，腫瘤與松質(zhì)骨的交界多清楚，但無骨質(zhì)增生硬化。腫瘤生長活躍骨殼多不完整，常常突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，但與周圍軟組織的邊緣界限清晰，此為與惡性腫瘤不同之處。楊學榮等［6］及馮廷越［8］的研究也表明不規(guī)則骨骨巨細胞瘤易突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。增強掃描腫瘤組織有較明顯的強化，而壞死囊變區(qū)無強化。

該研究GCT在MR圖像上瘤體的MR信號是非特異性的，在T1上與周圍肌肉組織信號相比，均表現(xiàn)為中等偏低信號，部分高信號區(qū)提示亞急性出血。在T2上信號不均勻，呈低、等、高的混雜信號，此為骨巨細胞瘤基質(zhì)富含血供易出血囊變壞死所致。腫瘤的邊界清楚，即使腫瘤突破骨皮質(zhì)，軟組織腫塊周圍也有低信號環(huán)，即環(huán)征［9］。彭旭紅等［10］研究中骨巨細胞瘤的環(huán)征的敏感性為100%，特異性為75.84%。該研究5例內(nèi)可見液-液平面，此時提示合并動脈瘤樣骨囊腫可能。陳舊性出血呈高信號，而含鐵血黃素沉積呈低信號，這種低信號在國內(nèi)外文獻鮮有提及。Gd-DTPA增強掃描中腫瘤實體呈中度到明顯強化。由于MRI難以顯示對骨腫瘤的診斷有重要參考價值的細小鈣化、骨化、骨質(zhì)破壞和骨膜反應，因此MRI對骨腫瘤的診斷具有一定限度。但MRI因其對軟組織分辨率高，故MRI可彌補X線及CT對軟組織分辨率低之不足。而MRI能清楚顯示瘤體內(nèi)出血、壞死和周圍組織結構的關系，尤其是腫瘤與相鄰組織以及周圍重要的神經(jīng)血管的關系，而這些關系均直接影響到腫瘤的臨床分期、手術方案的制定以及手術后關節(jié)功能評估，因此MRI檢查為GCT的活檢和手術方案的制定起重要作用［11］。

長管狀骨的GCT主要與軟骨母細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫（ABC）等鑒別。軟骨母細胞瘤是一種少見的良性腫瘤，發(fā)病年齡在10～25歲，絕大多數(shù)發(fā)生在骺線閉合前的骨骺，發(fā)病緩慢，局部疼痛，腫脹，關節(jié)積液和功能障礙，影像學表現(xiàn)為骨骺圓形類圓形偏心性骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣清楚，有不同程度硬化邊，部分病灶邊緣可見分葉及間隔，多數(shù)病灶內(nèi)可見小點狀、片狀及環(huán)狀鈣化灶，MRI圖像上T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為由低到高混雜信號，病灶周圍可見大范圍骨髓水腫信號，關節(jié)內(nèi)亦可見由水腫引起的積液；而GCT發(fā)病年齡多在20以上，骨髓水腫不明顯，關節(jié)積液亦較少見。ABC很少發(fā)生于骨端，多發(fā)生于年輕人，多橫向生長，晚期可形成粗大的縱行骨脊或間隔，CT或MRI檢查時可見明顯液液平面，液液平較單純GCT明顯，應注意ABC有時可與其它病變共存，其中包括GCT。在骶骨的GCT還應與脊索瘤鑒別，后者發(fā)病年齡較GCT偏大，平均發(fā)病年齡為50歲，發(fā)生在骶骨時多位于骶骨中線附近，第三骶椎以下較多見，邊界多數(shù)欠清，腫塊中可有鈣化，骨膨脹擴張一般較輕，輕度膨脹性破壞與浸潤性髓腔蔓延是脊索瘤比較典型的影像學表現(xiàn)。而骨巨細胞瘤多位于骶骨上部，常偏于一側(cè)，骨膨脹擴張較明顯，可侵犯骶髂關節(jié)并累及髂骨。另外骨盆為轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，惡性骨巨細胞瘤還應與單個轉(zhuǎn)移瘤的囊狀擴張性骨破壞鑒別。

綜上所述，GCT的影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，典型情況下X線平片加上CT檢查結合臨床資料基本能準確診斷GCT，只有小部分非典型GCT需要通過穿刺活檢或病理才能定性診斷。而MRI檢查在判斷GCT對軟組織的侵犯、關節(jié)腔的累及、骨髓腔的侵犯與周圍血管神經(jīng)的關系上有很大的優(yōu)勢。因此X、CT、MRI三者相結合的影像學表現(xiàn)對GCT診斷與鑒別診斷、手術治療方案的制定以及術后腫瘤是否復發(fā)的評價有著重要的指導作用。

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X-ray，CT and MRI in the Diagnosis of Giant Cell Tumor of Bone

XIA Tong-jing，YANG Wen-jiang
Department of Radiology，Wendeng Orthopeadic Hospital，Weihai，Shandong Province，264400 China

R738

A

1674-0742（2016）09（a）－0187-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.25.187

2016-06-09）

夏同敬（1973.2-），男，山東沂水人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事放射診斷工作。