韓滿霞，陳華英

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·科研綜述·

惡性腫瘤病人心理痛苦現(xiàn)狀及相關(guān)因素的研究進(jìn)展

韓滿霞，陳華英

隨著人類生活方式以及環(huán)境的改變，惡性腫瘤逐漸成為影響人類生命健康的主要疾病之一，近年來其發(fā)病率以3%～5%的速度逐年攀升[1]，截止2012年，在全世界范圍內(nèi)每年有超過1.3億的新發(fā)腫瘤病例，其中約有694 000例死亡病例[2]。癌性疼痛(以下簡稱癌痛)是腫瘤病人存在的普遍的不適癥狀，多體現(xiàn)為軀體的疼痛感，在我國每年新發(fā)癌癥病人中癌痛發(fā)生率達(dá)62%[3]，而僅有不到一半的病人在出現(xiàn)癌痛時(shí)主動要求使用鎮(zhèn)痛藥物止痛[4]，故醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注病人軀體疼痛的緩解而對于癌癥相關(guān)心理痛苦(癌癥病人可能發(fā)生的一系列心理問題[5])的關(guān)注甚少，且因醫(yī)護(hù)人員、社會工作人員以及心理衛(wèi)生工作者缺少心理痛苦相關(guān)治療、護(hù)理的實(shí)踐和知識，心理痛苦常在臨床上被忽視或低估，未得到有效的治療[6]。據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)報(bào)道，幾乎所有癌癥病人在癌癥的不同時(shí)期均可能存在心理痛苦[7]，而在早期國外的一項(xiàng)研究顯示有1/3的腫瘤初診病人存在顯著的心理痛苦[8]，而接受腫瘤護(hù)理的病人中仍然有30%～40%經(jīng)受心理痛苦相關(guān)癥狀如抑郁和焦慮等負(fù)向情緒狀態(tài)的困擾[9-10]。Jacobsen 等[11]的調(diào)查顯示，有40%～50%的成人癌癥病人表現(xiàn)有明顯的心理痛苦；我國張葉寧等[12]的研究顯示有24.2%的首次住院腫瘤病人存在心理痛苦。NCCN在2011年發(fā)布了最新的腫瘤病人心理痛苦管理指南，目前我國在這方面的研究正在逐步展開。本研究就惡性腫瘤病人心理痛苦現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素綜述如下。

1心理痛苦的概念

心理痛苦(distress)是由多種原因引起的不愉快的情緒體驗(yàn)，包括心理的(認(rèn)知、行為和情感)、社會的和/或精神上的體驗(yàn)，這些體驗(yàn)可能會影響病人有效應(yīng)對癌癥及其軀體癥狀和治療的能力。心理痛苦可表現(xiàn)為脆弱、悲傷和害怕等正常的情緒反應(yīng)，也可表現(xiàn)為抑郁、焦慮、恐懼、孤獨(dú)、生存和精神危機(jī)等嚴(yán)重的異常情緒反應(yīng)[13-14]。

2心理痛苦的評估工具

心理痛苦作為病人的主觀體驗(yàn)和感受往往不易被察覺，而病人本身由于“病恥感”而隱藏真實(shí)的感受，故臨床工作中需借助一定的評估工具對其心理痛苦進(jìn)行評估。目前常被用作篩查病人心理痛苦的工具有《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ)，癥狀自評量表-90(self-reporting inventory,SCL-90 )，綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS )，焦慮自評量表(self rating anxiety scale，SAS )，抑郁自評量表(self rating depression scale，SDS)等。Mitchell[15]研究發(fā)現(xiàn)，相較于以上各種復(fù)雜的評估量表臨床工作者更傾向于快速短評的篩查工具。NCCN指南推薦使用心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)作為快速識別心理痛苦的篩查工具，目前在世界各國的腫瘤臨床得到了廣泛應(yīng)用。DT 由Roth醫(yī)師設(shè)計(jì)，由兩部分組成，主體是模擬體溫計(jì)DT，“痛苦度”從0(無痛苦)到10(極度痛苦)，指導(dǎo)病人在最符合其最近1周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的刻線/數(shù)字上做出標(biāo)記。另有包含38個(gè)條目的“問題列表(Problem List，PL)”，包括社會實(shí)踐問題、家庭問題、情緒問題、信仰/宗教問題、軀體癥狀5 類問題。研究顯示，DT[16]與DSM-Ⅳ相比其篩查焦慮、抑郁的敏感性和特異性分別為98.0% 和73.0% 。而以HADS[12]為參照時(shí)其敏感度和特異性分別是0.80和0.70。DT和PL在世界各國得以廣泛應(yīng)用，包括在不同癌癥類型病人中應(yīng)用以及在某種特定癌癥類型病人中使用的研究[17]。NCCN根據(jù)不同國家的報(bào)道對最初的指南進(jìn)行了修改將推薦的分界點(diǎn)修訂為4分，即心理痛苦溫度計(jì)得分≥4分的病人需要轉(zhuǎn)診到精神科接受專業(yè)的心理學(xué)專家進(jìn)一步的評估和治療。而有研究認(rèn)為，以≥4分分界具有較高假陽性率，適合排除無心理痛苦的病人[18]。

3不同病種的癌癥病人心理痛苦現(xiàn)狀

3.1婦科及乳腺惡性腫瘤病人

相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，有57.8%的婦科腫瘤病人處于長時(shí)間的精神壓力之下[19]。周穎群等[20]采用DT篩查的研究提示我國婦科惡性腫瘤病人的顯著心理痛苦發(fā)生率高，可達(dá)52.0%；但較國外相關(guān)數(shù)據(jù)略低，例如美國57%[21]，是女性癌癥發(fā)病率和死亡率最高的癌癥之一[22]，乳腺癌病人的心理問題發(fā)生率也居于前位[23]。 陳靜等[24]對320例女性住院乳腺癌病人的調(diào)查研究顯示，有48.13%的病人存在嚴(yán)重心理痛苦，且高于國內(nèi)王會穎等[25]研究得出的33.3%以及Dabrowski等[26]報(bào)道的34%的嚴(yán)重心理痛苦發(fā)生率的結(jié)果。朱根海等[27]對52例卵巢癌病人的研究提示卵巢癌病人主要的心理反應(yīng)為抑郁和焦慮，其中78.8%表現(xiàn)為抑郁，73.1%表現(xiàn)為焦慮。

3.2肺癌病人

肺癌是常見的惡性腫瘤，目前其發(fā)病率和病死率已居全球癌癥的首位。國內(nèi)外研究顯示，肺癌病人心理痛苦的檢出率為43.4%～68.6%。Zabora等[9]對肺癌病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)該群體的心理痛苦達(dá)43.4%；而Lynch等[28]研究中肺癌病人DT值≥4分者占44.12%；邱良枝等[29]的研究中肺癌病人心理痛苦的檢出率為59.4%；Nishiura 等[30]研究中心理痛苦的檢出率為60%；胡君莉等[31]研究中肺癌病人DT值≥4分者占61.29%；劉曉芯等[32]的研究中DT值≥4分者占61.9% ；陳琳等[33]對172例肺癌病人的調(diào)查研中，肺癌疼痛病人總體心理痛苦陽性癥狀占68.6%。

3.3頭頸部腫瘤病人

頭頸部腫瘤病人的總體心理痛苦水平較高[34]，Buchmann 等[34]的研究顯示，43.3%的甲狀腺癌病人存在具有臨床意義的心理痛苦，而其中自訴有精神病史、使用抗抑郁藥物治療以及接受過放射治療的病人心理痛苦水平更高。中國香港的一項(xiàng)研究顯示，鼻咽癌病人在診斷初期的心理痛苦程度最為顯著，之后隨著治療進(jìn)行而有所緩解[35]。在近期翟夢春[36]的一項(xiàng)研究中通過使用DT對150例口腔頜面部腫瘤住院病人的篩查結(jié)果顯示該群體病人中DT≥4分的檢出率達(dá)到58.67%。

3.4泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤病人

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤。李春玲等[37]對176例膀胱癌住院病人進(jìn)行的調(diào)查研究顯示有67.05%的病人存在顯著的心理痛苦，而國內(nèi)外尚無其他關(guān)于膀胱癌病人心理痛苦的相關(guān)研究。盡管國內(nèi)尚缺少對腎癌病人心理痛苦的專門研究，但對該類病人所存在的心理問題已有相應(yīng)的調(diào)查和分析。楊敏淑[38]通過對48例腎癌住院病人抑郁狀態(tài)的調(diào)查分析顯示，抑郁的發(fā)生率達(dá)77%，其中中度、重度抑郁占50%。

3.5消化系統(tǒng)腫瘤病人

國內(nèi)戴菲等[39]通過對171例消化道腫瘤病人的調(diào)查研究提示，存在明顯心理痛苦(DT≥4分)的消化道腫瘤病人可占59.7%，而與此相關(guān)的功能性胃腸病(指具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統(tǒng)癥狀，但缺乏器質(zhì)性疾病或其他證據(jù)的一組疾病)病人的心理痛苦則達(dá)到43.7%。而近期張永鴻等[40]對胃癌術(shù)后的病人的研究中顯示，胃癌術(shù)后病人普遍存在較高的心理痛苦水平，DT為(5.4±2.2)分。此外，結(jié)直腸癌病人的心理痛苦也令人關(guān)注。結(jié)直腸癌在發(fā)達(dá)國家是最普遍也是癌癥相關(guān)性死亡的致死原因之一[41]。Landsbergen等[42-43]的研究中均顯示<45歲男性大腸癌病人存在較重的心理痛苦，其主要與生理的排泄改變、性功能及社會角色轉(zhuǎn)變有關(guān)。

3.6青少年及兒童腫瘤病人

目前為止，國內(nèi)還沒有像DT一樣廣泛用來評價(jià)兒童心理痛苦的工具。在國外，病人報(bào)告結(jié)局量表(Patient-reported outcomes，PROS)被用來描述兒童的體驗(yàn)。而Wolfe等[44]在此量表的基礎(chǔ)上采用Pedi QUEST Memorial Symptom Assessment Scale(PQ-MSAS)對104例2歲以上的癌癥晚期兒童進(jìn)行癥狀和痛苦評估結(jié)果顯示，有62%的患兒在生命的最后12周里普遍存在疼痛，其中58%有著較高程度的痛苦。

4心理痛苦相關(guān)因素

4.1抗腫瘤治療及其不良反應(yīng)

胡君莉等[45]對155例癌癥住院病人所做的臨床研究顯示，治療對惡性腫瘤病人的DT有著明顯的影響，成功的治療能降低病人DT評分：相較于入院時(shí)的DT評分，出院時(shí)DT值明顯降低，且高DT者降低明顯，DT≥5分者下降比例可高達(dá)56.36%。其研究提示，及時(shí)的心理治療有助于降低情緒問題(如擔(dān)憂、抑郁、緊張)相關(guān)性心理痛苦，而高度心理痛苦的病人則需要進(jìn)一步的專業(yè)心理治療。日本的一項(xiàng)研究表明，有70%的病人在門診接受化療之后其DT值從6分以上降至6分以下[46]。國內(nèi)洪喬軍等[47]的研究表明，部分初診晚期腫瘤病人隨著化療后臨床癥狀減輕以及疾病控制心理痛苦的水平下降，而與此同時(shí)相當(dāng)部分晚期腫瘤病人化療后心理痛苦的水平未見下降，且隨著后續(xù)治療失敗、癥狀反復(fù)、病情惡化而加劇。提示化療療效不佳的病人顯著心理痛苦檢出率高。但仍有學(xué)者對化療是否能減輕病人心理痛苦持否定觀點(diǎn)[48-49]。與此同時(shí)，腫瘤病人在接受不同治療(如手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療)的過程中經(jīng)受著比普通病人更多的不良反應(yīng)。最常見的有：胃腸道反應(yīng)、皮膚黏膜受損、骨髓抑制、放療相關(guān)并發(fā)癥(如放射性皮炎、放射性肺損傷)等。治療不良反應(yīng)在給病人帶來疾病之外的痛苦的同時(shí)加重了軀體反應(yīng)，甚至影響病人的正常治療。相關(guān)研究提示，治療不良反應(yīng)與病人身體問題有顯著相關(guān)性，可加重病人身體問題相關(guān)性(如乏力、進(jìn)食、疼痛)心理痛苦[45]。

4.2情緒、情感問題：焦慮、 抑郁

有學(xué)者通過對270例腫瘤病人在治療期間進(jìn)行抑郁分析和心理痛苦篩查結(jié)果提示，出現(xiàn)焦慮和抑郁的病人比例達(dá)到了45.19%和39.26%。而抑郁、焦慮等不良情緒影響惡性腫瘤病人生活質(zhì)量，也使其心理痛苦加重[50]。

4.3軀體癥狀

惡性腫瘤病人普遍存在明顯的軀體癥狀，其中疼痛、癌性疲乏以及便秘是最常見的影響病人心理痛苦的主要軀體因素。疼痛在癌癥病人自覺癥狀中發(fā)生率最高，也是最令病人感到痛苦的癥狀[51]，包括手術(shù)治療引起的疼痛和癌性疼痛，其中病人心理痛苦與癌性疼痛呈正相關(guān)[33,52，53]。癌性疲乏是由腫瘤或腫瘤治療引起一種相比疼痛更難以緩解的持續(xù)的主觀疲乏感，可以引起病人痛苦的體驗(yàn)，是造成心理痛苦的主要影響因素[54]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[55-57]。便秘是與病人心理痛苦相關(guān)的另一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[24]。腸腦互動學(xué)說提出心理精神因素與便秘相互作用，精神因素導(dǎo)致情感中樞功能降低，交感神經(jīng)興奮，從而引起胃腸功能障礙，反之亦然[58]。而治療過程中化療藥物以及阿片類止痛藥物的應(yīng)用、術(shù)后疼痛等也是引起病人便秘的原因。

4.4社會支持

社會支持包括病人從家庭、朋友、同仁、社會群眾、醫(yī)療及醫(yī)護(hù)人員等得到的物質(zhì)及精神支柱，與病人的心理痛苦呈負(fù)相關(guān)，缺乏有效的社會支持可增加病人的心理痛苦[59-61]。如乳腺癌病人與配偶之間的溝通效果差會影響其嚴(yán)重心理痛苦的發(fā)生[24]，病人具有的“病恥感”也影響其余親友之間的交流溝通，醫(yī)務(wù)人員與病人之間的交流不夠也影響病人獲取有效的治療、預(yù)后等相關(guān)信息；Faul等[62]認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)狀況較好的病人往往呈現(xiàn)較低水平的心理困擾，由于癌癥的治療費(fèi)用較高，76．92%的病人擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題。這與國內(nèi)有些學(xué)者的研究結(jié)果一致[40,45]。

4.5其他

多項(xiàng)研究表明，年齡可以緩沖病人對疾病的應(yīng)激反應(yīng)[24,63-64]。陳靜等[24,65-66]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，我國惡性腫瘤病人的心理痛苦降低，50歲以下的病人心理痛苦明顯高于50歲以上病人。國內(nèi)外的其他學(xué)者的相關(guān)研究與之趨同。原因可能與年齡大的病人社會經(jīng)歷豐富、家庭的主要負(fù)擔(dān)者角色減弱以及應(yīng)對能力較強(qiáng)有關(guān)。許多學(xué)者的研究中提示，女性腫瘤病人總體心理痛苦程度普遍高于男性病人[33,54,67]。國外學(xué)者認(rèn)為可能與女性病人情感更加脆弱，對腫瘤這一負(fù)性應(yīng)激事件的反應(yīng)較男性強(qiáng)烈[68]。而也有學(xué)者的研究并不支持這一結(jié)果[42-43]。 而不同腫瘤類型的病人其心理痛苦的程度也不盡相同：在女性腫瘤中乳腺癌病人的心理痛苦較重[23,69]。張葉寧等[12]的研究表明，胰腺癌病人的心理痛苦較前列腺癌、食管癌、淋巴瘤的病人高。另外，早期有學(xué)者研究表明不同告知策略對病人的影響不同，甚至影響其生存期長短[70]。晉溶辰等[71]的研究表明，腫瘤病人獲知病情后的早期是心理痛苦發(fā)生的高發(fā)階段，醫(yī)生與家屬共商告知的方式相較于醫(yī)生直接告知病人能減輕病人心理痛苦的程度，降低顯著心理痛苦發(fā)生率。

5小結(jié)

心理痛苦是癌癥病人患病期間典型的精神適應(yīng)障礙并發(fā)癥[24]，與病人的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[40,50]。盡管前期有諸多研究者采用了不同的評估量表如心理痛苦管理篩查工具(Distress Management Screening Measure，DMSM)、HADS、SAS、SDS、簡明疼痛問卷(BPI)等來篩查腫瘤病人的心理痛苦，但其研究結(jié)果均表明各類腫瘤病人普遍存在心理痛苦，且顯著心理痛苦的發(fā)生率高，其相關(guān)的影響因素可能與抗腫瘤治療及其不良反應(yīng)、情緒情感、軀體癥狀、社會支持以及其他人口社會學(xué)因素相關(guān)。而NCCN推薦的DT量表也因其超短易評以及較高的特異性和敏感性而作為心理痛苦的篩查工具得以在全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。與此同時(shí)，綜述心理痛苦相關(guān)的文獻(xiàn)得知目前國內(nèi)外對腫瘤病人心理痛苦的研究所涉及的疾病種類方面多為常見腫瘤如肺癌、乳腺癌等，對其他腫瘤類型如淋巴瘤、腦膠質(zhì)瘤等的相關(guān)研究較少；在研究群體方面多局限于住院病人，對特殊群體如社區(qū)衛(wèi)生中心病人、高齡病人、孕產(chǎn)婦以及青少年兒童病人的相關(guān)研究甚少；在研究結(jié)果方面因文化、地域以及人種的不同呈現(xiàn)不同的結(jié)論。相較于國外，國內(nèi)的相關(guān)研究更顯缺乏。因此在臨床工作中需統(tǒng)一心理痛苦的評估工具及其評價(jià)方法，鑒別顯著心理痛苦的發(fā)生，結(jié)合臨床實(shí)際分析其相關(guān)影響因素，從而進(jìn)行早期預(yù)防和后期有效干預(yù)。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Research progress on status quo of psychological distress in malignant tumor patients and its related factors

Han Manxia，Chen Huaying

West China Hospital of Sichuan University，Sichuan 610043 China

摘要：[目的]了解國內(nèi)外惡性腫瘤病人心理痛苦的現(xiàn)狀及其相關(guān)因素的研究進(jìn)展，為心理痛苦的后續(xù)研究及臨床應(yīng)用提供方向和指導(dǎo)依據(jù)。 [方法]查閱國內(nèi)外有關(guān)惡性腫瘤病人心理痛苦的文獻(xiàn)資料，對心理痛苦的概念、評估工具、不同病種的病人心理痛苦的現(xiàn)狀及整體相關(guān)因素進(jìn)行分析和綜述。并討論這些研究深度和廣度的局限性以及臨床需求。[結(jié)果]國內(nèi)外檢索出以“腫瘤”和“心理痛苦”或“心理困擾”的文獻(xiàn)較多，主要涉及某一單一腫瘤類型病人的心理痛苦的調(diào)查研究，且國外研究多于國內(nèi)的研究。[結(jié)論]國內(nèi)外學(xué)者均對腫瘤病人心理痛苦進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查研究，但研究范圍仍比較局限。國內(nèi)研究處于起步階段，相關(guān)研究較國外少且評價(jià)工具不統(tǒng)一，對其相關(guān)影響因素的分析也各有側(cè)重。因此，應(yīng)進(jìn)一步統(tǒng)一心理痛苦的評估工具，擴(kuò)大對不同病種的研究，并對相關(guān)影響因素進(jìn)行較為全面的分析，以此指導(dǎo)我國心理痛苦的臨床治療和護(hù)理。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；心理痛苦；影響因素；評估工具

AbstractObjective：To know about the research progress on status quo of psychological distress in malignant tumor patients and its related factors in abroad and at home，so as to provide direction and guidance for the further research on psychological distress and its clinical application.Methods：The literatures on psychological distress in malignant tumor patients in abroad and at home were checked out.The concept of psychological distress，assessment tools，the status quo of psychological distress in patients with different diseases and the overall related factors were analyzed and reviewed.And it discussed these limitations of the research depth and breadth and clinical needs.Results： In abroad and at home the retrieved literatures on “tumor” and “psychological pain” or “psychological distress” were more，mainly referred to the investigation on psychological distress in the patients with a single type of tumor，and the domestic researches were more than foreign researches.Conclusion：The related researches on the psychological distress of cancer patients were carried out by the scholars in abroad and at home，but the scope of the study was still relatively limited.Domestic research was in its infancy，the related researches were less and evaluation tools were not unified compared with that in other countries，and the analysis of its related factors also had different emphases.Therefore，further harmonization of assessment tools of psychological distress，expansion of research on different kinds of disease，and more comprehensive analysis of related factors，in order to guide the clinical treatment and care of psychological distres’s in china.

Key wordsmalignant tumor;psychological distress;infinencing factors;assessment tool

(收稿日期：2016-03-09)

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.01

文章編號：2095-8668(2016)01-001-06

作者簡介韓滿霞，護(hù)師，本科，單位：610043，四川大學(xué)華西醫(yī)院；陳華英單位：610043，四川大學(xué)華西醫(yī)院。