袁秀群，孟曉紅

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2015年首版《失禁護(hù)理實(shí)踐指南》解讀及護(hù)理啟示

袁秀群，孟曉紅

2015年英國國民保健服務(wù)(national health service，NHS)發(fā)布失禁護(hù)理實(shí)踐指南[1]，旨在為所有受失禁困擾的病人提供最佳實(shí)踐指導(dǎo)，幫助醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人需求，協(xié)助其管理日常失禁問題。該指南簡明實(shí)用，緊扣NHS服務(wù)宗旨，即以病人為中心，為所有病人提供平等、安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。Robert Francis在失禁護(hù)理中強(qiáng)調(diào)，對大小便的自我控制是所有失禁病人“最根本的需求”[2]。失禁問題可能會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給病人身體、心理帶來巨大的困擾，影響病人的身心健康、兩性關(guān)系以及自我認(rèn)知。在英國，有超過140萬人被尿失禁困擾，65萬人有大便失禁[3]；90萬兒童和年輕人有著不同程度膀胱和腸道控制問題，而這些數(shù)字隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，呈現(xiàn)不斷增長的趨勢[4]。鑒于病人失禁問題可以通過有效的預(yù)防和干預(yù)進(jìn)行更好的自我管理，此指南希望通過整合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，尤其是失禁的專業(yè)評估，來提高失禁護(hù)理質(zhì)量，改善病人生活水平。

1指南簡介

2015年12月，英國NHS出版了第1份旨在提高失禁護(hù)理質(zhì)量、解決成人和兒童失禁困擾的實(shí)踐指南。指南綜合最新以循證為基礎(chǔ)的資源和研究制定完整的護(hù)理服務(wù)框架，支持醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床實(shí)踐，幫助病人提高生活質(zhì)量，降低對尿墊等失禁產(chǎn)品的依賴，減少入院次數(shù)，降低尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率。同時，指南也把病人的各類需求考慮在內(nèi)，包括整個評估、診斷、治療和恢復(fù)過程，始終以病人的需求為中心，以達(dá)到下列5個目的：①提高失禁病人的就醫(yī)體驗(yàn)；②提供持續(xù)護(hù)理服務(wù)；③改善臨床結(jié)局；④讓每位病人都有接受平等護(hù)理和治療的機(jī)會；⑤通過合作，加強(qiáng)護(hù)士和社會健康相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作。

指南的編寫不僅有醫(yī)護(hù)工作者的參與，也有病人的大量參與。目的就是通過了解他們就醫(yī)體驗(yàn)來改善目前的失禁護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，讓病人更多參與到評估和管理中。指南所涉及的病人，不僅僅包括有臨床失禁癥狀的人，更包括有相關(guān)需求的老人、成人和兒童。滿足不同人群不同需求，制定個性化的護(hù)理服務(wù)和支持計(jì)劃，是指南的整個核心。

2失禁護(hù)理框架

構(gòu)建優(yōu)質(zhì)的失禁護(hù)理服務(wù)框架既能有效節(jié)省大量寶貴的醫(yī)療資源，也能幫助護(hù)理人員根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)和理想結(jié)局來制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。此次指南羅列了失禁護(hù)理6個主要可測量原則：①醫(yī)院、社區(qū)機(jī)構(gòu)對失禁的統(tǒng)籌管理體系；②針對老人、成人、青年和兒童各人群的需求分析；③設(shè)計(jì)滿足病人需求的失禁護(hù)理計(jì)劃，整合臨床證據(jù)、各級醫(yī)療資源、預(yù)防措施、基線評估、以循證為基礎(chǔ)的治療方案、健康教育等；④醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用；⑤質(zhì)量改善計(jì)劃；⑥根據(jù)病人的反饋進(jìn)行評價。同時，指南要求病人能報告他們在整個護(hù)理計(jì)劃制定過程中的參與程度、是否收到及時的基線評估和護(hù)理干預(yù)以及最佳的治療體驗(yàn)。這種以病人體驗(yàn)為基礎(chǔ)制定的照護(hù)計(jì)劃，能使病人和醫(yī)護(hù)人員緊密配合，提高病人滿意度。

3失禁護(hù)理的核心要素

在英國失禁協(xié)會(United Kingdom Continence Society，UKCS)領(lǐng)導(dǎo)下，在2015年設(shè)計(jì)了失禁護(hù)理的最低標(biāo)準(zhǔn)[5]。此標(biāo)準(zhǔn)為失禁護(hù)理提供了理想框架，不僅涉及了工作人員的教育和培訓(xùn)，也規(guī)范了專業(yè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。此指南分別針對成人和19歲以下青年和兒童制定了相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。成人失禁護(hù)理需要確保：①確定病人的需求，了解他們的治療目標(biāo)，作為一個合作者參與護(hù)理管理，幫助病人提高自我管理能力并有較好的護(hù)理體驗(yàn)；②以專業(yè)的同理心和尊重態(tài)度對待每位病人和家屬，用心傾聽，參與病人的健康決策，加強(qiáng)健康教育以提高病人健康水平；③病人的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)清晰有序，有困難時能及時尋求幫助；需要時能有專業(yè)的評估和診斷，有效的治療及?？品?wù)；④對伴隨其他慢性疾病的病人或者殘疾人，對治療和護(hù)理方案需要更仔細(xì)規(guī)劃，并有持續(xù)資源支持。同時此類病人最好能有指定的聯(lián)系人和護(hù)理照顧者。

為19歲以下青年和兒童提供失禁護(hù)理時，需要做到：①治療所有人，包括有學(xué)習(xí)或者身體障礙的人；②以社區(qū)為基礎(chǔ)對有尿床、便秘等問題的病人提供延續(xù)護(hù)理；③通過多團(tuán)隊(duì)合作，以兒科失禁護(hù)理?？谱o(hù)士為首，協(xié)同制定護(hù)理方案；④根據(jù)病人情況轉(zhuǎn)診。

所有醫(yī)護(hù)人員按照失禁照護(hù)框架提供照護(hù)，整個過程將充分體現(xiàn)人文關(guān)愛和對病人的尊重和理解，針對病人的疑問進(jìn)行解答，相互協(xié)作為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時，失禁?？谱o(hù)士將為病人提供專業(yè)的失禁評估，有針對性地為病人制定相應(yīng)的護(hù)理措施，根據(jù)病人病情變化做出相應(yīng)調(diào)整，最后對治療效果進(jìn)行評價。

4失禁的護(hù)理管理

指南針對失禁病人的管理側(cè)重于兩方面，首先是病人自身參與整個護(hù)理決策中，其次是失禁專科護(hù)士的專業(yè)評估。病人是整個失禁護(hù)理的核心和關(guān)鍵。當(dāng)他們得到足夠的支持做好大小便的自我管理，那生活中很多困窘情況也將得到很好解決。病人不僅僅是接受照護(hù)的對象，更多的是參與到整個護(hù)理決策中。病人在整個護(hù)理計(jì)劃中擁有自主選擇權(quán)，能拒絕接受某項(xiàng)檢查。同時，病人參與到護(hù)理決策也代表了病人能通過各種渠道如互聯(lián)網(wǎng)等了解失禁相關(guān)的專業(yè)知識，在參與中提高生活質(zhì)量，能有尊嚴(yán)獨(dú)立的活著。

失禁實(shí)踐指南在失禁管理中最為核心的就是強(qiáng)調(diào)了專業(yè)評估的重要性。雖然有失禁問題的兒童或成人可能被治愈，但是，當(dāng)無法治愈時，有計(jì)劃的對失禁進(jìn)行管理可以最大限度提高病人的生活質(zhì)量。指南指出，一旦出現(xiàn)腸癌等高危因素，就是專業(yè)護(hù)理干預(yù)開始的時候。尤其是病人的一般情況較為復(fù)雜或者療效不佳時，需要及早到失禁專科醫(yī)生處接受治療。這能保證病人在正確的時機(jī)得到?？漆t(yī)生正確的診斷和評估，減少不必要的轉(zhuǎn)診和治療。對于此類病人的管理，成人和兒童側(cè)重點(diǎn)有所不同。成人管理主要針對失禁產(chǎn)品和留置導(dǎo)尿的管理。在失禁產(chǎn)品評估中，定期評估時既能確保失禁產(chǎn)品和病人病情相匹配，又能保證病人使用后無任何不適。失禁產(chǎn)品能為病人提供安全感和舒適度，有助于病人繼續(xù)日常生活活動，對病人的生活質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。但是這些產(chǎn)品花費(fèi)昂貴，可能會影響病人自尊，并非長久之計(jì)。因此，指南建議除非病人對其他治療都沒有療效，否則不推薦長期提供失禁產(chǎn)品，以免引起其他問題如皮膚受損。對于長期留置導(dǎo)尿的病人，導(dǎo)尿管相關(guān)的并發(fā)癥如感染、反復(fù)入院甚至死亡都是很難回避的話題。指南希望在完整照護(hù)框架下，病人學(xué)會間隙性自家清潔導(dǎo)尿，盡早拔除導(dǎo)尿管。對于兒童和青年，更需要有專業(yè)的失禁醫(yī)生和護(hù)士對他們進(jìn)行恰當(dāng)準(zhǔn)確評估，讓病人盡早得到正確的治療和有效的管理。在很少情況下，青年和兒童需要使用失禁產(chǎn)品。

5指南對我國失禁護(hù)理的啟示

隨著人口老齡化，我國失禁的發(fā)生率也逐漸增高。女性尿失禁患病率接近50%，嚴(yán)重尿失禁約為7%，對生活質(zhì)量和健康狀況產(chǎn)生重大影響[6]。盡管失禁問題很常見，但是由于受到社會經(jīng)濟(jì)和傳統(tǒng)文化觀念影響，很多病人對失禁困擾常羞于啟齒，給疾病的診斷和治療帶來較大的困難。此指南對臨床護(hù)理人員，尤其失禁專科護(hù)士，提出了更高的要求，也讓護(hù)士在失禁護(hù)理，尤其是病人評估方面更為專業(yè)和規(guī)范。

失禁評估是全面系統(tǒng)的評估，是整個護(hù)理過程中最基礎(chǔ)也是最重要的一步。綜合性的評估包括問診、體格檢查、血生化檢查、泌尿外科?？茩z查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，無論從初步的失禁類型判斷，到最終臨床決策的確立，每一個環(huán)節(jié)都需要專業(yè)失禁護(hù)士完整詳細(xì)的病史采集。臨床很多病人的失禁問題常合并有器質(zhì)性、功能性和心理上的問題，需要失禁專科護(hù)士在臨床評估中對高危人群的鑒定、治療方案的選擇都有著準(zhǔn)確的判斷。同時需要注意的是，失禁在臨床上會有混合型的失禁，所以評估對后續(xù)的計(jì)劃尤為重要，不能單靠某一內(nèi)容就下定義。其次，不同類型的失禁在評估過程中有不同的側(cè)重點(diǎn)，如壓力性尿失禁的女性需要側(cè)重婦科檢查和尿墊試驗(yàn)，這就需要失禁?？谱o(hù)士根據(jù)每個病人情況制定個性化的評估護(hù)理方案，幫助病人早日恢復(fù)健康。

指南明確了?？谱o(hù)士在失禁管理中的作用。?？谱o(hù)士在病人整個就診期間需要為病人提供更全面的社會支持，包括健康知識、功能鍛煉等，這對失禁專科護(hù)士的知識和技能都是巨大的挑戰(zhàn)。此失禁指南的引入對國內(nèi)失禁?？谱o(hù)士既是指引，也是一種觀念的更新。對于充盈性尿失禁最常用的措施留置導(dǎo)尿，對比國內(nèi)外對此態(tài)度，指南中可以看出國外對需要留置導(dǎo)尿管的病人鼓勵自家清潔間歇導(dǎo)尿，而國內(nèi)主要以長期留置為主。除了和傳統(tǒng)觀念有關(guān)，也因缺乏專業(yè)的人員給予病人的教育指導(dǎo)。隨著護(hù)理領(lǐng)域國內(nèi)外交流的不斷增加，護(hù)理的理念也在不斷更新，失禁護(hù)理也不斷跟國際接軌，越來越多的失禁護(hù)士通過臨床實(shí)踐意識到間歇導(dǎo)尿在降低導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥方面有不可低估的優(yōu)勢，并將這個理念不斷傳播和推廣。此外，由于很多失禁的發(fā)生和病人的行為和生活方式有著密切的聯(lián)系，這就需要失禁?？谱o(hù)士對病人的病情和家庭社會背景均有深入了解，以制定出最適合病人的個性化護(hù)理方案。?？谱o(hù)士從觀念更新著手，提高?？萍寄?，強(qiáng)化病人健康指導(dǎo)，提高失禁護(hù)理質(zhì)量。

根據(jù)指南意見，臨床護(hù)理人員需轉(zhuǎn)化思維模式，鼓勵病人參與到臨床決策中，讓病人成為整個治療的中心。以往的醫(yī)療模式中，病人往往是被動的接受者，而不是主動的參與者。讓病人成為主動方，對醫(yī)護(hù)人員是一大挑戰(zhàn)，也是病人實(shí)現(xiàn)自我管理的有效途徑。成為主動方的病人有較大的自主權(quán)和選擇權(quán)，而失禁護(hù)士更多的是指引而非主導(dǎo)。由于我國失禁病人眾多，而失禁?？谱o(hù)士較少，要實(shí)現(xiàn)思維轉(zhuǎn)化任重而道遠(yuǎn)。同時，以病人為中心的照護(hù)模式是未來護(hù)理發(fā)展的大方向，專科護(hù)士根據(jù)病人情況，為病人提供多種選擇，通過共同分析利弊，制定最合適的護(hù)理診療計(jì)劃。在此過程中，病人的參與度能顯著提高，病人在知道怎么做的同時也知道為什么這么做。隨著治療的深入，病人能更加積極樂觀地面對疾病，大幅度提高自我管理能力，改善失禁狀況，提高自己生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。

為了滿足全球失禁病人的各種需求，2015年首版失禁實(shí)踐指南的發(fā)布為臨床失禁實(shí)踐起了指導(dǎo)性作用。失禁?？谱o(hù)士作為失禁護(hù)理的主要承擔(dān)者，在病人的失禁評估、管理中起了至關(guān)重要的作用。失禁?？谱o(hù)士可以充分發(fā)揮?？谱o(hù)士在評估、管理中的優(yōu)勢，參考失禁指南相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)際和其他專業(yè)人員、病人、病人家屬共同協(xié)作管理失禁困境，加快失禁護(hù)理的發(fā)展，提高病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Interpretation of first version of “incontinence care practice guidelines” and its nursing enlightenment

Yuan Xiuqun，Meng Xiaohong

Affiliated Renji Hospital of Medical College of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200126 China

摘要：失禁正在困擾全球越來越多的人群，而失禁護(hù)理的發(fā)展，尤其是在國內(nèi)，缺乏相應(yīng)的循證指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因而探討首版失禁護(hù)理指南的核心內(nèi)容，從指南簡介、失禁護(hù)理框架、失禁護(hù)理的核心要素、失禁的管理角度進(jìn)行解讀，給予臨床失禁護(hù)理一定啟示。

關(guān)鍵詞：失禁指南；護(hù)理；實(shí)踐；管理

Abstract:Incontinence is tortures a larger population globally.And the development of the incontinence care lacked the support of evidence-based guideline especially in China.The purpose of this article aimed to discuss the main points of the guideline，including the introduction，nursing framework，core elements and management of incontinence for enlightenment of the current clinical incontinence care.

Key wordsincontinence guidelines;nursing;practice;supervision

(收稿日期：2016-03-20)

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.06

文章編號：2095-8668(2016)01-021-04

作者簡介袁秀群，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：200126，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院；孟曉紅(通訊作者)單位：200126，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院。